血液凈化感染相關(guān)問題課件

血液凈化感染相關(guān)問題血液凈化感染相關(guān)問題1ESRD發(fā)病情況

DatafromArgentina,CzechRepublic,Israel,Japan,Luxembourg,Shanghai,&Taiwanaredialysisonly.

Taiwan 418USA 363Mexico 346Shanghai 282Japan 27522.HK140Taiwan 2,226Japan 1,956USA 1,641Germany 1,1147.HK 99434.Shanghai447新增率

USRDS2008中國慢性腎臟病患者逾一億，有10多萬病人靠透析維持生命患病率ESRD發(fā)病情況

DatafromArgentina,2Percentdistributionofprevalentdialysispatients,bymodality,2006

美國腎臟資料系統(tǒng)（USRDS）

2008HDPDHDPD透析的主要模式Percentdistributionofpreval3中國透析病人預(yù)測(每百萬人口)近日，衛(wèi)生部部長陳竺說:隨著基本醫(yī)療保障制度的不斷完善,今后接受血液凈化治療患者的人數(shù)也將增加,如何規(guī)范血液凈化治療,保障醫(yī)療質(zhì)量和安全,也是衛(wèi)生系統(tǒng)的一項重點工作中國透析病人預(yù)測(每百萬人口)近日，衛(wèi)生部部長陳竺說:隨著基4血液凈化（bloodpurification）目的

清除體內(nèi)的代謝廢物或毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿的紊亂，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，支持腎臟、心臟、肝臟、肺等維持生命的重要器官的功能。

血液凈化（bloodpurification）目的

5HDHPCRRTHFPEPD血脂分離ALSSHDF（OnlineHDF）HD+HPIANHD血液凈化（bloodpurification）模式HDHPCRRT血液凈化6血液凈化的適應(yīng)證器官衰竭引起代謝產(chǎn)物、毒素增加及內(nèi)環(huán)境失衡腎衰竭肝衰竭多臟衰某些疾病引起異常物質(zhì)增多自身免疫病高脂血癥外來物質(zhì)急性中毒藥物、毒素血液凈化的7

血液透析(HD)原理：◆利用彌散清除溶質(zhì)◆利用超濾清除水分◆能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂血液透析(HD)原理：8血液透析

HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物質(zhì)離子,NH4BUN,Cr溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散血液透析

HemodialysisBloodDialysat9血液透析的適應(yīng)證急性腎衰竭少尿>24hBun>21.4mmol/L或>9mmol/L/d;Scr>442μmol/L;K+>6.5mmol/L;HCO3<15mmol/L慢性腎衰竭Scr>707μmol/L,Ccr<10ml/min緊急透析高血鉀，水鈉潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒癥腦病其他嚴重的水電酸堿失衡可透析的毒物或藥物中毒，內(nèi)科保守治療效果不佳血液透析的適應(yīng)證急性腎衰竭10③混合型人工肝由生物及非生物成分共同構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)。中國血液凈化2005年10月第4卷第10期的廢液桶整體浸泡30min后，用清水沖凈備用。2SvenskDialysDataBas2004 5Datafor17of20regions2、營養(yǎng)不良、重度貧血，常需使用各種血制品。對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進一步行HCVRNA及肝功能指標的檢測。操作程序按廠家說明書進行。液透析結(jié)合樹脂灌流（血[2]SantosMA,SoutoFJ.⑧

極度衰竭、臨?；颊?；有些研究發(fā)現(xiàn)改善生活質(zhì)量緊急透析高血鉀，水鈉潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒癥腦病可透析的毒物或藥物中毒，內(nèi)科保守治療效果不佳分蛋白免疫球蛋白（IgG.2SvenskDialysDataBas2004 5Datafor17of20regions增加病人的疲勞，導(dǎo)致在透析中心治療依從性差

血液透析療法的相對禁忌癥①

休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；②

大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴重出血者；③

嚴重貧血；④

嚴重心律失常、心肌功能不全或冠心??；⑤

嚴重高血壓；⑥

嚴重感染；⑦

晚期腫瘤；⑧

極度衰竭、臨?；颊?；⑨高齡患者。③混合型人工肝由生物及非生物成分共同構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)。11血液灌流（hemoperfusion,HP）

是將患者的血液引出體外，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物，從而達到凈化血液的目的。但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份，不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。血液灌流（hemoperfusion,HP）12

原理活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機械強度差?；钚蕴颗c血液接觸會引起血液有形成份的破壞，有碳微粒的脫落引起微血管栓塞的危險。通過包裹技術(shù)解決了這一難題，材料為白蛋白—火棉膠。樹脂:合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，分為離子交換樹脂和吸附樹脂。常用的為吸附樹脂，而很少用離子交換樹脂，因為后者容易吸附極性大、溶于水的物質(zhì)，對電解質(zhì)的平衡有一定的影響。

13

HP可清除與蛋白質(zhì)或脂類相結(jié)的物質(zhì)1、安眠藥：如巴比妥類、格魯米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解熱鎮(zhèn)痛藥：如水楊酸類和對乙酰氨基酚等；3、三環(huán)類抗抑郁劑：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黃、某些抗癌藥和異煙脛等；5、有機磷和有機氯等；6、毒蕈類；7、尿毒癥毒素和可能導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物等。HP可清除與蛋白質(zhì)或脂類相結(jié)的物質(zhì)14

