婦科腫瘤化療概述課件

婦科腫瘤化療概述婦科腫瘤化療概述婦科腫瘤化療概述婦科惡性腫瘤手術(shù)化療放療2人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。婦科腫瘤化療概述婦科腫瘤化療概述婦科腫瘤化療概述婦科惡性腫瘤婦科惡性腫瘤手術(shù)化療放療2婦科惡性腫瘤手術(shù)化療放療2一、化學(xué)治療的定義1909年德國PaulEhrlich（保羅·埃爾利希）首先提出化學(xué)治療（簡稱化療）的概念，是指對病源微生物感染、寄生蟲所引起的疾病與腫瘤，采用化學(xué)藥物治療的方法。理想的化療藥物應(yīng)對病源微生物、寄生蟲和腫瘤有高度選擇性，而對機(jī)體毒性很小。從狹義上講，現(xiàn)在化療多指對于腫瘤的化學(xué)藥物治療。保羅·埃爾利希3一、化學(xué)治療的定義保羅·埃爾利希3根治性化療如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，治療目標(biāo)是可以根治或痊愈。輔助性化療對卵巢上皮性癌，生殖細(xì)胞腫瘤等，采取有效的局部治療（手術(shù)或放療）后，再進(jìn)行化療，主要目的旨在消除可能存在的微轉(zhuǎn)移病灶（亞臨床病灶），以減少和防止癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。原發(fā)腫瘤切除后，近期殘留腫瘤生長加速，生長比率增高，對藥物的敏感性增加，且腫瘤此時(shí)的體積較小，更容易殺滅，與時(shí)和足量的藥物治療，可改善患者總生存與無瘤生存。4根治性化療如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，治療目標(biāo)是可以根治或痊愈。輔助新輔助化療對局部晚期宮頸癌、晚期卵巢惡性腫瘤，在手術(shù)或放療前先進(jìn)行化療，旨在通過藥物使局部腫瘤縮小，使難以切除的腫瘤也可能手術(shù)切除，提高手術(shù)切除率，減少組織損傷。另外，化療可清除或抑制可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，從而提高療效。鞏固性化療腫瘤達(dá)到臨床或病理完全緩解后的補(bǔ)充化療，目的是強(qiáng)化化療，預(yù)防復(fù)發(fā)。5新輔助化療對局部晚期宮頸癌、晚期卵巢惡性腫瘤，在手術(shù)或放療前姑息性化療對臨床已失去手術(shù)治療或復(fù)發(fā)耐藥的晚期婦科惡性腫瘤患者，適量化療可起到減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量，延長患者生存。6姑息性化療對臨床已失去手術(shù)治療或復(fù)發(fā)耐藥的晚期婦科惡性腫瘤患二、抗腫瘤藥的分類作用DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：如CTX影響核酸合成的藥物：如MTX、5-Fu影響蛋白質(zhì)合成的藥物：如長春新堿、門冬酰胺酶等010203改變機(jī)體激素平衡發(fā)揮抗腫瘤作用的藥物：如雌激素047二、抗腫瘤藥的分類作用DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：如CTX影響核酸抗腫瘤藥的特點(diǎn)1、抗腫瘤藥對細(xì)胞雖有一定的選擇性，但遠(yuǎn)不如抗生素對細(xì)胞的選擇性高，故大多數(shù)抗腫瘤藥在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，往往對一些快速增殖更新的正常組織也有毒性。2、抗腫瘤藥只能殺傷大部分或一部分腫瘤細(xì)胞而不是全部，因而不能根除。3、抗腫瘤藥本身的三致作用，即可致癌、致畸胎、致基因突變作用。4、腫瘤細(xì)胞容易產(chǎn)生耐藥性，甚至使用開始即有耐藥性8抗腫瘤藥的特點(diǎn)1、抗腫瘤藥對細(xì)胞雖有一定的選擇性，但遠(yuǎn)不如抗三、化療的途徑1、靜脈全身化療最經(jīng)典常用的化療途徑，適用于所有婦科惡性腫瘤的化療。2、動脈介入化療適用于局部臟器有大塊瘤灶且血運(yùn)豐富的情況。如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的盆腔病灶、婦科惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移、局部晚期巨塊型宮頸癌等。3、腹腔化療主要用于治療卵巢上皮性癌的腹水、橫膈轉(zhuǎn)移瘤和盆腹腔彌漫轉(zhuǎn)移病灶。