靜滴胺碘酮治療快速房顫房撲49例分析

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病例選擇：選擇各種心臟病引起的快速房顫，房撲患者。心室率>120次/分，持續(xù)時(shí)間>1小時(shí)。除外病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征、低血鉀、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、甲亢性心臟病、碘劑過敏者。符合條件患者49例，其中28例，女21例。年齡38~82歲，平均46.25±13.5歲。其中房顫44例，房撲5例。原發(fā)病中冠心病33例（其中缺血性心肌病12例，不穩(wěn)定性心絞痛8例，急性心肌梗死2例，穩(wěn)定勞累型心絞痛11例），擴(kuò)張型心肌痛5例，瓣膜性心臟病6例，肺心病1例，肥厚梗阻型心肌病1例，持發(fā)性房顫3例。心功能（BYHA分級(jí)）II級(jí)19例，III級(jí)27例，IV級(jí)3例，射血分?jǐn)?shù)25%~69%。

給藥方法：除治療原發(fā)病外，在持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)下，首次靜脈注射負(fù)荷量胺碘酮（商品名：可達(dá)龍。每支150mg/3ml，杭州塞諾菲民生制藥有限公司生產(chǎn)）150mg后，予靜滴維持1mg/分。給予初次負(fù)荷量后心室率下降不滿意者間隔15~30分鐘再追加負(fù)荷量75~150mg，同時(shí)加用口服胺碘酮600mg/日，以后依病情靜脈維持胺碘酮漸減量至0.5mg/小時(shí)維持靜脈給藥10小時(shí)~3天，平均1.5±1.2天。

觀察指標(biāo)：用藥過程中予持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)。并于每次給藥后15分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、5小時(shí)、24小時(shí)、36小時(shí)及治療終點(diǎn)記錄心室率、心律、心電圖Q-T間期，血流動(dòng)力學(xué)變化及藥物不良反應(yīng)。

試驗(yàn)終點(diǎn)：轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，心室率

療效評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo)：患者心室率降至100次/分以下，或較基礎(chǔ)值下降>20%或轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律即視為有效。未達(dá)到以上要求視為無效。

觀察指標(biāo)：恢復(fù)竇性心律及維持情況，分析用藥后心室率變化情況，用藥前后血壓變化情況，心電圖變化，不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用精準(zhǔn)概率法，結(jié)果以P

結(jié)果

轉(zhuǎn)復(fù)情況：49例患者中，39例（79.6%）轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。用藥至轉(zhuǎn)復(fù)平均時(shí)間404.6±270.0分鐘（90~1420分鐘）。積累胺碘酮用量704±350mg(240~2190mg)。余10例未轉(zhuǎn)復(fù)組患者中冠心病6例，瓣膜性心臟病2例，肥厚梗阻型心肌病1例，擴(kuò)張型心肌病1例。與轉(zhuǎn)復(fù)組患者在性別、年齡方面無顯著差異性。但未轉(zhuǎn)復(fù)組心功能明顯異常（III，IV級(jí)）者比例80%。高于轉(zhuǎn)復(fù)組（28%），為轉(zhuǎn)復(fù)組的2.9倍（P=0.07）?；謴?fù)竇性心律并維持>24小時(shí)者30人，高于轉(zhuǎn)復(fù)組（28%），復(fù)發(fā)病人復(fù)發(fā)距轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間平均1150.0±776.94分鐘（91~1860分鐘）。心室率控制情況：39例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)患者平均室率118.8±20.6次/分，較用藥前平均心室率165.8±18.5次/分明顯下降，P

心電圖改變：用藥前P-R間期、QRS波群、校正Q-T間期分別為152±50ms、1109±46ms、414±131ms，靜脈給藥10小時(shí)~3天后分別為155±52ms，106±42ms，428±135ms。用藥前后變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

藥物不良反應(yīng)：胺碘酮治療過程中，共6例發(fā)生靜脈炎藥物不良反應(yīng)（發(fā)生率為12.2%）經(jīng)藥液稀釋后癥狀堿輕。5例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，心率48~54次/分。停藥1小時(shí)后3例患者心率上升到60次/分。2例患者6小時(shí)心率未恢復(fù)，但患者基礎(chǔ)心率不清楚且無血流動(dòng)力學(xué)改變。6例患者出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，停藥后長(zhǎng)間歇消失。沒有病例發(fā)生心功能惡化或惡性心律失常。

討論

胺碘酮靜脈制劑的抗心律失常機(jī)制主要與其急性效應(yīng)有關(guān)。首先表現(xiàn)為通過對(duì)失活鈉通道抑制而達(dá)到對(duì)快鈉通道的阻滯效應(yīng)。其次是對(duì)鈣通道與β-受體的阻滯作用。最后呈時(shí)間和藥物濃度依賴性鉀通道阻滯作用。這說明胺碘酮靜脈劑是通過多種抗心律失常作用而達(dá)到終止快速房性心律失常的目的。還可通過減慢房室傳導(dǎo)達(dá)到控制心率的目的。

國(guó)外胺碘酮被廣泛應(yīng)用對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)，其轉(zhuǎn)復(fù)有效率55%~92%。本組有效率79.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，在控制心室率方面靜脈胺碘酮顯示迅速作用。本組中無論房顫、房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇律者（其房顫轉(zhuǎn)為竇性心律前時(shí)間段）或未轉(zhuǎn)復(fù)者，心室率于用藥后均有明顯下降。本結(jié)果顯示，胺碘酮靜脈應(yīng)用可迅速控制快速房顫房撲心室率，降低心肌耗氧。

胺碘酮對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)竇律患者維持竇性心律方面也有很好效果。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，未恢復(fù)竇性心律患者中心功能（NYHN分級(jí)）III級(jí)以上比率為80%，明顯高于恢復(fù)竇性心律者（28%），為后者的2.9倍，提示快速房顫、房撲的轉(zhuǎn)復(fù)與心功能狀態(tài)有關(guān)。

胺碘酮常