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化治療（CBP）

是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。隨著該項技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用范圍的日趨擴大，其名稱和方式也在不斷變革，從最早的CRRT（腎臟疾?。┑浆F(xiàn)在的CBP（非腎臟疾?。?；從連續(xù)24小時到日間或間斷CRRT，更能切合實際解決極危重患者的臨床問題。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）15

模式

緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCU連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）模式16血液濾過適用于急、慢性腎衰竭患者的治療，下列情況時血液濾過優(yōu)于血液透析。Austria,20051為了合理選擇二級濾器，必須了解致病物質(zhì)的分子量大小。應(yīng)使用與血液透析器外部材料相適應(yīng)低濃度消毒液。5面積狹窄,床間距不足,人員集中,流動頻繁;在血液透析人群,盡管1990年開始常規(guī)進行HCV篩查,并采用促紅細胞生成素以減少患者輸血需求,但每年的感染率仍為1.③混合型人工肝由生物及非生物成分共同構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)。5面積狹窄,床間距不足,人員集中,流動頻繁;腹膜透析

（peritonealdialysis，PD）3、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行擦洗消毒。3、透析病人血管通路如動靜脈內(nèi)瘺、留置導(dǎo)管等容易感染。軟化樹脂，去除CaMgFe等7、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖?？?GBM抗體介導(dǎo)的疾?。℅oodpasture’s綜合癥）血液凈化的透析液供給系統(tǒng)ArtifOrgans1998;22:20-5各種物品進行專室專用、專門消毒處理，防止交叉感染。[2]SantosMA,SoutoFJ.抗-GBM抗體介導(dǎo)的疾?。℅oodpasture’s綜合癥）連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的特點

1、血流動力學(xué)穩(wěn)定2、糾正酸堿紊亂3、溶質(zhì)清除率高4、營養(yǎng)支持5、清除炎性介質(zhì)血液濾過適用于急、慢性腎衰竭患者的治療，下列情況時血液濾過優(yōu)17

臨床應(yīng)用一、在復(fù)雜性ARF中的應(yīng)用ARF伴有心血管功能衰竭

ARF合并腦水腫

ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

多器官功能障礙綜合征（MODS）

擠壓綜合征

急性壞死性胰腺炎

慢性心力衰竭

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血液濾過(hemofiltration,HF)是模仿正常人腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分?；炯夹g(shù)與血液透析相似，所不同的是需要向血路管中補充大量置換液，其方式有二種，一種在濾器前輸入，稱為前稀釋法，另一種在濾器后輸入，稱為后稀釋法。血液濾過(hemofiltration,HF)19HF適應(yīng)癥

血液濾過適用于急、慢性腎衰竭患者的治療，下列情況時血液濾過優(yōu)于血液透析。1．頑固性高血壓2．低血壓3．心力衰竭與肺水腫4．高脂血癥5．神經(jīng)病變6．高磷血7．肝衰竭HF適應(yīng)癥20血漿置換(PE)

血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血液中的致病因子的一種治療方法。這些致病因子包括:尿毒癥毒素、循環(huán)毒素、自身抗體、免疫復(fù)合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。血漿置換(PE)21

PE原理

1、清除致病物質(zhì)2、非特異性的治療作用3、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能PE原理22

血漿置換(PE)的方法◆非選擇性血漿凈化療法即單膜（純）血漿置換◆選擇性血漿凈化療法雙重血漿置換DFPP血漿置換(PE)的方法◆非選擇性血漿凈化療法23非選擇性血漿凈化療法

—單膜（純）血漿置換是指將病人的血漿和血液細胞分離出來，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時補充同等置換量的置換液以達到治療的目的非選擇性血漿凈化療法24緊急透析高血鉀，水鈉潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒癥腦?、刍旌闲腿斯じ斡缮锛胺巧锍煞止餐瑯?gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)。DNA免疫吸附劑的技術(shù)原理尿素氮組合型人工腎(HD+HP)主管醫(yī)師要告知患者復(fù)用可能產(chǎn)生風(fēng)險，患者簽署肝素相關(guān)性血小板減少綜合征/骨質(zhì)疏松癥？歐洲注冊血透患者中使用對流方式治療的情況家族性高膽固醇血癥1、能夠在極短的時間內(nèi)使免疫性、排異性疾病患者度過病情危重期和免疫風(fēng)暴期，使病情緩解?！p重血漿置換DFPP器官衰竭引起代謝產(chǎn)物、毒素增加及內(nèi)環(huán)境失衡免疫吸附(immunoadsorption,IA）將抗原、抗體或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)作為配基與載體結(jié)合,制成吸附劑,利用其特異性吸附性能,選擇性或特異性地清除患者血液中內(nèi)源性和外源性致病因子,從而達到凈化血液、治療疾病的目的。1、從事血液透析工作人員應(yīng)嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《消毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范。1、安眠藥：如巴比妥類、格魯米特、甲喹酮、地西泮、5、清除炎性介質(zhì)留置導(dǎo)管時間不宜過長（一般不超過2-3周）。同型半胱氨酸(Hcy)6、透析器是否復(fù)用由主管醫(yī)師決定，醫(yī)院應(yīng)對規(guī)范復(fù)用透析器和濾器明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑（如5%的家庭漂白劑按1:100稀釋）消毒。同型半胱氨酸(Hcy)

