病歷書寫規(guī)范細則(2024年版)

病歷書寫規(guī)范細則（2024年版）

（征求看法稿）

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、

切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

其次條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、協(xié)助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療

活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應遵循客觀、真實、精確、剛好、完整和規(guī)范的原則。

第四條病歷書寫中幾項記錄格式要求。

（一）日期記錄格式。應統(tǒng)一接受公歷制，按“年、月、日”的依次，運用阿拉伯數(shù)字書

寫，例如"2024-2-8”或“2024年2月8日"。

（二）時間記錄格式。統(tǒng)一接受24小時計時制，時間記錄到分。如”上午8點10分”記為

“8:10"，"晚上8點10分”記為“20:10”。

（三）度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一接受法定計量單位，書寫時一律接受國際符號。如血壓

運用“mmHg”，長度單位要寫”米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）”等,不能寫”公尺、公分、公厘

”等;容量應寫"亳升（ml）"、“升（L）",不能寫”公升、立升等。

（四）疾病分類編碼和手術操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一依據(jù)國際疾病分類ICD-I0;手

術、操作分類按ICD-9-CM-3o

（五）搶救記錄補記格式。要依據(jù)補記時間書寫，但搶救記錄內容中必需記錄起先搶救時

間，具體到分鐘。

第五條病歷書寫應當運用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾

病名稱等可以運用外文。書寫應規(guī)范運用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述精確，語句

通順，標點正確。

第六條住院病歷書寫應當運用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的病歷資

料可以運用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可

辨，并注明修改時間，修改人簽署全名。不得接受刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的

字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應在須要修改的部

分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內容并注明修改時間、修改人簽

署全名（假如上方無空隙，可以在就近空白處填寫）。修改用筆和書寫用筆顏色一樣。

（一）手寫及計算機打印病歷中，上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的要求:

每頁不超過三處修改，每處修改字數(shù)不超過20字，假如修改內容過多，影響病歷整齊，或

空白處不足以清晰書寫修改內容時，應重新書寫本頁病歷。

（二）電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，運用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符

號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,

是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應依據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中相應

條款實施，電子病歷編輯過程中應當依據(jù)權限要求進行批閱、修改并予以電子簽名確認。已

完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。

（三）患者檢驗報告單、功能科報告單上的一般信息如姓名、性別、年齡、住院號等與

病歷中不相符時，處理方法如下：

1.原則上應重新出具報告單，與病歷中信息一樣。

2.在能夠確認的前提下，門診檢查檢驗報告單也可如下處理：用雙橫線劃在錯誤信息上,

保留原記錄清晰、可辨，旁邊空白處修正，由主管醫(yī)生及患者（或代理人）雙簽字，并注明修

改時間。

第八條病歷應當依據(jù)規(guī)定的內容書寫，并由具有相應資質的醫(yī)務人員簽名，出現(xiàn)在病

歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準。

進修醫(yī)師須經接受進修的醫(yī)療機構依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際狀況認定后方可書寫病

歷，進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，須經指導醫(yī)師（護師）剛好批閱簽名確認。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的白關記錄，如“病程記錄”等，本醫(yī)療機構注冊的

醫(yī)務人員應剛好批閱、修改并簽名。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的病歷書寫可依據(jù)狀況須要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。

上級醫(yī)師應剛好對與自己有關的記錄進行批閱、修改并簽名確認。

第九條患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險好處、費用開支、臨床試

驗等真實狀況有了解和被告知的杈利，患者在知情的狀況下有選擇、接受與拒絕的權利。對

依據(jù)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、臨床試

驗性檢查和治療等），應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨閷嵙r，

應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的監(jiān)護人簽字;為搶救患者，

在法定代理人或被授權人無法剛好簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人

簽字。因實施愛護性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況的，應當將有關狀況告知患者監(jiān)護人，由

