知情同意書管理制度常用版（二篇）

第4頁共4頁知情同意書?管理制度常?用版【項(xiàng)?目簡介】?“重性精神?疾病管理治?療項(xiàng)目”系?____省?公共衛(wèi)生_?___項(xiàng)目?之一。要求?示范區(qū)逐步?建立重性精?神疾病患者?管理治療網(wǎng)?絡(luò)，對(duì)重性?精神疾病患?者建檔立卡?，特別是對(duì)?有肇事肇禍?傾向的患者?進(jìn)行危險(xiǎn)性?評(píng)估、追蹤?隨訪和治療?管理；對(duì)有?肇事肇禍傾?向的貧困患?者實(shí)施關(guān)懷?性救治，降?低精神疾病?患者的肇事?肇禍率，最?大限度地減?少對(duì)本人、?家庭和社會(huì)?的危害；完?善醫(yī)院、社?區(qū)一體的精?神衛(wèi)生服務(wù)?體系，提供?更加全面、?便捷、高效?的精神衛(wèi)生?保健服務(wù)，?構(gòu)建和諧社?會(huì)。本項(xiàng)?目由___?_市精神衛(wèi)?生具體承擔(dān)??！緦?shí)施?過程】本?項(xiàng)目實(shí)施時(shí)?間為一年?管理治療的?條件。__?__戶口居?住地在示范?區(qū)內(nèi)；城市?患者的家庭?人均收入在?當(dāng)?shù)刎毨Ь€?以下，或者?農(nóng)村患者的?經(jīng)濟(jì)收入低?于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（?鎮(zhèn)）平均收?入水平；2?診斷符合有?關(guān)重性精神?疾病的標(biāo)準(zhǔn)?；3按照{(diào)?重性精神疾?病治療項(xiàng)目?管理方法（?施行）}，?對(duì)肇事肇禍?危險(xiǎn)性評(píng)估?在3級(jí)及以?上的重性精?神疾病患者??；颊呋?其監(jiān)護(hù)人提?交____?市重性精神?疾病患者免?費(fèi)服藥治療?審批表（需?住院患者提?交；___?_市重性精?神疾病患者?住院治療補(bǔ)?助審批表”?），包括患?者_(dá)___?原件及復(fù)印?件、近期照?片、所在村?（居）委會(huì)?對(duì)申請(qǐng)人身?份和經(jīng)濟(jì)狀?況的證明等?。經(jīng)嚴(yán)格?審核后，按?照治療方案?，提供規(guī)定?范圍內(nèi)的免?費(fèi)藥品和化?驗(yàn)檢查，必?要時(shí)，酌情?進(jìn)行應(yīng)急處?置和提供一?次性住院費(fèi)?用補(bǔ)助。?【獲益與風(fēng)?險(xiǎn)】在項(xiàng)?目實(shí)施期間?，患者可以?免費(fèi)復(fù)診（?含掛號(hào)費(fèi)、?診療費(fèi)），?得到專業(yè)人?員的每月一?次的追蹤隨?訪的精神康?復(fù)指導(dǎo)；可?以得到免費(fèi)?提供的藥品?及免費(fèi)的化?驗(yàn)檢查（血?常規(guī)、肝功?、心電圖，?每季度一次?）及體格檢?查；必要的?醫(yī)療應(yīng)急處?置。本項(xiàng)?目所提供的?藥品為精神?科常用藥品?，而且經(jīng)過?多年的臨床?實(shí)踐證明相?對(duì)安全、有?效。服藥期?間，患者若?出現(xiàn)不良反?應(yīng)，要及時(shí)?告訴醫(yī)生，?進(jìn)行相應(yīng)處?理?！緟?與原則】?以自愿為參?加本項(xiàng)目，?接受救治。?患者可在任?何時(shí)候退出?本項(xiàng)目，不?會(huì)受到歧視??；颊叩纳?份、隱私將?得到法律保?護(hù)?；颊?在參加項(xiàng)目?期間，若出?現(xiàn)意外傷害?、軀體疾病?、事故、死?亡、意外情?況或嚴(yán)重不?良反應(yīng)等，?醫(yī)方將不承?擔(dān)有關(guān)責(zé)任?和費(fèi)用。?以上內(nèi)容，?我均已清楚?，自愿參加?本項(xiàng)目。?患者（監(jiān)護(hù)?人）簽字：?--日期：?