第七章-腸結(jié)核和結(jié)腹課件

腸結(jié)核

（intestinaltuberculosis)吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科

王英凱副教授腸結(jié)核

（intestinaltuberculosis第七章-腸結(jié)核和結(jié)腹課件腸道病變的特點由內(nèi)向外：充血、水腫、糜爛、潰瘍、穿孔、包裹積液、瘺。腔內(nèi)改變：充血、水腫、增生、狹窄、梗阻外壓性改變：狹窄、梗阻腸道病變的特點由內(nèi)向外：充血、水腫、糜爛、潰瘍、穿孔、包裹積要點腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌-腸道-慢性-特異性感染-多繼發(fā)于其它部位結(jié)核。病變可累及胃腸道任何部位，回盲部最常見。結(jié)核毒血癥狀-非特異性腹痛-腹瀉-交替性便秘腹瀉-部分有腹塊。X線鋇劑檢查、腸鏡檢查加活檢-主要手段。組織標(biāo)本中干酪樣肉芽腫是特征性病理改變，抗酸染色、培養(yǎng)或PCR檢測發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌可確診。標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療有很高的治愈率。要點腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌-腸道-慢性-特異性感染-多繼發(fā)于其結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病人痰耐酸染色，顯示與藍(lán)背景的膿細(xì)胞對比的粉紅色抗酸桿菌。（耐酸染色，放大1000倍）。

結(jié)核分枝桿菌，金胺酚熒光染色金胺是一種熒光色素染料，當(dāng)用紫外光照射時發(fā)出熒光。結(jié)核桿菌發(fā)出的熒光為白/黃色（熒光染色，放大1000倍）。

結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病人痰耐酸染色，顯示與藍(lán)背景病因和發(fā)病機(jī)制1.病因①主要是人型結(jié)核分枝桿菌②少數(shù)是牛型結(jié)核分枝桿菌2.感染途徑：經(jīng)口感染：吞下痰液（開放性肺結(jié)核、喉結(jié)核含菌痰）飲用帶菌的牛奶或乳制品、與開放性肺結(jié)核患者共餐消化道：腸結(jié)核-原發(fā)感染血行傳播：粟粒性結(jié)核直接蔓延：女性生殖結(jié)核

病因和發(fā)病機(jī)制1.病因好發(fā)部位回盲部：結(jié)核桿菌在回盲部停留較長（回盲瓣的作用）結(jié)核桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部淋巴組織豐富其它部位：升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸、食管、胃好發(fā)部位回盲部：回盲部好發(fā)的原因：1、停留時間長2、淋巴組織豐富回盲部好發(fā)的原因：結(jié)核基本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)

病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主增生為主壞死為主低較強(qiáng)低較強(qiáng)較弱強(qiáng)多少多強(qiáng)較低強(qiáng)漿液性或漿液纖維素性炎結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死結(jié)核基本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量病理1.潰瘍型腸結(jié)核特點：①潰瘍：環(huán)形潰瘍或不規(guī)則潰瘍、深淺不一、可深達(dá)肌層或漿膜層累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)②潰瘍基底有閉塞性動脈周圍炎-較少腸出血

病理1.潰瘍型腸結(jié)核

病理③一般不出現(xiàn)急性穿孔（與周圍粘連的結(jié)果）④可形成慢性穿孔：包裹性膿腫、腸瘺⑤變形和狹窄：大量纖維組織增生或瘢痕形成病理③一般不出現(xiàn)急性穿孔（與周圍粘連的結(jié)果）潰瘍型腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核2.增生型腸結(jié)核

特點：①結(jié)核性肉芽腫形成、纖維組織增生②腸壁增厚僵硬③腸腔狹窄、腸梗阻2.增生型腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核潰瘍呈橫帶狀(半環(huán)形)，其長徑與腸軸垂直增生型腸結(jié)核腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織顯著增生，使腸壁高度肥厚變硬，腸腔狹窄。潰瘍型腸結(jié)核增生型腸結(jié)核臨床表現(xiàn)1.腹痛部位：多位于右下腹常有上腹、臍周疼痛

特點：①進(jìn)餐后誘發(fā)腹痛、排便后緩解②可有腸絞痛

機(jī)制：胃腸反射、痙攣、炎癥、狹窄、梗阻臨床表現(xiàn)1.腹痛2.腹瀉與便秘腹瀉：主要見于潰瘍型腸結(jié)核便秘：主要見于增生型腸結(jié)核腹瀉與便秘交替：胃腸功能紊亂有關(guān)3.腹部包塊：比較固定、中等質(zhì)地、輕中壓痛。多見于右下腹：增生型腸結(jié)核、潰瘍型腸結(jié)核（粘連）、腸系膜淋巴結(jié)核。2.腹瀉與便秘4.全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)

