腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)課件

危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就

營(yíng)養(yǎng)支持，抗生素，輸血技術(shù)，重癥監(jiān)護(hù)，麻醉技術(shù)，免疫調(diào)控，體外循環(huán)。

2二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就

營(yíng)養(yǎng)支持，抗生素，2營(yíng)養(yǎng)概論

1976年Bistrian對(duì)美國某醫(yī)院住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科住院患者的44%，外科住院患者的50%存在蛋白質(zhì)—熱量營(yíng)養(yǎng)不良。1985年趙揚(yáng)冰指出普外科非急診住院患者40%存在蛋白質(zhì)—熱量營(yíng)養(yǎng)不良。1989年江西醫(yī)學(xué)院吳兆敏也提出普外科住院患者中47%存在有蛋白質(zhì)—熱量營(yíng)養(yǎng)不良。3營(yíng)養(yǎng)概論1976年Bistrian對(duì)美國某醫(yī)院住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)概論

營(yíng)養(yǎng)不良的后果是導(dǎo)致重要生命器官功能受損。肌肉、肺、心臟、大腦、胃腸道，免疫功能降低，營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)。過低營(yíng)養(yǎng)對(duì)傷口的影響是使炎癥過程延長(zhǎng)、纖維化受阻、纖維母細(xì)胞增殖、蛋白多糖、膠原合成、神經(jīng)血管生成和傷口塑形減少。

4營(yíng)養(yǎng)概論營(yíng)養(yǎng)不良的后果是導(dǎo)致重要生命器官功能受損。肌肉、肺營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展的歷史70年代認(rèn)識(shí)到過高的營(yíng)養(yǎng)、熱量會(huì)有損于病人的心，肝，腎功能，對(duì)代謝做了進(jìn)一步的研究，提出過度的營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)不足同樣對(duì)機(jī)體有害。強(qiáng)調(diào)臨床上使用“完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）”和“完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（TEN）”概念。進(jìn)行科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持。5營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展的歷史70年代認(rèn)識(shí)到過高的營(yíng)養(yǎng)、熱量會(huì)有損于病人

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的

維護(hù)細(xì)胞正常代謝，支持組織器官功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，參與機(jī)體生理功能，修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)。6

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的

6臨床營(yíng)養(yǎng)支持基本原則營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開始，用最簡(jiǎn)單/最實(shí)際的方法，只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最適合的方法由病人的情況決定。7臨床營(yíng)養(yǎng)支持基本原則7臨床營(yíng)養(yǎng)的分類（一）腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

即通過胃腸外途徑（靜脈）為病人提供病人所需要的營(yíng)養(yǎng)素。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)腸內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)）（ENTERALNUTRITION，EN）

8臨床營(yíng)養(yǎng)的分類（一）腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnut營(yíng)養(yǎng)支持選擇原則PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇EN，PV-PN與CV-PN之間選擇PV-PN，EN不足時(shí)，可用PN加強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)需要高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)用PN，需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)設(shè)法用EN。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療從膳食纖維開始。膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌的作用下可分解成分短鏈脂肪酸。9營(yíng)養(yǎng)支持選擇原則PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇EN，PV-PN胃腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥胃腸功能障礙，小腸廣泛切除病人（＞70%），小腸疾患如腸瘺、小腸缺血性疾病、克隆氏病、放射性小腸炎、腸道梗阻，創(chuàng)傷或應(yīng)激病人不能進(jìn)食或攝入不足，較嚴(yán)重的惡心嘔吐或腹瀉，較嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴腸道攝入不足，神經(jīng)性厭食癥，創(chuàng)傷后的能量消耗。10胃腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥胃腸功能障礙，小腸廣泛切除病人（＞70%PN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用（1）氨基酸：合成蛋白質(zhì)（包括酶和激素）；合成其它生理活性物質(zhì)（嘌呤；嘧啶等）。

（2）單糖：提供能量，4.3Kcal/Kg。

（3）脂肪乳劑：提供能量9.3Kcal/Kg。

（4）電解質(zhì)、微量元素、維生素、水

11PN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用（1）氨基酸：合成蛋白質(zhì)（包括酶

腸外營(yíng)養(yǎng)配方和劑量（KgBW/d）（1）一般配方原則

①非蛋白熱量：脂肪乳提供40～60%，余由葡萄糖提供。

②氮源：由復(fù)方氨基酸注射液提供。1g氮≌6.25g氨基酸。

③熱氮比：150～180Kcal/1g氮。（2）熱卡供應(yīng)：25—45Kcal/kg.d12腸外營(yíng)養(yǎng)配方和劑量（KgBW/d）（1）一般配方原則腸外營(yíng)養(yǎng)