患者監(jiān)護人簽署同意書，并剛好記錄;患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者

的法定代理人或者關系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，

應當在病程記錄中作具體記錄，并向患者作進一步說明，若患者仍拒絕接受處理，也應當在

病程記錄中說明。

（一）告知范圍。

I.病情變更時，如病危病重的告知。

2.各種手術、有創(chuàng)操作的告知。變更手術方式的告知。在手術、有創(chuàng)操作中，當手術方

式、治療措施變更時應履行告知義務并簽署知情同意書后方可實施，如在實施冠狀動脈造影

術中，發(fā)覺冠狀動脈閉塞達到確定程度，須要行支架植入或冠脈塔橋術，應履行二次告知義

務，并簽署知情同意書。

3.麻醉方式、風險等內容的告知。

4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療是指有確定危急性，可能產生不良

后果的檢查和治療;由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危急的檢

查和治療;臨床試驗性治療和檢查，臨床試驗性的檢查和治療的告知應遵循倫理的要求，內

容包括平安性、相宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費用等內容;

運用激素（是指長期或大劑量運用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案）、化療

方案、透析治療等;收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，如MRI、PET-CT、血

管造影、ECT、64排心臟CT及其它增加CT等。

5.自費項目告知。收費項目或自費比例較高的檢查和治療。

6.珍貴藥品、高值耗材的告知。

⑴珍貴藥品:是指日運用費用較高的藥品。一般指：針劑單支超過200元，片劑最小銷

售包裝超過200元。

⑵高值耗材:主要是指干脆用于人體、對平安性有嚴格要求、生產運用必需嚴格限制、

價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類如支架、非

血管介入類、骨科植入或內固定、吻合器、神經外科、電生理類、起博器類、體外循環(huán)及血

液凈化、眼科材料、口腔科等材料。

7.輸血及血液制品的告知。

（1）在輸血治療前及輸血液制品前應進行相關的試驗室檢查。一次住院當中，只在第一

次輸血（血液制品）前查輸血前化驗。在緊急狀況時，輸血前的試驗室檢查未回報時，可在

知情同意書及輸血申請單中注明已經抽血檢查的內容，待結果回示后在輸血申請單、知情同

意書中補填。

（2）在輸血和血液制品前應簽署知情同意書。因輸血目的不同，建議一張知情同意書，

只填寫一個品種?？梢栽鲈O“同意輸血次數(shù)”的選項：①本次住院均同意②僅同意本次。選

擇“本次住院均同意”的，住院期間簽訂一次即可。

（3）因搶救生命垂危的患者須要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬看法的，經醫(yī)

