蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵病例分享課件

蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵病例分享北京電力醫(yī)院麻醉科宗葆熹1蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵病例分享1病例簡(jiǎn)介

患者：女性，58歲主訴：結(jié)腸癌術(shù)后1年余，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊伴疼痛2月余。2病例簡(jiǎn)介2病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：一年前明確結(jié)腸癌伴肝臟轉(zhuǎn)移，行手術(shù)治療及化療，一度病情穩(wěn)定。2月余前發(fā)現(xiàn)腹部腫塊伴疼痛，明確癌腫轉(zhuǎn)移，針對(duì)疼痛目前口服鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）400mgQd12h，止疼治療；曾在我科住院治療10余天，腹部增強(qiáng)CT提示多發(fā)肝轉(zhuǎn)移、腹壁轉(zhuǎn)移，胸部螺旋CT提示肺部轉(zhuǎn)移，一直間斷肌肉注射嗎啡止痛治療。一個(gè)月前因后背疼痛，在外院明確癌腫胸椎轉(zhuǎn)移，曾行骨水泥治療。目前仍有消瘦、乏力、食欲差，間斷惡心嘔吐，小便費(fèi)力，便秘明顯，一直予間斷灌腸。目前無黑便，無發(fā)熱，無咳嗽咳，無呼吸困難及喘憋癥狀。1小時(shí)前因腹痛劇烈，不能耐受，故再次住院治療。3病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：3病例簡(jiǎn)介既往史：高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，目前服用拉西地平4mgQd，降壓治療。未系統(tǒng)檢測(cè)血壓情況。一周前在我院頭顱核磁提示腔隙性腦梗塞。否認(rèn)心臟病、糖尿病、腦梗塞病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病病史，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。4病例簡(jiǎn)介既往史：4疼痛量化我院只有疼痛門診，沒有疼痛病房，具體怎么量化我還不太清楚，你自己將你們醫(yī)院的量化方式加在這里。應(yīng)該是用疼痛評(píng)估量化表之類的東西5疼痛量化我院只有疼痛門診，沒有疼痛病房，具體怎么量化我還不太疼痛量化6疼痛量化6疼痛量化7疼痛量化7術(shù)前準(zhǔn)備篩選實(shí)驗(yàn)：6月25日，患者要求止疼泵治療，請(qǐng)麻醉科孫立智主任醫(yī)師會(huì)診后，在手術(shù)室常規(guī)消毒之后，選取患者L3-4間隙以25G腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，緩慢推入0.2mg嗎啡（濃度為0.1mg/ml），患者疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后回病房給予吸氧，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)?；颊咛弁丛u(píng)分下降超過50%，且沒有無法耐受的藥物不良反應(yīng)。已行蛛網(wǎng)膜下腔核磁檢查，腔隙無腫瘤占位壓迫。無蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵植入術(shù)相關(guān)禁忌癥。8術(shù)前準(zhǔn)備篩選實(shí)驗(yàn)：8手術(shù)記錄6月30日，手術(shù)室內(nèi)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，患者側(cè)臥膝胸位，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)采用局部麻醉，在C型臂透視儀引導(dǎo)下，選擇L3-4間隙左側(cè)椎旁1cm為穿刺點(diǎn)，16G硬膜外穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯，腦脊液流出通暢。9手術(shù)記錄6月30日，手術(shù)室內(nèi)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，手術(shù)記錄緩慢植入裝置導(dǎo)管，導(dǎo)管標(biāo)記物在胸12部位，局麻后沿穿刺針縱行切開皮膚5cm，鈍性分離至脊上韌帶，拔出穿刺針，用蝶形錨將導(dǎo)管固定于脊上韌帶。