氨基酸推薦意見

1對(duì)于有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。

2對(duì)于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽（A）。13腸外營(yíng)養(yǎng)

氨基酸推薦意見

1對(duì)于有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營(yíng)腸外營(yíng)養(yǎng)

脂肪乳推薦意見1應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的成人患者其腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。但對(duì)于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（D）

14腸外營(yíng)養(yǎng)

脂肪乳推薦意見1應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的成人患者其腸外營(yíng)腸外營(yíng)養(yǎng)

脂肪乳推薦意見2脂肪乳在腸外營(yíng)養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般為20%~50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長(zhǎng)鏈脂肪乳（D）

15腸外營(yíng)養(yǎng)

脂肪乳推薦意見2脂肪乳在腸外營(yíng)養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根腸外營(yíng)養(yǎng)

脂肪乳推薦意見3對(duì)于外科及危重癥患者，推薦使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成（B級(jí)推薦），可能對(duì)臨床結(jié)局有促進(jìn)（D）。

4魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對(duì)臨床結(jié)局有改善（A）。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。（B）

5目前缺乏結(jié)構(gòu)脂肪乳對(duì)成人患者臨床結(jié)局影響的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，應(yīng)用可能有益（D）。16腸外營(yíng)養(yǎng)

脂肪乳推薦意見3對(duì)于外科及危重癥患者，推薦使用中腸外營(yíng)養(yǎng)熱卡分配表成分供能比%熱卡Kcal/g成人常用量總熱卡輕：25-30kcal/kg.d中：30-40kcal/kg.d重：40-50kcal/kg.d葡萄糖50-704脂肪30-509氨基酸不供能熱：氮比=150-180：117腸外營(yíng)養(yǎng)熱卡分配表成分供能比%熱卡Kcal/g成人常用量總熱舉例說明患者60Kg，進(jìn)行完全外胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)補(bǔ)給的每天熱量分配：總熱量：60kg*35kcal/kg=2100kcal葡萄糖占60%：60%*2100=1260kcal

即為1260/4=340g葡萄糖脂肪乳占40%：40%*2100=840kcal

即為840/9=93g18舉例說明患者60Kg，進(jìn)行完全外胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)補(bǔ)給的每天熱量分舉例說明所需氨基酸的計(jì)算方法：熱氮比：150～180Kcal：1g總熱量2100/150=14g氮6.25g復(fù)方氨基酸相當(dāng)于1g氮。所需復(fù)方氨基酸6.25*14=87.5g氨基酸即為12%AA250ml的3瓶。19舉例說明所需氨基酸的計(jì)算方法：19腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制規(guī)程⑴將電解質(zhì),微量元素,胰島素加入葡萄糖或氨基酸液中,

⑵磷酸鹽加入另一瓶氨基酸(或GS)液中,

⑶脂溶性維生素加入脂肪乳劑中,

⑷將含有添加劑的氨基酸,葡萄糖與脂肪乳劑分別經(jīng)TNA容器(3L輸液袋)的三個(gè)輸入口,先注入葡萄糖和氨基酸液,最后混入脂肪乳劑,

20腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制規(guī)程⑴將電解質(zhì),微量元素,胰島素加入葡萄糖或腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制規(guī)程⑸配置應(yīng)在不間斷地一次完成,并不斷加以搖動(dòng)使混合均勻,

⑹加液體時(shí)要重點(diǎn)關(guān)閉未接液體的管子,

⑺臨時(shí)用藥用接口加入,常規(guī)消毒,加入藥時(shí)特別是新藥,要注意配伍禁忌.營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)用完,暫不使用的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)放在4°C冰箱冷藏保存.21腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制規(guī)程⑸配置應(yīng)在不間斷地一次完成,并不斷加以2222腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

置管方式的選擇：外周靜脈置管、中心靜脈置管成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（C）

23腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

置管方式的選擇：23腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

外周靜脈

一、外周靜脈成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（C）經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過10~14天。（C）24腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

中心靜脈

二、中心靜脈（CVC）：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）25腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

中心靜脈二、中心靜脈（腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

中心靜脈如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管。（D）

PN支持時(shí)間預(yù)計(jì)>10~14天，建議采用CVC或PICC置管。（B）26腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