療機構負責人或者被授權的負責人批準后，可以馬上實施輸血治療。

8.拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應告知患者檢查、治療的意義、

拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關內容，簽署拒絕（放棄）

醫(yī)學治療告知書。

9.出院留意事項的告知：其內容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院

的患者，應簽署自動出院或轉院告知書，同時在病程中記錄相關內容。

10.其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應簽署是否進行尸檢的知情同意書。

各項告知內容，若患方拒絕簽字，需在病程記錄中加以記載說明。

（二）告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。

1.口頭告知。病情不困難，醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可接受口頭告知的方式

履行告知義務。如四周淺靜脈穿剌、常規(guī)肌肉注射等。

2.書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知

情同意書，請患者或授權托付人簽字，這是敬重患者知情同意權的書面記錄，也是證明醫(yī)務

人員履行告知義務，獲得患者授權托付的重要法律文書。

3.公共場所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣揚單的形式告

知，如病歷復印流程、就診須知等。

病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內容應具有針對性。

（三）醫(yī)療告知對象。

1.患者本人。當患者本人為完全民事行為實力人時，告知的對象首先是患者本人?！睹?/p>

法通則》規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為實力，可以獨立進行民

事活動，是完全民事行為實力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為

主要生活來源，視為完全民事行為實力人”。

2.患者的監(jiān)護人。當患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為實力人或限制民事行

為實力人時，患者的監(jiān)護人就是其法定代理人。

⑴無民事行為實力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關系，取得民事權利和

擔當民事義務的人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定，無民事行為實力的人包括兩種：

①不滿18周歲的未成年人；

②不能分辨自己行為的精神病人（包括癡呆癥病人）。

（2）限制民事行為實力人，是指那些己經達到確定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不

健全、不能完全分辨自己行為后果的人。依據(jù)《民法通則》規(guī)定，限制民事行為實力的人包

括兩種人：

①年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入

為主要生活來源的人除外；

②不能完全分辨自己行為的后果且已成年的精神病人（包括癡呆癥病人）。

第一種無民事行為實力人或限制民事行為實力人的法定監(jiān)護人依次是:父母，祖父母、

外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。

其次種無民事行為實力人或限制民事行為實力人的法定監(jiān)護人依次是:配偶，父母，成

年子女，其他近親屬。

3.托付代理人。完全民事行為實力人授權他人代為行使知情同意權時，被授權人以代理

人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權代理患者簽署知情同意書前，應當簽訂《授

權托付書》，《授權托付書》須存入病歷。

患者隨時有權撤銷授權。授權撤銷后，告知時應向患者本人進行告知，由患者本人簽署

知情同意書。

4.近親屬或關系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權（患者

年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識丟失狀態(tài)），其知情同意權由他的近親屬代為

行使。

因實施愛護性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況的，應當將有關狀況告知患者近親屬，由患

者近親屬簽署知情同意書，并剛好記錄。

近親屬（及依次）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外社父母，孫子女、外孫

子女。

近親屬簽署知情同意時必需是完全民事行為實力人。

5.醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權人或近

親屬或關系人無法剛好到場簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人員簽

字。常見有以下幾種情形：

（1）患者病情危重，意識丟失，急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系；

（2）患者病情危重，意識醒悟，可與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系，但不能剛好趕

到醫(yī)院簽字；

（3）意識丟失，雖無生命危急，但病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、關系人

聯(lián)系。

其次章門（急）診病歷書寫內容及要求

第十條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗

單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十一條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、誕生年月日、民族、婚姻

狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、誕生年月日、工作單位或住址、藥物過敏

史等項目。記錄新生兒年齡時應具體到日，小于72小時的新生兒應記錄到小時，記錄嬰兒

（1個月至12個月）年齡時應具體到月，記錄幼兒（1歲至3歲）年齡時應記錄歲、月，3歲以

上記錄到歲。

第十二條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

（一）初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體

征、必要的陰性體征和協(xié)助檢查結果，診斷及治療看法和醫(yī)師簽名等。

1.具體內容及要求。

（1）就診時間。年、月、日、時、分。

（2）就診科別。

（3）主訴。主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。

（4）病史。本次疾病的起病時間和主要癥狀，簡要發(fā)病經過和就診前診治狀況及與本次

疾病有關的既往史。輸血患者應記錄輸血史。

（5）體格檢查。

①一般狀況:一般依據(jù)患者病倩須要重點選擇T、P、R、BP的測量。

②本次查體的陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。

（6）協(xié)助檢查結果。

（7）診斷。診斷或初步診斷。

（8）處理看法。

①應記錄運用的藥品名稱及運用方法。

②記錄試驗室檢查和協(xié)助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。

④記錄診斷證明中給假時間等。

⑼簽名。經治醫(yī)師應簽署全名，要求清晰可分辨。

2.門診手術記錄依據(jù)病程記錄中手術記錄要求書寫。

（二）初診病歷示例。

2024-11-09,9:20心臟內科

勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。

8年來常常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前感

冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少等。曾按“感冒"治療無

效，未用過洋地黃類藥物。

無高血壓、氣管炎等病史，否認藥物過敏史、外傷史和輸血史。

T37.40℃,P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急足口唇輕度紫組。咽

充血，雙側扁桃體n度腫大，無膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細小水泡音。心界向

左擴大，心率140次/分，心律確定不整，P2>A2,S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向