選擇性血漿凈化療法

—雙重血漿置換DFPP

是將全血通過一級分離器分離成血漿和血細胞成份，然后血漿再通過二級濾器分離出較大分子量的致病物質(zhì)，二級濾器的膜孔徑比較小,允許大多數(shù)較小分子量的物質(zhì)像白蛋白（6.9萬道爾頓）返還到病人體內(nèi)，這種方法所需要的置換液量較少，常用于選擇性清除相對較大分子量的物質(zhì)，包括β-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫復(fù)合物等。為了合理選擇二級濾器，必須了解致病物質(zhì)的分子量大小。緊急透析高血鉀，水鈉潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒癥腦25

血漿置換的適應(yīng)癥

1、腎臟疾病抗-GBM抗體介導(dǎo)的疾?。℅oodpasture’s綜合癥）急進性腎小球腎炎多發(fā)性骨髓瘤引起的腎衰：2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病格林巴利綜合癥重癥肌無力血漿置換的適應(yīng)癥26

3、血液系統(tǒng)疾病

高粘滯綜合癥

冷球蛋白血癥

成人及兒童HUS

自身免疫性溶血性貧血

4、代謝性疾病

高膽固醇血癥

家族性高膽固醇血癥

高甘油三酯血癥

27血脂分離血脂分離是指通過選擇性血漿置換、特異性吸附、肝素誘導(dǎo)下沉淀等方法，清除患者體外循環(huán)血液中特定的血脂成分，達到調(diào)整血脂水平的目的。

適應(yīng)癥包括頑固性高脂血癥以及冠心病、經(jīng)皮冠狀動脈血管擴張術(shù)（PTCA）術(shù)后或冠狀動脈旁路移植術(shù)后、急性腦梗死、腎病綜合征、糖尿病腎病、腎移植及外周動脈阻塞性疾病等伴高脂血癥者。血脂分離28人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversupportsystem，ALSS）簡稱人工肝（artificalliver，AL），是為肝衰竭患者提供體外肝功能支持的技術(shù)方法。人工肝類型有三大類①非生物型人工肝指不包括生物成分構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)，常用的方法有血液透析、全血/血漿灌流、血液濾過、血漿置換、免疫吸附、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）等。②生物型人工肝以人工培養(yǎng)的肝細胞為基礎(chǔ)構(gòu)建的體外生物反應(yīng)裝置，由培養(yǎng)的肝細胞與特殊材料和裝置結(jié)合構(gòu)成。③混合型人工肝由生物及非生物成分共同構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)。適應(yīng)癥早、中期重型病毒性肝炎，其他原因（藥物、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等）引起的肝衰竭，晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療，各種原因（肝內(nèi)膽汁淤積、肝膽手術(shù)等）引起的內(nèi)科治療無效的高膽紅素血癥以及肝硬化并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、難治性腹水。人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversuppo29腹膜透析

（peritonealdialysis，PD）

是指向腹腔中灌入腹透液，利用腹膜這層天然的半透膜，與腹膜毛細血管內(nèi)的血液進行水和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運與交換從而達到血液凈化目的的治療方法。

適應(yīng)癥急性和慢性腎衰竭均可采用腹膜透析，尤適用于心血管功能受損致容量負荷過多、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、出血性胰腺炎或無法建立血管通路的患者。腹膜透析

（peritonealdialysis，PD）30血液透析濾過（HDF）使用高通量血液濾過器做透析(高通量透析)和使用低通量透析器做透析比較(低通量透析)能提高透析病人的生存率,降低死亡風(fēng)險。HD—HD＋HF=HDF

血液透析濾過（HDF）使用高通量血液濾過器31AdvRenReplTher1999;6:195-08從高通量透析到血液透析濾過AdvRenReplTher1999;6:19532歐洲注冊血透患者中使用對流方式治療的情況HDFHF占全部HD/HDF/HFSlovenia,2005127%0.4%Italy,20051,516%3.6%Austria,2005119%0%Belgium,2005115%0.3%Sweden,2004213%1.8%Greece,2005113%0.6%Germany,200538%0.4%France,200545%0.2%1ERA-EDTARegistryAnnualReport2005 4RegistreREIN2005,14of24regions2SvenskDialysDataBas2004 5Datafor17of20regions3Quasi-NiereAnnualReport2005/06歐洲注冊血透患者中使用對流方式治療的情況HDFHF占全33onlineHDF中血液、透析液和置換液流量(ml/min)血流量:350mL/min除水率:10mL/min超濾率:100mL/min3507009061025034090710onlineHDF中血液、透析液和置換液流量(ml/min34對流治療方式置換液注入位置對流治療方式置換液注入位置35置換液標準Adaptedfrom:I.LedeboJASN2002;13:S78–S83.BloodPurif2004;22(suppl2):20-5NDT2007;22:20-3QualitylevelBacteriaCFU/mLEndotoxinsEU/mLstandard<100-200<0.1–1.0ultrapure<0.1<0.03sterile<10-6<0.03置換液標準Adaptedfrom:I.LedeboQu36HDF特殊要求