4、口服用于早期腫瘤患者術(shù)后的輔助治療或晚期復(fù)發(fā)患者的姑息治療。9三、化療的途徑1、靜脈全身化療最經(jīng)典常用的化療途徑，適用四、化療的適應(yīng)證和禁忌證1、適應(yīng)證（1）.對化療敏感、通過化療可期望治愈的婦科惡性腫瘤：如惡性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。（2）.有化療指征、需采用包括化療在內(nèi)的綜合治療,以期提高治療效果，預(yù)防減緩復(fù)發(fā)的婦科惡性腫瘤患者（手術(shù)前后需輔助化療者，如卵巢上皮癌）。（3）.已無手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤患者，或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者（姑息治療改善生活質(zhì)量或延長生存）。10四、化療的適應(yīng)證和禁忌證1、適應(yīng)證102、禁忌證（1）.骨髓貯備不足。（2）.中、重度肝、腎功能異常者（輕度異常者慎用）。（3）.心功能障礙者，不選用蒽環(huán)類抗癌藥物。（4）.一般狀況衰竭者。（5）.有嚴(yán)重感染者。（6）.精神病患者不能合作者。（7）.過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用，對所有抗癌藥過敏者忌用。（8）.妊娠合并腫瘤需視孕周、腫瘤性質(zhì)和所需化療藥物等情況而定。

112、禁忌證11五、化療方案的選擇和實(shí)施1、化療方案的選擇:原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選，選用FIGO或美國NCCN腫瘤診療規(guī)范推薦的化療方案，無規(guī)范治療方案者鼓勵參加藥物臨床試驗(yàn)。2.聯(lián)合用藥原則：①所用藥物需單獨(dú)應(yīng)用時(shí)確有效果，或已經(jīng)驗(yàn)證聯(lián)合有效。②選用的藥物抗癌機(jī)制/作用靶點(diǎn)應(yīng)有不同。③每種藥物的毒副作用不完全相同，避免毒性疊加。12五、化療方案的選擇和實(shí)施1、化療方案的選擇:原則上以療效肯3.化療方案實(shí)施的規(guī)范化⑴劑量：規(guī)范推薦的用藥劑量多根據(jù)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）等大量實(shí)踐而制定，根據(jù)患者體表面積計(jì)算，每療程開始前應(yīng)根據(jù)患者體重變化重新計(jì)算劑量。⑵化療間隔：根據(jù)不同腫瘤生物學(xué)特性和藥物反應(yīng)而定，不能隨意縮短或延長。⑶藥物濃度和配伍：嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行，保證藥物穩(wěn)定性，減少毒副反應(yīng)。需避光者采用遮光袋。⑷按照正確的給藥順序、速度和時(shí)間進(jìn)行化療。根據(jù)細(xì)胞周期、藥物作用機(jī)制，毒副反應(yīng)決定輸注順序和速度，以增加化療藥物療效，減少耐藥。133.化療方案實(shí)施的規(guī)范化13六、化療效果評價(jià)和毒副反應(yīng)監(jiān)測1.化療前⑴核對診斷⑵患者一般狀況評估⑶詳細(xì)病史記錄和體格與?？茩z查⑷必要的血清腫瘤標(biāo)志物水平檢測⑸影像學(xué)檢查評估腫瘤部位、大?、嗜砼K器功能評估蒽環(huán)類——心臟順鉑——腎臟博來霉素——肺功能14六、化療效果評價(jià)和毒副反應(yīng)監(jiān)測1.化療前142.化療中⑴合理使用止吐、預(yù)防過敏等輔助藥物⑵鉑類藥物充分水化⑶生命體征監(jiān)測，警惕過敏反應(yīng)⑷化療靜脈通道的建立，多療程化療建議埋置經(jīng)外周深靜脈導(dǎo)管（PICC）⑸防止藥物滲漏，一旦發(fā)生盡早處理

3.化療間期⑴監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，異常時(shí)對癥處理⑵詢問并記錄化療副反應(yīng)⑶因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能恢復(fù)導(dǎo)致下一療程延期者，需下調(diào)化療藥物劑量⑷每療程前核對所有檢查與腫瘤標(biāo)志物⑸每2至3個療程全面評估化療療效、藥物毒副作用程度，決定后續(xù)治療方案或決定何時(shí)終止治療152.化療中15七、常見化療的毒副反應(yīng)與防治

