醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本情況名稱：（請(qǐng)按照事先核準(zhǔn)的名稱填寫）____________________________（以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)機(jī)構(gòu)）機(jī)構(gòu)類型：（請(qǐng)選擇以下類型之一）①醫(yī)療機(jī)構(gòu)②中醫(yī)診所③口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)④眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)⑤公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)⑥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)⑦計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)⑧藥店⑨采供血機(jī)構(gòu)⑩醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物基地?其他（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）____________________________法定代表人：____________________________________________________機(jī)構(gòu)地址：______________________________________________________聯(lián)系人：________________________________________________________電話：________________________郵箱：_____________________________傳真：________________________郵編：_____________________________二、申請(qǐng)資料《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)書(shū)》一份（簽字蓋章）；經(jīng)營(yíng)許可證、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；持有辦理《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》所必備的技術(shù)設(shè)備、藥品及耗材清單、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)流程等；機(jī)構(gòu)組織架構(gòu)及崗位表、人員工資及扣保等情況說(shuō)明；醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師等人員持證上崗證書(shū)（從業(yè)資格證書(shū)）的原件及復(fù)印件；現(xiàn)場(chǎng)審查時(shí)需要提供的其他資料和文件三、承諾本機(jī)構(gòu)作為申請(qǐng)單位，申報(bào)材料中所提供的全部備件、證件、資料全部真實(shí)，不存在任何虛假、隱瞞、誤導(dǎo)情況。如本機(jī)構(gòu)所申報(bào)的設(shè)備、藥品、耗材、人員存在任何一項(xiàng)不符合國(guó)家規(guī)定的條件，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，本機(jī)構(gòu)將按照國(guó)家藥品監(jiān)管部門的要求整改，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本機(jī)構(gòu)承諾，申報(bào)資料中的所有有關(guān)藥品的品名、生產(chǎn)企業(yè)、批號(hào)、規(guī)格、有效期等信息完全準(zhǔn)確，不存在任何問(wèn)題。如本機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)任何事故和醫(yī)療糾紛，由本機(jī)構(gòu)解決并承擔(dān)全部責(zé)任。四、申報(bào)資料核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格初審?fù)ㄟ^(guò)后，省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門組織專家對(duì)其提交的申請(qǐng)資料進(jìn)行核查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格核查經(jīng)專家組審核并藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，頒證成立。五、申請(qǐng)地址（省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門地址）_____________________________________________________________________

聯(lián)系人：____________________________________________

電話：______________________郵箱：______________________________

郵編：_________________________________________________________________

申報(bào)要求：

（1）須將印有機(jī)構(gòu)名章的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)書(shū)”用郵寄方式提交上述藥品監(jiān)督管理部門；

（2）收到批準(zhǔn)證書(shū)后，須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公示，并向所在區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門備案。

（3）申請(qǐng)通過(guò)材料需自行備份，如需要取回請(qǐng)自行妥善保管收據(jù)并于規(guī)定時(shí)間內(nèi)到上述藥品監(jiān)督管理部門取回。六、其他如有其他問(wèn)題請(qǐng)咨詢藥品監(jiān)管部門。本機(jī)構(gòu)對(duì)以上承諾遵守國(guó)家法律法規(guī)、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定，否則自愿接受處罰，包括有關(guān)責(zé)任人員的獎(jiǎng)懲。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)（蓋章）：________________________________________________法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：__________________________________________填寫日