左腋下傳導，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短細，86次/分。肝大右肋下2cm,質

韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢H度凹陷性水腫，無杵狀指。

初步診斷:風濕性心瓣膜病

二尖瓣狹窄并關閉不全

心房抖動

心功能3級（NYHA分級）

處理:1.心電圖。

2.血WBC+DC,ESR,肝功，腎功，血生化。

3.住院（患者拒絕，己向其家屬說明病情并請患者簽字）。

4.西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20ml,靜脈緩慢注射（推15分鐘），st。

5.青霉素G80萬單位imq6hx3天（青霉素皮試陰性后注射）。

6.地高辛0.25mg口服1/日x3天。

7.雙氫克尿噬25mg口服2/日X3天。

8.10%氯化鉀10ml口服3/日x3天。

9.開病假證明3天，3日后復診。

李XX

(二)復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和

協(xié)助檢查結果、診斷、治療處理看法和醫(yī)師簽名等。

1.記錄內容及要求。

(1)就診時間。年、月、日、時、分。

(2)上次診治后的病情變更和治療反應。

(3)查體:重點記錄原來陽性體征的變更和新發(fā)覺陽性體征。

(4)補充的試驗室或其他特殊檢查。

(5)診斷:對上次己確診的患者，如無變更，可不再寫診斷;否則要再次明確診斷或寫修正

診斷。

(6)處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

2.復診病歷示例。

2024-11-12,8:30心臟內科

病史同前。

經上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，

厭食。一般狀況同前。心率94次/分，心律仍確定不整，兩肺底濕啰音削減。肝大右肋下

1cm,兩下肢I度凹陷性水腫。

血WBC:UXK)9/L,N:0,78,ESR:40mm/h

ECG:心房抖動，V3u>T,提示低鉀。

初步診斷：風濕性心瓣膜病

二尖瓣狹窄并關閉不全

心房抖動

心功能3級(NYHA分級)

處理:住院治療

王XX

(三)書寫急癥或病情危重患者門(急)診病歷時，書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測

量T、P、R、BP,重點突出病情及生命體征變更和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體

征，書寫時要注明就診的日期剛好間，具體到分鐘(年、月、日、時、分)。

第十三條門(急)診病歷記錄應由接診醫(yī)師在患者就診時剛好完成。若當時因搶救危重

患者未能剛好完成的，應在事后6小時內據(jù)實補充完整，補記的記錄應寫明補記時間，搶

救時間。

第三章急診留觀病歷書寫內容及要求

第十四條急診留觀病歷是急診患者因病情須要留院視察期間所書寫的病歷，內容包括

急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影

像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會診記錄等。

第十五條急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注

明時間，時間具體到分鐘。

第十六條新留觀病人應在6小時內完成留觀病案記錄;24小時內有上級醫(yī)師查房記錄。

第十七條留觀病人如病情穩(wěn)定，交班和接班時病程記錄至少各記一次，病情有變更隨

時記錄。

第十八條體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護理記錄等由相應班次的護士完成。

第十九條被邀請急會診的科室醫(yī)師須有具體的會診記錄,急診留觀醫(yī)師應有執(zhí)行記錄,

書寫內容及要求依據(jù)住院病歷會診記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

其次十條留觀病人出視察室時必需記錄去向，并在留觀小結上寫明離科時病情，包括

血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待留意事項。

其次十一條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。搶救急?；颊?，有關醫(yī)務人員應當

在搶救結束后6小時內據(jù)實補記搶救記錄，并注明搶救結束時間（以撿救措施停止，患者死

亡或生命體征平穩(wěn)起先計算）和補記時間，補記者應簽署全名;搶救記錄書寫內容及要求依據(jù)

住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

其次十二條急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結等專用表特別，其他醫(yī)療

表格運用住院病歷的表格。

其次十三條急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書寫規(guī)范的要求

書寫。

其次十四條急診留觀病歷首頁參照住院病案首頁規(guī)范的要求書寫。

其次十五條留觀病歷原則上按住院病歷管理，由病案室保存。

第四章住院病歷書寫內容及要求

其次十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢

驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、手術同意書、

麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、病重（病

危）護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄、疑難病例探討記錄、會診記錄、上級醫(yī)師

查房記錄、死亡病例探討記錄、授權托付書、臨床路徑表單、手術風險評估表、手術平安核

查表、各種?？频闹委煴韱蔚?。

其次十七條住院病案首頁書寫規(guī)范及要求。

一、基本要求

（一）凡欄目中有"口”的，應在，口”內填寫適當阿拉伯數(shù)字;依據(jù)患者狀況，欄目中無可填

寫內容的，應書寫一橫杠“一“，長度占兩個漢字，以便區(qū)分有內容可填而遺忘問或遺忘填寫

等情形。

如:無聯(lián)系人電話，在電話處劃“一”。

無“其他診斷”時，在其他診斷處劃“一"。

無“損傷、中毒的外部因素"時，在損傷、中毒的外部因素處戈『一”。

無“手術操作”時，在手術操作名稱下面空格處劃“一”。

無“病理診斷”時，在病理診斷處劃”一，

（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或運用牢靠的電子簽名。

（三）疾病編碼。指患者所罹患疾病的標準編碼。目前依據(jù)全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。