患者應(yīng)具有足夠血流量的血管通路透析器具有高通量透析膜的透析器透析機RO反滲水裝置/透析機可以產(chǎn)生無菌置換液科室構(gòu)建科內(nèi)定期有組織地評價置換液質(zhì)量HDF特殊要求患者37HDF增加超濾量后溶質(zhì)清除量變化ArtifOrgans1998;22:20-5血流量300ml/minHDF增加超濾量后溶質(zhì)清除量變化ArtifOrgans138結(jié)論OnlineHDF:

可使某些被懷疑是尿毒癥毒素的毒物被清除，而標準血液透析無法清除此類物質(zhì)(如β2-微球蛋白)可使透析病人血液動力學(xué)穩(wěn)定性和血壓的控制更加容易可使透析病人死亡率發(fā)生顯著降低，該作用可能與治療劑量有關(guān)結(jié)論OnlineHDF:39組合型人工腎(HD+HP)2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報告中提出了“組合型人工腎”的概念。組合型人工腎(HD+HP)40

組合型人工腎就是血液透析結(jié)合樹脂灌流（血液灌流），利用優(yōu)勢互補的兩種不同的血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達到內(nèi)環(huán)境的平衡。組合型人工腎就是血41CompanyLogo大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎癥介質(zhì)中化學(xué)中毒分膽紅素子維生素尿素氮肌酐小糖水分電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血濾灌流雙重過濾吸附療法組合型人工腎清除的物質(zhì)范圍CompanyLogo血透血濾灌流雙重過濾吸附療法組合型人42已知中、大分子尿毒癥毒素

與致死、致殘并發(fā)癥的關(guān)系PTH與腎性骨病、異位鈣化皮膚瘙癢Leptin與營養(yǎng)不良心血管并發(fā)癥β2-MG與透析相關(guān)淀粉樣變同型半胱氨酸(Hcy)與心腦血管并發(fā)癥炎癥介質(zhì)與慢性炎癥反應(yīng)內(nèi)皮素（ET）與高血壓終末糖基化產(chǎn)物(AGES)與淀粉樣變已知中、大分子尿毒癥毒素

與致死、438/8/202344改善臨床癥狀8/3/202344改善臨床癥狀44析器復(fù)用操作規(guī)范》進行操作。3、廢液桶用較大號塑料容器盛入濃度為2000mg/L的含氯消毒液，將用后③混合型人工肝由生物及非生物成分共同構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)。血液灌流對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的影響雙重血漿置換DFPP3、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行擦洗消毒。的廢液桶整體浸泡30min后，用清水沖凈備用。②生物型人工肝以人工培養(yǎng)的肝細胞為基礎(chǔ)構(gòu)建的體外生物反應(yīng)裝置，由培養(yǎng)的肝細胞與特殊材料和裝置結(jié)合構(gòu)成。的兩種不同的血液凈化方ArtifOrgans1998;22:20-5炎癥介質(zhì)16篇文獻，樣本量：9～72名患者，隨訪時間6個月～5年不等左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）ARF伴高分解代謝③混合型人工肝由生物及非生物成分共同構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)。7、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。2、可重復(fù)使用物品，如廢液桶、床單、血壓表、聽診器等均執(zhí)行一人一用2透析前肝功及肝炎、艾滋病感染情況檢測不及時或根本不做檢測;血液凈化的適應(yīng)證膜，電荷作用，選擇性吸附蛋白質(zhì)、毒物、藥物等三種血液凈化方法對慢性腎衰竭患者血清瘦素清除的對照研究婁探奇，王成等中國血液凈化2004.2.107析器復(fù)用操作規(guī)范》進行操作。三種血液凈化方法對慢性腎衰竭患者45血液灌流對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的影響李榮山甄國華程麗娟等中國血液凈化2005年5月第4卷第5期血液灌流對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的影響46血液灌流對IL-6TNF-CRP的影響趙慧媛李榮山邵珊等中國血液凈化2005年10月第4卷第10期血液灌流對IL-6TNF-CRP的影響47結(jié)論HD+HP成為清除尿毒癥毒素的重要方式，能更加有效全面清除尿毒癥毒素，尤其目前已發(fā)現(xiàn)的PTH、β2MG及瘦素等，從而減少患者的近期和遠期并發(fā)癥，提高長期存活率，是治療終末期腎病(ESRD)的重要之路HP+HD已成為應(yīng)用最多、療效最好的搶救藥物、毒物中毒的血液凈化模式結(jié)論48免疫吸附(immunoadsorption,IA）將抗原、抗體或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)作為配基與載體結(jié)合,制成吸附劑,利用其特異性吸附性能,選擇性或特異性地清除患者血液中內(nèi)源性和外源性致病因子,從而達到凈化血液、治療疾病的目的。免疫吸附(immunoadsorption,IA）將抗原49技術(shù)原理DNA免疫吸附劑的技術(shù)原理以球型碳化樹脂為載體材料，用特殊包膜固定小牛胸腺DNA(配基)，作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者致病物質(zhì)抗DNA抗體的抗原，它具有特異性識別和結(jié)合抗DNA抗體、抗核抗體及其免疫復(fù)合物的功能，達到清除人體內(nèi)致病性免疫活性物質(zhì)，治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的目的。技術(shù)原理DNA免疫吸附劑的技術(shù)原理50免疫吸附治療的作用1、能夠在極短的時間內(nèi)使免疫性、排異性疾病患者度過病情危重期和免疫風(fēng)暴期，使病情緩解。2、在與藥物聯(lián)合治療中，增強機體對藥物治療的敏感性，使藥物療效增加、副作用減少、療程縮短、降低復(fù)發(fā)率。免疫吸附治療的作用1、能夠在極短的時間內(nèi)使免疫性、排異性疾病51適應(yīng)癥1、紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡；皮膚紅斑狼瘡；狼瘡危象；藥物性狼瘡。2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并癥狼瘡性腎炎腎衰竭、神經(jīng)精神性狼瘡、狼瘡性心血管病變、狼瘡性肺炎、肺出血、狼瘡性消化系統(tǒng)病變、狼瘡性血液系統(tǒng)病變等。適應(yīng)癥1、紅斑狼瘡52每日透析每日短時透析SDHD67次/周，每次1.53小時血流量400500ml/min透析液流量500800ml/min每日夜間緩慢透析NDHD6次/周，夜間透析，每次68小時血流量200300ml/min透析液流量100200ml/min每日透析每日短時透析SDHD53概述（NocturnalHemodialysis）