1.骨髓抑制：多數(shù)化療藥物以抑制白細(xì)胞為主，伴血小板相應(yīng)下降，也常有貧血發(fā)生。骨髓抑制較明顯的化療藥物有：紫杉醇（PTX）、多西他賽（TXT）、依托泊苷（VP16）、卡鉑（CBP）、甲氨蝶呤（MTX）等，一般先是中性粒細(xì)胞減少，其次出現(xiàn)血小板減少。白細(xì)胞下降：化療后7-10天開始下降。當(dāng)白細(xì)胞下降過早或過低時(shí)，用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）和粒細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF），用量為2-7μg/(kg.d),皮下注射。與化療藥物的應(yīng)用間隔24-48小時(shí)為宜，持續(xù)3-14天，或至WBC總數(shù)達(dá)10×10^9/L時(shí)停藥。貧血：化療3個療程后出現(xiàn)。紅細(xì)胞生成素用于化療相關(guān)的貧血有效，用法為150IU/(kg.d),皮下注射，每周2-3次?？诜F劑、輸血；建議化療開始時(shí)即進(jìn)行補(bǔ)血藥物治療。血小板減少：初期升高，3-4療程開始下降。促血小板生成素（TPO）300U/(kg.d)，皮下注射，7-10天或白介素Ⅱ40μg/(kg.d)，皮下注射，10-21天。化療后24-48小時(shí)后開始用，下次化療前48小時(shí)停用。治療化療所致血小板減少有一定效果，但起效慢，當(dāng)血小板減少嚴(yán)重或有出血傾向時(shí)，需與時(shí)輸注血小板。（輸注1h和24h復(fù)查PLT，排除同種異體免疫排斥等。）16七、常見化療的毒副反應(yīng)與防治

1.骨髓抑制：多數(shù)化療藥物以白細(xì)胞減少癥伴發(fā)熱：如發(fā)熱＞38.3℃，或持續(xù)2小時(shí)＞38℃，其他如心率加快，血壓下降等敗血癥表現(xiàn)。血常規(guī)輔助檢查為WBC減少。治療：首先進(jìn)行所在環(huán)境隔離和空氣消毒；采用抗菌治療，藥物選擇四代頭孢（頭孢吡肟、頭孢匹羅）。對持續(xù)發(fā)熱72小時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行雪、尿與口咽部分泌物培養(yǎng)，胸片等檢查；如治療3-4天后仍發(fā)熱，應(yīng)考慮抗真菌治療，如兩性霉素、氟康唑等，但嚴(yán)格掌握萬古霉素使用指征。17白細(xì)胞減少癥伴發(fā)熱：如發(fā)熱＞38.3℃，或持續(xù)2小時(shí)＞38℃2.消化道反應(yīng)⑴食欲缺乏、惡心和嘔吐：為最常見副反應(yīng)，不同藥物引起的反應(yīng)機(jī)制不盡相同，惡心和嘔吐程度不同。順鉑為嚴(yán)重致嘔吐藥物。輕者于化療前半小時(shí)5-羥色胺受體拮抗劑（如昂丹司瓊、托烷司瓊）3mg/d靜脈推注，重者需每日3次，加用地塞米松（8-20mg）或鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)補(bǔ)液或靜脈高營養(yǎng)。⑵口腔與胃腸道粘膜反應(yīng)：MTX、KSM發(fā)生口腔潰瘍較常見，5-FU次之。嚴(yán)重者如大劑量5-FU等可引起嚴(yán)重腹瀉，甚至發(fā)生粘膜剝脫性腸炎，危與生命。防治：口腔潰瘍時(shí)，保持口腔清潔，生理鹽水500-1000ml沖洗口腔，再以0.05%過氧化氫溶液漱口后，用青黛散、口腔潰瘍散涂患處?；熤谐霈F(xiàn)腹瀉治療原則：止瀉、微生態(tài)制劑腸道內(nèi)調(diào)節(jié)、消炎、對癥治療。止瀉藥：蒙脫石、洛哌丁胺（易蒙停）。腹瀉每日超過4-5次，應(yīng)立即停止化療，口服乳酶生，每日3次，每次1.2-1.8g，補(bǔ)液、進(jìn)低纖維素、高蛋白食物，如癥狀未控或繼續(xù)發(fā)展，則需注意偽膜性腸炎的可能，應(yīng)與早診斷和處理。⑶肝臟損害：一般發(fā)生于化療后7至14天，表現(xiàn)為一過性ALT升高為主，停藥或給予保肝治療后多能恢復(fù)。既往有肝病史者應(yīng)避免選用肝毒性藥物，肝功能異常或血清膽紅素>85.50μmol/L不可進(jìn)行化療；?；熀驛LT升高者，應(yīng)用護(hù)肝藥物，積極保肝排毒治療。182.消化道反應(yīng)183.