老年骨科病人的醫(yī)

老年骨科病人在病歷中的防范及溝通要點撫順市第三醫(yī)院----付寶馳醫(yī)生的三大武器語言藥物手術(shù)刀當(dāng)醫(yī)生最大的目是為患者解決痛苦當(dāng)醫(yī)生最大的敵人是冷漠當(dāng)醫(yī)生最應(yīng)掌握的技能是溝通技巧一、在病史后注明

以上病史記載屬實患者或授權(quán)委托人簽字二、入院患者初步評估病例分型的方法我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個類型。根據(jù)病情輕重、緩急、簡單、復(fù)雜病例分型方法：A型（單純普通病例）：中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需要緊急處理的一般住院病人，住院日較B型病例長，費用一般低于CD型，高于B型病例。B型（單純急癥病例）：中青年患者居多，病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費用一般低于其它型病例。C型（復(fù)雜疑難病例）：中老年病人居多，病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險，不需要搶救，住院日長，費用消耗較多。D型（復(fù)雜危重病例）：病情危重復(fù)雜、有生命危險，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較C型短，費用消耗多。一般還可依據(jù)下列條件進(jìn)行簡單的分型(1)年齡＞70歲或新生兒大多為CD型病例；(2)入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。(3)入院時情況：入院時情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例。(5)入院后確診日期：確診時間＞7天者為CD型病例。(6)病理診斷：惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救：凡經(jīng)搶救者為CD型病例。(8)手術(shù)操作：急診手術(shù)者為B、D型，三級以上手術(shù)均為CD型病例。(9)會診情況：院級會診、遠(yuǎn)程會診者為CD型病例。(10)護(hù)理等級：I級、特級、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為CD型病例。(11)有三個以上診斷多為CD型病例。(12)接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項指標(biāo)中任何1項條件，均劃分為CD型病例，對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。住院病人風(fēng)險評估內(nèi)容病人基本信息、初步診斷、病情簡介、基本情況評估:1.既往史、2.過敏史、3.大小便、4.意識狀態(tài)、5.自主能力、6.體格檢查T

P

R

BP、陽性體征:、重要的輔檢:、特殊的陰性體征:

風(fēng)險因素評估:

1.心腦血管

2.呼吸系統(tǒng)

3.消化系統(tǒng)

4.神經(jīng)系統(tǒng)

5.其他

不良后果及預(yù)后

1.

2.

3.

4.

5.

患者及家屬注意事項

1.

2.

3.

4.

三、首次病程記錄診斷如：右脛腓骨中下段開放性（二度）粉碎性AO分型診療計劃:

1.

2.

3.

病例類型：CD型

經(jīng)治醫(yī)生簽名

患者或家屬簽字

年

月

日

時

分

四、入院病人72小時內(nèi)告知記錄1、病情簡介2、診斷3、治療措施（已經(jīng)治療的及下一步治療措施）4、醫(yī)療風(fēng)險5、并發(fā)癥及預(yù)后6、患者本人及家屬注意事項（要點：出現(xiàn)醫(yī)療意外情況或患者不滿意可到投訴辦投訴，如發(fā)生醫(yī)療糾紛可到醫(yī)調(diào)委協(xié)商解決，到人民法院訴訟，到醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療鑒定，不得以任何形式干擾醫(yī)療醫(yī)院及醫(yī)