HomeHaemodialysis,HHDSheldon等首次提出并進行（Lancet.1968）OvernightincentrehemodialysisCharra等在1970s中期開展法國，Tassin透析中心Nocturnalhomehemodialysis,NHHD多倫多Wellesley醫(yī)院1993年首次開展NHHD概述（NocturnalHemodialysis）Hom54

透析頻率≥3晚/周，8～10h/晚透析液流量100ml/min，范圍100ml/min~500ml/min血流量200ml/min~300ml/min干體重目標與常規(guī)透析接近或一致抗凝劑與常規(guī)透析相同透析頻率55生活質(zhì)量的改善

NHDCHD飲食限制幾乎無較嚴格食欲改善明顯改善改善肌肉含量較多較少皮膚瘙癢明顯改善37%～90%運動耐力明顯改善較差平均住院天數(shù)/年4.815睡眠障礙明顯改善50%～70%NEnglJMed.2001JAMA.2007生活質(zhì)量的改善NHDCHD飲食限制幾乎無較嚴格食欲改善明顯56高血壓的改善

觀察指標降低幅度平均血壓9.7%～14%收縮壓4.86%～16.3%舒張壓4.6%～12.5%降壓藥約20%～85%的患者停用降壓藥幾乎所有的患者都減少了降壓藥物的使用13篇文獻，樣本量：5～72名患者，隨訪時間2個月～5年不等高血壓的改善觀察指標降低幅度平均血壓9.7%～14%收縮壓57血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血8%;血液透析每增加100次,感染HCV的危險性增加6.6操作透析機、透析器與管路連接,采血等處置沒有執(zhí)行嚴格的消毒隔離制度;但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份，不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。7、乙肝、丙肝、HIV、梅毒以及其它血液傳播的傳染病不得復(fù)用透析應(yīng)具有足夠血流量的血管通路靜脈留置導(dǎo)管感染危險因素：但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份，不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。①肉眼未見污染時進行初步消毒，用含氯消毒劑(500mg/L)浸泡過小毛巾對透析機面板，以及可能被血液污染的表面、臺面、床、柜、椅等進行擦拭。性能檢測：容量檢測、壓力檢測合格。4、復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開放置，標識清楚。免疫吸附(immunoadsorption,IA）將抗原、抗體或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)作為配基與載體結(jié)合,制成吸附劑,利用其特異性吸附性能,選擇性或特異性地清除患者血液中內(nèi)源性和外源性致病因子,從而達到凈化血液、治療疾病的目的。許可證等，并明確標明為可復(fù)用的血液透析器和濾器。理，血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，透析器管路不能復(fù)用。外觀檢查：透析器上標簽字跡清楚，外觀正常，無損壞和堵塞，端口封閉良好、無泄漏；每日夜間緩慢透析NDHD適應(yīng)癥早、中期重型病毒性肝炎，其他原因（藥物、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等）引起的肝衰竭，晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療，各種原因（肝內(nèi)膽汁淤積、肝膽手術(shù)等）引起的內(nèi)科治療無效的高膽紅素血癥以及肝硬化并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、難治性腹水。1、能夠在極短的時間內(nèi)使免疫性、排異性疾病患者度過病情危重期和免疫風(fēng)暴期，使病情緩解。6．高磷血子免疫復(fù)合物Germany 1,114透析并發(fā)癥的改善

