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醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表申請人信息姓名：_____身份證號碼：_____電話：_____地址：_____醫(yī)療機構(gòu)信息醫(yī)療機構(gòu)名稱：_____單位地址：_____電話：_____糾紛情況患者基本情況姓名：_____年齡：_____身份證號碼：_____聯(lián)系電話：_____醫(yī)生基本情況姓名：_____醫(yī)生職稱：_____所在醫(yī)院：_____醫(yī)療過程就診時間：_____就診科室：_____就診醫(yī)生姓名：_____診斷或治療情況描敘：_____診療結(jié)果：_____糾紛情況糾紛發(fā)生時間：_____糾紛事由：_____雙方要求：_____這一事件導(dǎo)致的損失：_____意見患方意見申請人意見：_____醫(yī)方意見醫(yī)方反應(yīng)：_____證據(jù)材料材料標(biāo)題：_____材料描述：_____證人證人姓名：_____證人聯(lián)系方式：_____證人證言：_____代理申請人授權(quán)代理人姓名：_____代理協(xié)議日期：_____附注其他情況及在處理過程中需要說明的問題：_____以上是醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表的內(nèi)容。申請人和醫(yī)療機構(gòu)在填寫申請表時，需要詳細描述糾紛情況，并提供相關(guān)證據(jù)。調(diào)解過程中，雙方最終會達成協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容將被記錄下來并簽署，作為法律依據(jù)。為了避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，醫(yī)生在診療過程中應(yīng)盡職盡責(zé)，對患者進行恰當(dāng)治療，并盡力避免不必要的風(fēng)險。患者則應(yīng)配合醫(yī)生的治療，并對

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