潰瘍型：出現(xiàn)結(jié)核毒血癥，消瘦、貧血、維生素缺乏、營養(yǎng)不良。增生型：病程較長、狀態(tài)好，無發(fā)熱或有低熱。5.并發(fā)癥腸瘺、腸梗阻、腹腔膿腫，偶有急性腸穿孔，可合并結(jié)核性腹膜炎4.全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)腸結(jié)核增生型易致腸道梗阻潰瘍型易致穿孔粘連腹瀉粘液便包塊梗阻便秘包塊病理與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系腸結(jié)核增生型易致腸道梗阻潰瘍型易致穿孔粘連腹瀉包塊梗阻便包塊實驗室和其他檢查常規(guī)檢查：貧血、血沉增快、便常規(guī)、PPD。PPD陰性反應(yīng)＜5㎜.一般陽性5-9㎜，中度陽性反應(yīng)10-19㎜.強(qiáng)陽性反應(yīng)≥20㎜或不足20㎜有水泡或壞死。酶聯(lián)免疫斑點試驗：T-SPOT有較高的特異性X線檢查：潰瘍型—X線鋇劑激惹征增殖型—可有充盈缺損結(jié)腸鏡：對本病有診斷價值實驗室和其他檢查常規(guī)檢查：貧血、血沉增快、便常規(guī)、PPD。潰瘍型：鋇劑在病變腸段排空較快，充盈不佳，但在病變的上、下段充盈良好——X線:X線鋇劑激惹征(StierlinSign)。也可見腸腔變窄、縮短變形，回腸肓腸正常角度喪失。增生型：管壁僵硬、腸腔狹窄、腸段縮短變形、或充盈缺損注意：有腸梗阻征象時最好行鋇劑灌腸。X線檢查潰瘍型：鋇劑在病變腸段排空較快，充盈不佳，X線檢查圖鋇劑灌腸顯示鋇劑通過回盲部激惹征圖鋇劑灌腸顯示鋇劑通過回盲部激惹征粘膜充血、水腫潰瘍（橫行，邊緣呈鼠咬狀）大小不一的息肉腸腔狹窄。結(jié)腸鏡檢查粘膜充血、水腫結(jié)腸鏡檢查

潰瘍型腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核增生型切除后

增生型腸結(jié)核

增生型切除后增生型腸結(jié)核

腸結(jié)核伴有的瘺管腸結(jié)核伴有的瘺管診斷1、青壯年有腸外結(jié)核，如肺結(jié)核2、有腹痛、腹瀉、右下腹壓痛、腹塊、原因不明腸梗阻，發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。3、X線檢查有X線鋇劑激惹征、潰瘍、腸管變形、腸腔狹窄4、結(jié)腸鏡檢查+病理活檢：回盲部-炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。5、結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性，結(jié)核斑點試驗（T-SPOT）陽性6、抗結(jié)核治療6周有效診斷1、青壯年有腸外結(jié)核，如肺結(jié)核診斷病變組織病理檢查發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫有確診意義活檢組織中找到抗酸染色陽性桿菌有助診斷抗結(jié)核治療2~6周癥狀明顯改善、2~3個月結(jié)腸鏡檢查病變明顯改善或好轉(zhuǎn)-臨床診斷明確診斷病變組織病理檢查發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫有確診意義與Crohn病相鑒別與結(jié)腸癌相鑒別與阿米巴鑒別腸結(jié)核與其它疾病的鑒別很大程度上依賴于結(jié)腸鏡及病檢腸結(jié)核鑒別診斷與血吸蟲性肉芽腫鑒別與Crohn病相鑒別與結(jié)腸癌相鑒別與阿米巴鑒別腸結(jié)核與其它疾腸結(jié)核與克羅恩（Crohn）病鑒別Crohn病：

1、無腸外結(jié)核證據(jù)

2、病程更長，有緩解和反復(fù)趨勢

3、以回腸末端受累常見，節(jié)段性病變、潰瘍呈縱行、裂隙狀。

4、瘺管或肛門直腸周圍病變多見

5、抗結(jié)核治療無效6、無干酪性肉芽腫、無抗酸桿菌腸結(jié)核與克羅恩（Crohn）病鑒別Crohn病：

腸結(jié)核右側(cè)結(jié)腸癌發(fā)病年齡青年中老年大便隱血偶爾陽性持續(xù)陽性鋇劑灌腸范圍廣較局限，充盈缺損組織活檢結(jié)核性肉芽組織癌組織