左室肥厚結(jié)果左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）減少13.8%～31%

左室舒張末徑減少4.9%～12.6%左室后壁厚度減少11.6%～20.9%室間隔厚度減少13.2%～15.5%心輸出量增加28%～41%11篇文獻，樣本量：4～50名患者，隨訪時間6個月～3.5年不等血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血透析并發(fā)癥的改善左室肥厚結(jié)58透析并發(fā)癥的改善

腎性骨營養(yǎng)不良結(jié)果血清磷水平降低22.0%～48.0%

Ca×P降低27.2%磷結(jié)合劑使用減少30.0%～100.0%11篇文獻，樣本量：5～37名患者，隨訪時間2個月～5年不等透析并發(fā)癥的改善腎性骨營養(yǎng)不良結(jié)果血清磷水平降低22.0%59透析并發(fā)癥的改善

營養(yǎng)不良結(jié)果前白蛋白增加7.3%～16.7%

白蛋白增加4.5%～12.1%蛋白質(zhì)/能量攝入增加2.1%～25.0%nPCR增加13.2%～15.5%干體重/肌肉含量增加2.8%～12.5%16篇文獻，樣本量：9～72名患者，隨訪時間6個月～5年不等透析并發(fā)癥的改善營養(yǎng)不良結(jié)果前白蛋白增加7.3%～16.760透析并發(fā)癥的改善

貧血結(jié)果血紅蛋白/Hct增加0.0%～17.0%

EPO用量減少20.0%～75.0%17個試驗，樣本量：5～72名患者，隨訪時間1個月～5年不等透析并發(fā)癥的改善貧血結(jié)果血紅蛋白/Hct增加0.0%～1761透析并發(fā)癥的改善

β2微球蛋白清除增加JAmSocNephrol.1998結(jié)果血清β2-微球蛋白（mmol/L）降低約41.7%β2-微球蛋白清除量較常規(guī)透析大約增加4倍透析并發(fā)癥的改善β2微球蛋白清除增加JAmSocNe62透析并發(fā)癥的改善

時間越長，營養(yǎng)狀況改善越明顯HemodialInt.2004透析并發(fā)癥的改善時間越長，營養(yǎng)狀況改善越明顯Hemodia63NHD的優(yōu)勢

患者生活質(zhì)量得到改善高血壓的改善透析并發(fā)癥的改善CVD/LVH貧血鈣磷代謝/骨病營養(yǎng)不良其它NHD的優(yōu)勢患者生活質(zhì)量得到改善64NHD存在的問題——經(jīng)濟問題開支/年NHD（$）CHD（$）專業(yè)服務(wù)（護士）10,93222,056透析材料16,5876,575藥物8,98912,029日常開支4,17812,393入院費用1,1736,997診療費用6,6506,650檢查費用1,7441,364折舊費6,139871總計56,39468,935KidneyInt.2003NHD存在的問題——經(jīng)濟問題開支/年NHD（$）CHD（$）65NHD存在的問題——其它每周6次，過度透析？是否存在顯性或隱性的體液及電解質(zhì)、礦物質(zhì)的丟失？肝素相關(guān)性血小板減少綜合征/骨質(zhì)疏松癥？較CHD更大劑量/更長時間的肝素使用是否會導(dǎo)致上述疾病風(fēng)險增加？血管通路失功？buttonholetechniqueNHD存在的問題——其它每周6次，過度透析？66NHD存在的問題——其它每周6次？還是3次？需要更多的臨床研究，在最大限度獲益與最低經(jīng)濟成本之間獲取平衡生存質(zhì)量、死亡率及心血管事件發(fā)生率等指標是否確實優(yōu)于CHD、PD、腎移植？3次/周對于死亡率并無明顯改善（HemodialInt,2008）需要更長時間、更大樣本的觀察隨訪NHD存在的問題——其它每周6次？還是3次？67每日透析的優(yōu)缺點每日透析的優(yōu)點降低收縮壓及平均動脈壓有些研究發(fā)現(xiàn)改善生活質(zhì)量改善Hb或減少EPO劑量（7/11項研究）增加血液白蛋白濃度（5/10項研究）減少血管通路的失敗每日透析潛在風(fēng)險增加血液的丟失增加靜脈鐵劑的需求增加病人的疲勞，導(dǎo)致在透析中心治療依從性差每日透析的優(yōu)缺點每日透析的優(yōu)點68《（濾器）復(fù)用知情同意書》?？苾?nèi)定期有組織地評價置換液質(zhì)量小糖水EndotoxinsEU/mL5mmol/L;HCO3<15mmol/L透析液流量100200ml/min4、床單患者每次血液透析完畢后撤出、被套并送清洗消毒。◆選擇性血漿凈化療法血漿置換(PE)的方法急性壞死性胰腺炎200ml/min~300ml/min改善Hb或減少EPO劑量（7/11項研究）2、可重復(fù)使用物品，如廢液桶、床單、血壓表、聽診器等均執(zhí)行一人一用是模仿正常人腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用DNA免疫吸附劑的技術(shù)原理Taiwan 2,226[2]SantosMA,SoutoFJ.是指將病人的血漿和血液細胞分離出來，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時補充同等置換量的置換液以達到治療的目的血液凈化的原理彌散對流超濾吸附《（濾器）復(fù)用知情同意書》。血液凈化的原理彌散69彌散小分子，高濃度低濃度彌散小分子，高濃度低濃度70對流中大分子，溶質(zhì)隨水分子一起（拖曳）通過半透膜對流中大分子，溶質(zhì)隨水分子一起（拖曳）通過半透膜71正壓負壓超濾水，高壓力低壓力超濾=對流正壓負壓超濾水，高壓力低壓力超濾=對流72吸附膜，電荷作用，選擇性吸附蛋白質(zhì)、毒物、藥物等吸附膜，電荷作用，選擇性吸附蛋白質(zhì)、毒物、藥物等73血液凈化的設(shè)備與技術(shù)要求血液透析機透析液水處理設(shè)備和透析用水血管通路抗凝血液凈化的設(shè)備與技術(shù)要求血液透析機74血液凈化的透析液供給系統(tǒng)透析液水濃縮透析液A液KNaClCaMg,酸性B液碳酸氫鹽，堿性監(jiān)測電導(dǎo)，溫度，pH等血液凈化的透析液供給系統(tǒng)透析液75血液凈化的水處理砂濾雜質(zhì)吸附活性炭，吸附游離氯、氯胺軟化樹脂，去除CaMgFe等紗芯濾過細菌反滲化學(xué)物質(zhì)，膠體，微生物血液凈化的水處理砂濾雜質(zhì)76血液凈化的血管通路臨時靜脈導(dǎo)管通路頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈長期動靜脈內(nèi)瘺深靜脈長期留置導(dǎo)管移植血管血液凈化的血管通路臨時靜脈導(dǎo)管通路77血液凈化的抗凝肝素低分子肝素?zé)o肝素局部枸櫞酸抗凝動脈端靜脈端透析器透析液抗凝劑血泵透析廢液+超濾液×補鈣血液凈化的抗凝肝素動脈端靜脈端透析器透析液抗凝劑血泵透析廢液78總結(jié)血液凈化動脈端靜脈端透析器透析液抗凝劑血泵透析廢液+超濾液水濃縮透析液水處理水箱透析機總結(jié)血液凈化動脈端靜脈端透析器透析液抗凝劑血泵透析廢液+超濾79提綱血液凈化的概述血液凈化感染的影響因素血液凈化感染的種類血液凈化感染的預(yù)防對策提綱血液凈化的概述80影響血液凈化感染因素A病人方面1、存在體液免疫及細胞免疫的缺陷，對感染易感性增加。2、營養(yǎng)不良、重度貧血，常需使用各種血制品。3、透析病人血管通路如動靜脈內(nèi)瘺、留置導(dǎo)管等容易感染。影響血液凈化感染因素A病人方面81血液凈化感染相關(guān)問題課件82據(jù)報道,50%血液凈化治療患者皮膚和鼻部攜帶金黃色葡萄球菌,所以在取下管帽或接通透析時,建議患者戴口罩。