于左下腹系皮帶線以下橫行切開8cm，鈍性分離至腹壁肌筋膜，再沿筋膜上下鈍性分離出8cm?8cm的袋狀空間。用開隧道裝置從椎旁切口沿皮下向左腹部穿一皮下隧道，將裝置導(dǎo)管引入腹部“口袋”，連接植入“口袋”的嗎啡泵并用縫線固定于腹壁肌筋膜上，縫合傷口。10手術(shù)記錄緩慢植入裝置導(dǎo)管，導(dǎo)管標(biāo)記物在胸12手術(shù)記錄手術(shù)記錄圖片放在此處11手術(shù)記錄手術(shù)記錄圖片放在此處11手術(shù)記錄手術(shù)記錄圖片放在此處12手術(shù)記錄手術(shù)記錄圖片放在此處12數(shù)據(jù)記錄參數(shù)調(diào)整（鎮(zhèn)痛泵為100ml電子泵）泵1時(shí)間6月30日7月1日7月2日7月2日7月3日7月4日7月5日17：003：002：007：00未調(diào)整20：0016：00預(yù)計(jì)每日總量(嗎啡mg)2222224背景劑量(ml/h)0.50.50.50.50.50.51單次劑量(ml)0.50.511110.5鎖定時(shí)間(min)30153015301530按壓次數(shù)3664255Vas評(píng)分3~6分2~4分3~5分1~4分1~3分2~3分1~3分備注前兩日患者曾自行使用芬太尼透皮貼劑，病房給予肌注10mg嗎啡止痛，之后全部停用。13數(shù)據(jù)記錄參數(shù)調(diào)整（鎮(zhèn)痛泵為100ml電子泵）泵1時(shí)間6月30數(shù)據(jù)記錄參數(shù)調(diào)整（鎮(zhèn)痛泵為100ml電子泵）泵2時(shí)間7月6日7月7日7月8日7月8日7月9日20：0010：008：0022：004：00預(yù)計(jì)每日總量(嗎啡mg)44446背景劑量(ml/h)11111.5單次劑量(ml)0.50.5110.5鎖定時(shí)間(min)3015301530按壓次數(shù)36352Vas評(píng)分3~6分2~4分3~5分1~4分1~5分備注夜間仍加用安定入睡，夜間爆發(fā)痛顯著14數(shù)據(jù)記錄參數(shù)調(diào)整（鎮(zhèn)痛泵為100ml電子泵）泵2時(shí)間7月6日數(shù)據(jù)記錄參數(shù)調(diào)整（鎮(zhèn)痛泵為100ml電子泵）泵3時(shí)間7月10日7月11日7月11日7月12日7月12日7月13日10：0012：0020：005：009：00未調(diào)整預(yù)計(jì)每日總量(嗎啡mg)555555背景劑量(ml/h)0.50.50.50.50.50.5單次劑量(ml)0.50.511.51.51.5鎖定時(shí)間(min)301515301515按壓次數(shù)366486Vas評(píng)分1~3分2~4分2~3分1~4分1~3分1~3分備注前兩日患者曾自行使用芬太尼透皮貼劑，病房給予肌注10mg嗎啡止痛，之后全部停用。15數(shù)據(jù)記錄參數(shù)調(diào)整（鎮(zhèn)痛泵為100ml電子泵）泵3時(shí)間7月10數(shù)據(jù)記錄參數(shù)調(diào)整（鎮(zhèn)痛泵為100ml電子泵）泵4時(shí)間7月14日7月15日7月16日7月17日7月18日7月19日17：003：002：007：00未調(diào)整20：00預(yù)計(jì)每日總量(嗎啡mg)6666612背景劑量(ml/h)0.50.50.50.50.51單次劑量(ml)0.50.511.51.50.5鎖定時(shí)間(min)151515151530按壓次數(shù)366455Vas評(píng)分1~3分1~3分1~3分1~3分3~6分2~3分備注患者逐漸熟悉疼痛規(guī)律可按需按壓16數(shù)據(jù)記錄參數(shù)調(diào)整（鎮(zhèn)痛泵為100ml電子泵）泵4時(shí)間7月14數(shù)據(jù)記錄參數(shù)調(diào)整（鎮(zhèn)痛泵為250ml電子泵）泵5、泵6、泵7時(shí)間7月20日8月7日8月25日17：003：002：00預(yù)計(jì)每日總量(嗎啡mg)91313背景劑量(ml/h)0.50.50.5單次劑量(ml)0.50.51鎖定時(shí)間(min)151515按壓次數(shù)不詳不詳不詳Vas評(píng)分1~4分1~4分1~4分備注疼痛趨于穩(wěn)定17數(shù)據(jù)記錄參數(shù)調(diào)整（鎮(zhèn)痛泵為250ml電子泵）泵5、泵6、泵7分析與總結(jié)如何把握蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵的適應(yīng)癥如何跟患者及家屬良好溝通尋找安全鎮(zhèn)痛的平衡點(diǎn)如何指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)對(duì)爆發(fā)痛如何加快鎮(zhèn)痛泵使用初