--年--?月--日主?管醫(yī)師簽字?：--日期?：--年-?-月--日?知情同意?書管理制度?常用版（二?）1、病?人在醫(yī)院就?診、檢查、?治療，享有?知情同意權(quán)?，醫(yī)務(wù)人員?應(yīng)尊重病人?的合法權(quán)益?，執(zhí)行本制?度。2、?履行知情同?意簽字手續(xù)?的應(yīng)為具有?我院執(zhí)業(yè)資?格的醫(yī)務(wù)人?員。病人在?門診、住院?期間，接受?手術(shù)、特殊?檢查、特殊?治療等之前?，經(jīng)治醫(yī)師?必須向病人?本人或直系?家屬充分解?釋說明各種?處理的必要?性、可能后?果等情況，?征得病人或?家屬簽字同?意后方可進(jìn)?行。住院病?人應(yīng)在病程?記錄中做相?應(yīng)記錄。?3、知情同?意書應(yīng)由病?人本人簽字?，本人不能?簽字時(shí)，應(yīng)?由其委托的?直系親屬和?按相關(guān)法律?程序規(guī)定的?相關(guān)人員簽?字方能生效??；颊呶?代理人時(shí)，?應(yīng)由患者本?人和被委托?代理人共同?簽署《授權(quán)?委托書》，?被委托人應(yīng)?向醫(yī)師出示?個(gè)人身份證?復(fù)印件作為?證明資料附?在《授權(quán)委?托書》上。?如遇緊急手?術(shù)或搶救前?無法征得病?人或親屬簽?名同意治療?、手術(shù)時(shí)（?如病人神志?不清時(shí)），?必須在病案?中寫明治療?、手術(shù)的必?要性，由本?院的兩位醫(yī)?師簽名，并?報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科?或院總值班?批準(zhǔn)。4?、各種專項(xiàng)?診療知情同?意書由醫(yī)務(wù)?科統(tǒng)一制定?格式，專業(yè)?科室決定其?內(nèi)容，報(bào)醫(yī)?務(wù)科備案。?5、所有?死亡患者（?尤其對(duì)死因?有異議的）?均應(yīng)由醫(yī)務(wù)?人員向患者?履行“死亡?（尸體解剖?）告知”手?續(xù)，患方拒?絕尸檢時(shí)需?在尸檢意見?書上簽字，?拒絕尸檢又?不愿意簽字?的，經(jīng)治醫(yī)?師需上報(bào)醫(yī)?務(wù)科或總值?班。7、?如病人拒絕?接受醫(yī)囑（?檢查及治療?）或處理（?包括要求提?早出院等）?，經(jīng)治醫(yī)師?應(yīng)告知不接?受處理可能?會(huì)產(chǎn)生的后?果，將上述?情況向病人?充分說明后?病人仍拒絕?接受時(shí)，應(yīng)?要求病人在?“拒絕或放?棄醫(yī)學(xué)治療?告知書”上?簽署理由及?姓名，并在?病程中記錄?。9、患?者因病情需?要使用自備?藥品時(shí)，需?認(rèn)真執(zhí)行“?關(guān)于患者自?備藥品使用?規(guī)定”，并?簽署“自備?藥品使用知?情告知單”?。10、?新聞媒體部?門需了解病?人情況時(shí)，?必須通過醫(yī)?院負(fù)責(zé)公共?關(guān)系的部門?，并征得病?人或親屬同?意后予以安?排。任何人?不得擅自將?病人的情況?通報(bào)給新聞?部門。1?1、除“病?案書寫和管?理制度”內(nèi)?規(guī)定可以查?閱病案的人?員外，其它?人員如需查?閱或使用病?案內(nèi)的資料?，首先必須?征得病人或?其家屬的書?面使用血液?及血液制品?前，經(jīng)治醫(yī)?師必須對(duì)患?者及其家屬?詳細(xì)交待使?用血液及血?液制品可能?發(fā)生血源傳?播性疾病、?輸血反應(yīng)等?情況，經(jīng)醫(yī)?患雙方知情?同意后并履?行簽字手續(xù)?后方可使用?血液及血液?制品。1?3、在開展?臨床試驗(yàn)性?治療及新技?術(shù)時(shí)，治療?及新技術(shù)負(fù)?責(zé)人需如實(shí)?向患者或親?屬告知可進(jìn)?行的治療屬?于臨床實(shí)驗(yàn)?性治療