王海燕,王梅.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:4802482.據(jù)報道,50%血液凈化治療患者皮膚和鼻部攜帶金黃色葡萄球菌83血液透析患者HCV感染率明顯高于普通人群SantosMA,SoutoFJ.InfectionbythehepatitisCvirusinchronicrenalfailurepatientsundergoinghemodialysisinMatoGrossostate,centralBrazil:acohortstudy[J].BMCPublicHealth,2007,7:32.血液透析患者HCV感染率明顯高于普通人群SantosMA,84有學(xué)者對德國43所血液透析中心2796例患者的調(diào)查顯示,所有輸過血的患者HCV抗體與HCVRNA陽性率分別為51%與21.2%,而未輸過血但透析持續(xù)年限超過10年和20年的患者HCV抗體與HCVRNA陽性率分別為11.10%～71.14%與8.16%～42.10%,認為透析齡增加是HCV感染的主要危險因素,并且透析齡的危險度大于輸血危險度,提示透析齡可以看作一個與輸血無關(guān)的獨立危險因素,而且存在著與透析相關(guān)的醫(yī)源性傳播途徑。HimrichsenH,LeimenstollG,StegenG,etal.PrevalenceandriskfactorsofhepatitisCvirusinfectioninhemodialysispatients[J].LiverdiseaseGul,2002,51:429433.有學(xué)者對德國43所血液透析中心2796例患者的調(diào)851989年Choo等發(fā)現(xiàn)了丙型肝炎病毒(HCV)以來,對HCV的臨床及流行病學(xué)研究不斷深入,據(jù)世界衛(wèi)生組織報道迄今全球1.7億～2.0億HCV感染者。在血液透析人群,盡管1990年開始常規(guī)進行HCV篩查,并采用促紅細胞生成素以減少患者輸血需求,但每年的感染率仍為1.4%[1]。國外報道的血液透析患者HCV感染率為3%～68%,發(fā)達國家患病率較低,發(fā)展中國家患病率較高[2]。國內(nèi)血液透析患者HCV感染率為25%～80%[3][1]JadoulM,CornuC,vanYperseledeStrihouC.IncidenceandriskfactorsforhepatitisCseroconversioninhemodialysis:Aprospectivestudy.TheUCLCollaborativeGroup[J].KidneyInt,1993,44(6):13221326.[2]SantosMA,SoutoFJ.InfectionbythehepatitisCvirusinchronicrenalfailurepatientsundergoinghemodialysisinMatoGrossostate,centralBrazil:acohortstudy[J].BMCPublicHealth,2007,7:32.[3]毛慧娟,王笑云.血液透析中丙型肝炎病毒感染研究現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊,2003,23(8):611615.1989年Choo等發(fā)現(xiàn)了丙型肝炎病毒(HCV)以來,對86輸血及血制品是HCV感染的危險因素,每輸1次200mL血,HCV感染的危險性增加1.8%;血液透析每增加100次,感染HCV的危險性增加6.1%陳麗萌,李學(xué)旺,彭立人,等.維持性血液透析的尿毒癥患者乙型、丙型肝炎感染情況研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2002,22(7):407409.輸血及血制品是HCV感染的危險因素,每輸1次20087B透析方面1各功能室混用,沒有嚴格的區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)、污染區(qū),存在感染隱患;2透析前肝功及肝炎、艾滋病感染情況檢測不及時或根本不做檢測;3HBV、HCV等感染者沒隔離治療、處置、復(fù)用,治療室、病床、透析機、復(fù)用機、浸泡容器等與陰性患者混用,4醫(yī)護人員不足,存在交叉感染的可能;5面積狹窄,床間距不足,人員集中,流動頻繁;6操作透析機、透析器與管路連接,采血等處置沒有執(zhí)行嚴格的消毒隔離制度;影響血液凈化感染因素B透析方面影響血液凈化感染因素887患者透析機共用,超負荷運轉(zhuǎn)無時間或根本不做封閉消毒;8透析器及管路復(fù)用消毒劑原液失效、效價下降,使用時不做含量測定,濃度過低,出現(xiàn)消毒偽象;9透析器復(fù)用次數(shù)過多,出現(xiàn)破膜、漏血、漏氣等現(xiàn)象;10限制區(qū)空氣、物表等外環(huán)境,特別是透析機、透析器的外表面不消毒;11B液配制過程未做到無菌操作,使用過程盛裝容器不密閉,開口暴露于空氣中;12反滲水系統(tǒng)消毒處理不及時,未定期開展自檢工作。血液凈化感染相關(guān)問題課件89提綱血液凈化的概述血液凈化感染的影響因素血液凈化感染的種類血液凈化感染的預(yù)防對策提綱血液凈化的概述90