泌尿系損害：導(dǎo)致腎功能損害的常用抗癌藥有DDP、MTX、CTX、IFO等，尤以大劑量DDP和MTX為甚，發(fā)生于用藥24小時(shí)后，3-7天最明顯。IFO可能引起出血性膀胱炎。防治：①水化：化療前一天開始至化療后2至3天，每日輸液2000-3500ml，保證24小時(shí)尿量>2500ml，不足者增加補(bǔ)液量并用利尿劑。②堿化：用大劑量MTX者，既要水化還要堿化尿液（輸注或口服NaHCO3），保持尿pH>6.5,測尿pH2至3次/日。③解救：為防止MTX的腎毒性給予四氫葉酸（CF）解救，CF的用量為MTX劑量的10%至15%，肌注，為預(yù)防IFO導(dǎo)致的膀胱出血，應(yīng)用IFO的同時(shí)與IFO后4小時(shí)、8小時(shí)、12小時(shí)靜脈給美司鈉，劑量為IFO的10%-30%。193.泌尿系損害：導(dǎo)致腎功能損害的常用抗癌藥有DDP、MTX、4.心臟毒性：常用化療藥物為蒽環(huán)類如阿霉素（多柔比星，ADM）、表阿霉素等，與累積劑量有關(guān)。ADM總量達(dá)400mg/㎡時(shí)心肌病變發(fā)生率為3.5%，550mg/㎡時(shí)為11%。防治：關(guān)鍵在于預(yù)防，對于心臟病史等高危因素的患者，密切監(jiān)測心臟功能，控制化療藥劑量（如ADM單藥化療終身累積劑量應(yīng)＜550mg/㎡，聯(lián)合用藥應(yīng)＜400mg/㎡，表阿霉素終身累積劑量為900-1000mg/㎡），必要時(shí)對癥處理。保護(hù)心肌治療：門冬氨酸鉀鎂1支溶于5%葡萄糖鹽水中靜滴連續(xù)7天；可同時(shí)口服輔酶Q1010mg/d。心律不齊可口服普羅帕酮（心律平）100mg，4次/d，口服一周后改為Tid，共2周。204.心臟毒性：常用化療藥物為蒽環(huán)類如阿霉素（多柔比星，ADM5.肺毒性：化療藥物引起的肺損傷臨床分為三類：①肺炎/肺纖維化；②急性過敏反應(yīng)；③非心源性肺水腫。常見與劑量效應(yīng)有關(guān)的藥物有博來霉素（最常見）、苯丁酸氮芥等，博來霉素的累積量＞450-500mg時(shí)易發(fā)生肺毒性。防治：在化療期間，密切監(jiān)測癥狀體征、肺功能檢查和胸部影像，以期早期發(fā)現(xiàn)肺損害并與時(shí)停藥。國內(nèi)推薦博來霉素的終身累積劑量為240mg/㎡或總量360mg，糖皮質(zhì)激素雖可減輕或消除肺毒性癥狀，但不宜劑量過大時(shí)間過長。215.肺毒性：化療藥物引起的肺損傷臨床分為三類：①肺炎/肺纖維6.神經(jīng)毒性：分為周圍性和中樞性兩種類型，引起神經(jīng)毒性的常用化療藥物有順鉑、奧沙利鉑、紫杉醇和長春堿類，多表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷，而異環(huán)磷酰胺的神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為可逆性腦病變，發(fā)生率約5-20%。防治：目前尚無預(yù)防或逆轉(zhuǎn)的手段，關(guān)鍵在于密切觀察，以便在神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)之前與時(shí)調(diào)整治療方案或藥物劑量以減輕神經(jīng)毒性。226.神經(jīng)毒性：分為周圍性和中樞性兩種類型，引起神經(jīng)毒性的常用7.皮膚毒性：分為局部性和全身性，前者系藥物外滲/外漏之故，化療藥有蒽環(huán)類、IFO與長春堿類。全身性包括脫發(fā)、皮疹、皮炎、瘙癢，皮疹常見于MTX，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎。防治：①提高靜脈穿刺技術(shù)，加強(qiáng)巡視，密切觀察，與時(shí)處理。②局部用藥：烷化劑、抗生素類藥物漏出用10%硫代硫酸鈉4ml+雙蒸溜水6ml滲、漏處局部注射；蒽環(huán)類還可用二甲砜涂患處，每6小時(shí)一次，長春堿類用透明質(zhì)酸酶300-1500U+NS10-20ml局部注射，或NS+地塞米松+2%普魯卡因局部注射。237.皮膚毒性：分為局部性和全身性，前者系藥物外滲/外漏之故，8.過敏性反應(yīng)：紫杉醇最常見，很小劑量可引起超過敏反應(yīng)，BLM可能引起高熱、休克甚至死亡，VP16快速推注可引起喉頭水腫、虛脫等過敏反應(yīng)。防治：用紫杉醇前先給予脫敏藥物，可化療前12小時(shí)、6小時(shí)口服或靜脈給予地塞米松10-20mg，化療前3