（四）手術及操作編碼。目前依據(jù)全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。

二、部分項目填寫說明

（一）”醫(yī)療機構、指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，依據(jù)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》

登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前依據(jù)WS218-2025衛(wèi)朝氣構|組織）分類與代碼標準

填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。

（二）醫(yī)療付費方式分為。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;3新型農村

合作醫(yī)療;4.貧困救助;5.商業(yè)醫(yī)療保險;6.全公費;7.全自費;8.其他社會保險;9.其他。應當依據(jù)

患者付費方式在“口”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農夫工

保險等。

（三）健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚

未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。

（四）”第N次住院”。指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。

（五）病案號。指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同

一醫(yī)療機構多次住院應當運用同一病案號。

（六）年齡。指患者的實足年齡，為患者誕生后依據(jù)日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲

的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫;年齡不足1周歲的，依據(jù)實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形

式表示:分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30,分子為不足1個月的天數(shù)，如

215/30月“代表患兒實足年齡為2個月又15天。

（七）從誕生到28天為新生兒期。誕生日為第0天。產婦病歷應當填寫”新生兒誕生體重

”;新生兒期住院的患兒應當填寫"新生兒誕生體重“、”新生兒入院體重”。新生兒誕生體重指

忠兒誕生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克;新生兒入院體重指患兒入院時

稱得的重量，要求精確到10克。

（八）誕生地。指患者誕生時所在地點，填寫到縣（區(qū)）。

（九）籍貫。指患者祖居地或原籍，填寫到縣（區(qū)）。

（十）身份證號。住院患者入院時要照實填寫18位身份證號。除外未上戶口的兒童或無

名氏患者，都應當填寫，在實際工作中，醫(yī)生要留意追蹤獲得。

（十一）職業(yè)。依據(jù)國家標準《個人基本信息分類與代碼））（GB/T2261.4）要求填寫，共

13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農

夫、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經營者、70.無業(yè)人員、80退（離）休人

員、90.其他。依據(jù)患者狀況，填寫職業(yè)名稱，如:職員。在下拉菜單中選擇。

（十二）婚姻。指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚;2.已婚3喪偶;4.離婚;9.其他。

應當依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。

（十三）現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。假如是農村的要具體到“村;假如是城

鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。政編碼盡量聚集并上確填寫。

（十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農村的要具體到

”村”;如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。正確填寫郵政編碼。

（十五）工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要具體，具體到最小

單位，機關要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，正確填寫郵政編碼。

（十六）聯(lián)系人"關系”。指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照《家庭關系代碼》國家標準（GB

/T4761）填寫：1.配偶,2.子，3女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母,6.祖父母或外

祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。依據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系狀況填寫，如:孫子。對

于非家庭關系人員，統(tǒng)一運用“其他“，并附加說明，如:同事。

（十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經

由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。填寫阿拉伯數(shù)字，1.急診，2.門診，3.

經由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，9.其他途徑入院。

（十八）轉科科別。假如超過一次以上的轉科，用“一“轉接到轉入科別表示。轉多個科室

時，填寫位置有限時，可將轉第一個科室和最終一個科室列出，中間用"一”連接到轉入科別。

（十九）實際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天，例如:2024年6月12日入院，2024

年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。當天入院當天出院，計為1天；當天入院次日出院，

也計為1天。

病案首頁、入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉入轉出記錄

等所記錄的入院時間應保持一樣。急診搶救患者先入院再辦理入院手續(xù)的，應在首次病程記

錄中注明。

（二十）門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院通知單上填寫的門（急）

診診斷。要與住院通知單上保持一樣，如住院通知單上“急性闌尾炎”，病案首頁上就不行

寫成“闌尾炎”。疾病較多地方不夠用時，填滿為止。

（二十一）出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉歸以

及門急診診斷、手術狀況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1.主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時

間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；產科的主要診斷

指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病，有病理狀況的先填寫病理診斷。如:主要診斷：胎膜早破；