中心靜脈如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥（1）導(dǎo)管并發(fā)癥

①中心靜脈置管并發(fā)癥（氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等）。

②中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等）。

27胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥（1）導(dǎo)管并發(fā)癥

①中心靜脈置管并胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥（2）感染并發(fā)癥

①導(dǎo)管敗血癥。

②營(yíng)養(yǎng)液污染。

③腸源性敗血癥。28胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥28胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置主要是導(dǎo)管性服毒癥。其發(fā)病與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理有密切關(guān)系。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解釋其寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管性服毒癥已經(jīng)存在。29胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置主要是導(dǎo)管性服毒癥。其發(fā)胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置發(fā)生上述癥狀后，先作輸液袋內(nèi)液體的細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，丟棄輸液袋及輸液管，更換新的輸液。觀察8小時(shí)，若發(fā)熱仍不退，則需拔除中心靜脈導(dǎo)管，并作導(dǎo)管頭培養(yǎng)。一般拔管后不必用藥，發(fā)熱可自退。若24小時(shí)后發(fā)熱仍不退，則應(yīng)選用抗生素。30胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置發(fā)生上述癥狀后，先作輸液胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置導(dǎo)管性服毒癥的預(yù)防措施有：放置導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格遵守元菌技術(shù)；避免中心靜脈導(dǎo)管的多用途使用，不應(yīng)用于輸注血制品、抽血及測(cè)壓；應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)；置管后的定期導(dǎo)管護(hù)理等。31胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置導(dǎo)管性服毒癥的預(yù)防措施有胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥（3）代謝并發(fā)癥

①氨基酸代謝異常。

②高血氨（肝功能不全）。

③某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、?；撬帷⒐劝滨０返热狈Γ?。32胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥（3）代謝并發(fā)癥

①氨基酸代謝異常胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥（4）高氯性代謝性酸中毒（腎功能不全）

①糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克。

②脂代謝異常：必須脂肪酸缺乏和高脂血癥。

33胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥（4）高氯性代謝性酸中毒（腎功能不全）

胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥（5）肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥

代謝性骨病，無機(jī)鹽類代謝障礙，微量元素缺乏，維生素缺乏，腸功能障礙。

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胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥34

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)腸內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)）（ENTERALNUTRITION，EN）

1970年以前，缺乏有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與喂養(yǎng)方法。1970年太空膳食臨床應(yīng)用，化學(xué)確定膳食，要素膳食。1980s腸功能的再認(rèn)識(shí)，1990s腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期，燒傷病人的腸源性感染，確定了腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官，腸細(xì)菌易位在危重病人中的危害。提出了腸屏障功能：粘膜屏障，免疫屏障，生物屏障。35

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)腸內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)）（ENTERALNUTRIT

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

（1）營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。

（2）促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

（3）增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流。

（4）促進(jìn)釋放胃腸道激素。

（5）改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位。36

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑（1）鼻胃管：返流、誤吸。

（2）鼻腸管：術(shù)后透視下放置，術(shù)后胃鏡放置經(jīng)鼻放置雙腔置-空腸營(yíng)養(yǎng)管，鼻十二指腸管，鼻空腸管；

（3）術(shù)中放置（胃、十二指腸）空腸造瘺管。

（4）經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)（PEG）。

（5）內(nèi)窺鏡經(jīng)胃腔放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。

（6）胃造口，空腸造口對(duì)腸瘺的病人，自瘺口放入營(yíng)養(yǎng)管。

37腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑（1）鼻胃管：返流、誤吸。

（2）鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方法（1）口服

（2）管飼

①一次投給：200～400ml/5～10min，4～6次/day。

②間歇重力滴入：200～400ml/次，20～30ml/min，4～6次/day。

③連續(xù)經(jīng)泵滴注：20～125ml/h，24h連續(xù)泵入。

38腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方法（1）口服

（2）管飼

①一次投給配方的懸掛及儲(chǔ)存時(shí)間（1）配制好的輸液可在冰箱儲(chǔ)存24小時(shí)。

（2）剛從冰箱中取出的輸液不能馬上輸給病人。

（3）可將輸液容器浸泡在溫水中加溫，不可煮沸。

（4）輸液在室溫下懸掛時(shí)間應(yīng)＜8小時(shí)。

（5）輸液管的使用時(shí)間不能超過24小時(shí)。39配方的懸掛及儲(chǔ)存時(shí)間（1）配制好的輸液可在冰箱儲(chǔ)存24小

經(jīng)鼻置管注意的問題

平臥、昏迷或有經(jīng)鼻（口）氣管插管，放置胃管有困難的患者：導(dǎo)絲，鼻咽通氣