護理文書存在問題及改進措施課件

護理文書存在的主要問題與改進措施護理文書存在的1主要內(nèi)容1護理文書的種類及書寫規(guī)范2護理文書的重要性3護理文書存在的主要問題與改進措施。主要內(nèi)容2護理文書的種類及書寫規(guī)范護理文書的種類及書寫規(guī)范3護理文書種類《山東省病歷書寫基本規(guī)范》2019年版病歷中的護理文書有以下幾種1醫(yī)囑單2體溫單3手術清點記錄4.護理交班報告5病重(病危)患者護理記錄護理文書種類4根據(jù)需要,實際工作中臨沂市人民醫(yī)院病歷中護理文書還有以下種類血壓記錄單監(jiān)護記錄單血糖、血氧記錄單轉(zhuǎn)科交接單健康教育執(zhí)行單住院知情書住院患者離院請假申請單其他:胃管、導尿等知情同意書根據(jù)需要,實際工作中臨沂市人民醫(yī)院病5護理文書書寫規(guī)范根據(jù)山東省衛(wèi)生廳20197印發(fā)的《山東省病歷書寫基本規(guī)范》2019版書寫要求護理文書書寫規(guī)范如下護理文書書寫規(guī)范6護理文書書寫基本要求1書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2.由符合資質(zhì)的護理人員書寫完成。3書寫應當使用藍黑墨水。4,用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,日期用年-月-日,時間用24小時制,具體到分鐘。護理文書書寫基本要求7護理文書書寫基本要求5.應規(guī)范使用醫(yī)學術語、文字工整、字跡清晰表述準確、語句通順、標點正確。6.書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原紀錄清晰、可辨。并注明修改時間、修改人簽名,不得采用粘、涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡。7.病歷中各種護理記錄單楣欄填寫齊全、標注頁碼、排序正確護理文書書寫基本要求8醫(yī)囑單1醫(yī)囑執(zhí)行簽名要求:長期醫(yī)囑護士簽名欄由執(zhí)行護士簽名;臨時醫(yī)囑執(zhí)行者簽名欄誰執(zhí)行誰簽名,輔助檢査(化驗、超聲、Ⅹ線拍片、CT等)由護士填寫。2.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師填寫醫(yī)囑不得涂改;每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容,禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)囑單93.—一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時,應當復誦一遍,再執(zhí)行。搶救結束后,醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑3.—一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因10護理文書存在問題及改進措施課件11護理文書存在問題及改進措施課件12護理文書存在問題及改進措施課件13護理文書存在問題及改進措施課件14護理文書存在問題及改進措施課件15護理文書存在問題及改進措施課件16護理文書存在問題及改進措施課件17護理文書存在問題及改進措施課件18護理文書存在問題及改進措施課件19護理文書存在問題及改進措施課件20護理文書存在問題及改進措施課件2