其他診斷：宮內孕39周，第一胎頭位。

疾病診斷填寫依次的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在

后。（2）嚴峻的疾病在前，較輕的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）對于一

個困難的疾病診斷的填寫，病因右前，癥狀在后。

2.其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應隨住院時間的增長而增長。

（二十二）入院病情。指對患者入院時病情評估狀況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，

依據(jù)“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有;2..臨床未確定;3.狀況不明；4無。依

據(jù)患者具體狀況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。

1.有。對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺嫡”入院治療，入院前

已經竊靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。

2.臨床未確定。對應本蝕院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。

例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理

結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維癌。

3.狀況不明。對應本出院診斷在入院時狀況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社

區(qū)獲得性肺炎的潛藏期，因患者入院時處于窗口期或潛藏期，故入院時未能考慮此診斷或主

觀上未能明確此診斷。實際工作中應用最多的狀況是患者住院后新發(fā)覺的狀況。

4.無。在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)

圍手術期心肌梗死。

（二十三）損傷、中毒的外部緣由。指造成損傷的外部緣由及引起中毒的物質，如:意外觸

電、房屋著火、馬路上汽車翻車、誤服農藥，要盡可能說的清晰明白。不行以籠統(tǒng)填寫車禍、

外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。

（二十四）病理診斷。指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。

病理號:填寫病理標本編號。病理診斷是指由病理科做出的診斷，其它科室的病理診斷不在

此處填寫。外院病理報告不需填寫，但經本醫(yī)療機構正規(guī)途徑會診后，其結果可在首頁填寫。

出院時病理結果未I可報時，應在病理結果回報后填入病案首頁中。另外留意：①只填寫本次

住院期間獲得的。②有多個病理診斷應都填上，地方不夠用時，填滿為止。

（二十五）藥物過敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，

并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如:青霉素。無藥物過敏時在“過敏藥物”一欄中填寫“無二

（二十六）死亡患者尸檢。指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡緣由。死亡患者應

當在“口”內按實際狀況填寫“1”或“2”，非死亡患者應當在“口”內填寫

（二十七）血型。指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者

血型。依據(jù)患者實際狀況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1人;2上；3.。;4人坨5.不詳；：6.未查。假如

患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則依據(jù)“6.未查”填寫?！癛h”依據(jù)患者

血型檢查結果填寫。

沒有病歷資料或檢驗資料證明，僅靠患者陳述的，按未查填寫。

（二十八）簽名。

1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)財負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)

師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師（以醫(yī)院、科室聘用的崗位為準）?？浦魅螜谑侵缚剖倚?/p>

政主任和副主任。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其

他級別的醫(yī)院必需由科主任親自簽名，如有特殊狀況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽，

代簽時，應為病區(qū)負責醫(yī)師親自簽署自己的姓名?！斑M修醫(yī)師”、“實習醫(yī)師”沒有的填寫一”。

2.責任護士。指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。未實施

責任制護理的科室，責任護士一欄應為負責護理的主管護士。

3.編碼員。指負責病案編目的分類人員。

4.質控醫(yī)師。指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師，是病區(qū)負責病案質量的醫(yī)師。

5.質控護士。指對病案終末質量進行檢查的護士，是病區(qū)負責病案質量的護士。

6.質控日期。由質控醫(yī)師填寫。

7.病案質量。指病歷完成后的質量。按《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫質量評估標準》

評估后填寫。病歷質量是在病區(qū)診療過程中形成的，病區(qū)應當有質控醫(yī)師和質控護師，在病

歷完成后質控醫(yī)師和質控護師應剛好對出院病歷進行質量檢查并簽名，保證出院病歷合格。

（二十九）手術及操作編碼。目前依據(jù)全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行

應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。

1.手術。是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員運用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組

織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解難受、改善機體功能或形態(tài)等為目的

的診斷或者治療措施。

2.操作。是指除手術外按確定的程序和技術要求進行診斷和治療的活動。

在一次住院期間，有手術也有操作，先填寫手術，后填寫操作。按時間依次填寫，假如

內容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄應在病程記錄中體現(xiàn)。

無手術也無操作即無內容可填時，只在"手術操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“一”即可，

證明沒有手術和操作，其他相關內容不用填寫。

首頁應在患者出院時由所在科室填寫。

涉及疾病分類，均依據(jù)國際疾病分類1CD-1U執(zhí)行;涉及到手術、操作分類按1CD-9-CM-3

執(zhí)行。

電子病歷系統(tǒng)運用自動編碼功能時，在病歷歸檔前，專職編碼員應進行二次審核，以提

高病案首頁信息的填報正確率。

（三十）手術級別。指依據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理方法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2024J18號）、《醫(yī)