1

乙型和丙型肝炎感染

2動靜脈瘺及人造血管動靜脈瘺感染內(nèi)瘺感染多因透析穿刺污染所致，內(nèi)瘺透析時粗針頭穿刺,造成血管壁損傷,用穿刺針不潔、穿刺處皮膚有感染灶、皮膚消毒不嚴、拔針后穿刺點污染(壓迫止血敷料污染)、透析間期患者自我保護不當?shù)炔僮魅藛T違反無菌操作等引起。

1乙型和丙型肝炎感染913血流感染(bloodstreaminfection)a輸液相關(guān)血流感染是指從輸液和經(jīng)皮膚采集的血培養(yǎng)出一致的微生物，無其他確定的傳染源。b導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指配置血管內(nèi)裝置患者的細菌血癥或真菌血癥，和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)和無明顯的其他血流感染源(除導(dǎo)管之外)。

靜脈留置導(dǎo)管感染危險因素：1、導(dǎo)管留置時間

感染率隨留置時間延長呈線性上升。2、導(dǎo)管留置部位

與出口皮膚出汗及解剖位置有關(guān)，感染發(fā)生率股靜脈置管＞鎖骨下靜脈＞頸內(nèi)靜脈置管。3、局部危險因素

皮膚完整性、衛(wèi)生情況、敷料透氣性、傷口出汗、鼻腔與皮膚葡萄球菌定植、導(dǎo)管使用出口護理和管理不當?shù)染嘘P(guān)。4、全身危險因素

免疫抑制狀態(tài)、糖尿病、惡性腫瘤、低蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等均有關(guān)。3血流感染(bloodstreaminfect92提綱血液透析的概述血液透析感染的影響因素血液透析感染的種類血液透析感染的預(yù)防對策提綱血液透析的概述93血液凈化標準操作規(guī)程BloodPurificationStandardOperatingProcedure（SOP）2010版血液凈化標準操作規(guī)程941、從事血液透析工作人員應(yīng)嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《消毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范。2、清潔區(qū)應(yīng)當保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細菌應(yīng)＜500cfu/m3。3、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行擦洗消毒。4、物品表面細菌數(shù)＜10cfu/cm2。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑（如5%的家庭漂白劑按1:100稀釋）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。護理人員相對固定。1、從事血液透析工作人員應(yīng)嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)956、新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進一步行HBVDNA及肝功能指標的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進一步行HCVRNA及肝功能指標的檢測。每6個月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標。7、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。8、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9、嚴格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。10、透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。11、廢棄的一次性物品具體處理方法參見中華人民共和國衛(wèi)生部2002年11月頒布的新版《消毒技術(shù)規(guī)范》。6、新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及96布局合理、分區(qū)明確、標識清楚、