腸結(jié)核與右側(cè)結(jié)腸癌鑒別腸結(jié)核右側(cè)結(jié)腸癌治療原則：抗結(jié)核，緩解癥狀，防止并發(fā)癥一、休息與營養(yǎng)二、抗結(jié)核化學(xué)治療（關(guān)鍵）三、對癥治療四、手術(shù)治療的適應(yīng)癥完全性腸梗阻、急性腸穿孔。瘺管形成、腸道大出血（內(nèi)科治療無效）診斷困難需開腹探查治療原則：抗結(jié)核，緩解癥狀，防止并發(fā)癥預(yù)后早期診斷、早期治療、預(yù)后良好預(yù)后早期診斷、早期治療、預(yù)后良好休息一會休息一會結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperitonitis結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperitonitis結(jié)核性腹膜炎要點結(jié)核分枝桿菌感染腹膜-慢性-彌漫性炎癥多見于中青年女性。除結(jié)核毒血癥狀外，腹痛、腹水、腹部腫塊是其主要臨床表現(xiàn)腹水總蛋白＞30g/L、白細(xì)胞＞500×106/L且以淋巴細(xì)胞為主、腺苷脫氨酶(ADA)活性增高和血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)＜11g/L結(jié)核性腹膜炎要點結(jié)核分枝桿菌感染腹膜-慢性-彌漫性炎癥結(jié)核性腹膜炎要點腹腔鏡檢查加活檢對本病有確診價值擬診或確立診斷時可行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療結(jié)核性腹膜炎要點腹腔鏡檢查加活檢對本病有確診價值病因和發(fā)病機(jī)制病因:結(jié)核分枝桿菌感染腹膜多繼發(fā)肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核感染途徑:1腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延：腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常見病因2血行播散：可有活動性肺結(jié)核、關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核、可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病因:結(jié)核分枝桿菌感染腹膜病理滲出型：腹膜充血、水腫、滲出—腹水呈草黃色或血性腹膜有黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)、較大結(jié)節(jié)、斑塊、纖維蛋白滲出物粘連型：最常見，腹膜有纖維增生，腹腔粘連—梗阻、包塊，腸系膜和大網(wǎng)膜增厚、變硬、卷縮成團(tuán)塊病理滲出型：病理干酪型：腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器之間相互粘連-分隔形成小房-積液-結(jié)核性膿腫，小房向腸管、腹腔或陰道穿破-竇道或瘺管干酪型是本病重型，并發(fā)癥常見病理干酪型：臨床表現(xiàn)一、全身癥狀：結(jié)核毒血癥、營養(yǎng)不良、貧血、舌炎、口角炎、消瘦、水腫。二、腹痛：臍周、下腹或全腹，隱痛、鈍痛、絞痛三、腹部觸診：柔韌感（形成？）四、腹腔積液：少量至中等量腹水臨床表現(xiàn)一、全身癥狀：結(jié)核毒血癥、營養(yǎng)不良、貧血、舌炎、口角腹膜上滿布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)腹膜上滿布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)五、腹部腫塊：常位于臍周，形成：增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲、干酪樣壞死膿性物聚集。特點：大小不一、邊緣不整、表面不平、有時呈結(jié)節(jié)感、活動度小。六、其他：腹瀉常見，形成：腸功能紊亂、腸結(jié)核、干酪樣壞死導(dǎo)致的腸管內(nèi)瘺。并發(fā)癥：腸梗阻、腸瘺、腹腔膿腫臨床表現(xiàn)五、腹部腫塊：常位于臍周，形成：增厚的大網(wǎng)膜、腫大的實驗室及其他檢查一、血象、血沉、PPD：白細(xì)胞升高、貧血、血沉增快、PPD陽性，結(jié)核菌抗體陽性，酶聯(lián)免疫斑點試驗：T-SPOT有較高的特異性二、腹腔積液檢查：滲出液外觀：草黃色、少數(shù)為淡血性、乳糜性，靜止后可有自然凝固塊。蛋白質(zhì)含量：腹水總蛋白＞30g/L，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)＜11g/L細(xì)胞計數(shù)：白細(xì)胞＞500×106/L且以淋巴細(xì)胞為主實驗室及其他檢查一、血象、血沉、PPD：實驗室及其他檢查ADA升高提示TB：特異性和敏感性為80%-90%細(xì)菌學(xué)檢查：腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率很低。細(xì)胞學(xué)檢查目的是排除癌性腹水，宜作為常規(guī)檢查實驗室及其他檢查ADA升高提示TB：特異性和敏感性為80%-實驗室及其他檢查三、腹部B超：腹水探查、定位，腹部包塊的鑒別四、X線檢查：腹部平片—鈣化鋇餐：腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊五、腹腔鏡檢查（活檢）：適用于滲出型，廣泛粘連禁忌實驗室及其他檢查三、腹部B超：腹水探查、定位，腹部包塊診斷診斷依據(jù)：1、結(jié)核史：青壯年，有結(jié)核病史或結(jié)核病證據(jù)2、臨床表現(xiàn)：不明原因發(fā)熱（兩周以上），伴腹痛、腹脹、腹水、腹塊、壓痛或柔韌感3、腹腔積液：為滲出液，腹水總蛋白＞30g/L，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)＜11g/L細(xì)胞計數(shù)：白細(xì)胞＞500×106/L且以淋巴細(xì)胞為主普通細(xì)菌（–），癌細(xì)胞（–）腺苷脫氨酶(ADA)

活性增高

診斷診斷依據(jù)：診斷4、X線：有鈣化影、腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺等5、PPD：強(qiáng)陽性，結(jié)核菌抗體陽性，酶聯(lián)免疫斑點試驗：T-SPOT有較高的特異性6、不典型者行腹腔鏡檢查并作活檢7、抗結(jié)核治療（2周以上）有效者可確診診斷4、X線：有鈣化影、腸粘連、腸結(jié)核、