療機構手術分級管理方法》衛(wèi)生部《手術分級書目》要求，建立手術分級管理制度。依據(jù)風

險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字，各臨床科室制

定，醫(yī)務科有備案。

1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡潔、技術難度低的一般手術；

2.二級手術（代碼為2）:指有確定風險、過程困難程度一般、有確定技術難度的手術;

3.三級手術（代碼為3）:指風險較高、過程較困難、難度較大的手術；

4.四級手術（代碼為4）:指風險高、過程困難、難度大的重大手術。

（三十一）手術及操作名稱。指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）

名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。

（三十二）手術、操作醫(yī)師。術者指手術主刀或操作醫(yī)師，I助:指第一助手，n助:指其

次助手，助手超過兩個時，只填前兩個，假如只有一個助手，在I助位置填寫，H助位置填

寫“一"。

手術記錄的術者應為1人，在特殊狀況下，如多科室協(xié)作完成的手術中，術者可為2人。

（三十三）切口愈合等級，按以下要求填寫：

1.0類切口:指經人體自然腔道以及經皮腔鏡手術，如陰式子宮切除術、腹腔鏡手術等。

此外，介入診療操作依據(jù)特殊技術管理，手術切口也填“0”類。

2.愈合等級中“其他”.指患者出院（死亡）時切口未達到拆線時間，愈合切I」尚不明白的狀

態(tài)。

切口分組切口等級/愈合類別內涵

0類切口經人體自然腔道、經反腔鏡或介入診斷性、

治療性操作

I類切口1/甲無菌切口/切口愈合良好

1/乙無菌切口/切口愈合欠佳

1/丙無菌切口/切口化膿

1/其他無菌切口/出院時切口愈合狀況不確定

n類切口11/甲沾染切口/切口愈合良好

11/乙沾染切口/切口愈合欠佳

11/丙沽染切口/切口化膿

11/其他沾染切口/出院時切口愈合狀況不確定

n【類切口ni/甲感染切口/切口愈合良好

皿乙感染切口/切口欠佳

IW丙感染切口/切口化膿

川/其他感染切口/出院時切口愈合狀況不確定

注：手術風險評估表（NNIS分級）中的手術切口清潔程度分類，僅作為手術感染風險

的評估，不作為首頁切口的分類標準。

（三十四）麻醉方式。指為患者進行手術、操作時運用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬

膜外麻等。

（三十五）麻醉醫(yī)師欄。指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師，假如沒有麻醉醫(yī)師參與，由術者完成

的局部麻醉時在麻醉醫(yī)生欄中填寫“一”；假如是麻醉科專職醫(yī)師完成局部麻醉時，此欄可

填寫麻醉科醫(yī)師。

（三十六）離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：

1.醫(yī)囑離院（代碼為1）。指患者本次治療結束后，依據(jù)醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步

康復等狀況。

2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）o指奏療機構依據(jù)診療須要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步

診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展狀況。假如接收患者的醫(yī)療機構明確，須要填寫轉入醫(yī)療

機構的名稱。

3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）。指醫(yī)療機枸依據(jù)患者診療狀況，

將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展狀況。假

如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，須要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。

4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）。指患者未依據(jù)醫(yī)囑要求而自動離院，如:患者疾病須要住院治

療，但患者出于個人緣由要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員依據(jù)患者病情確定，屬于非醫(yī)

囑離院。

5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。

6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他狀況。

（三十七）是否有出院31天內再住院支配:指患者本次住院出院后31天內是否有診療須要

的再住院支配.假如有再住院支旭，則須要填寫目的，如:進行二次手術。

（三十八）顱腦損傷患者昏迷時間。指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，依據(jù)入院前、入

院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。留意：只有顱腦損傷疊加昏迷的病例

才須要填寫。

（三十九）住院費用。總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的全部費用之和，凡可由

醫(yī)院信息系統(tǒng)供應住院費用消單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險或新農合即時結報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。

住院費用共包括以下10個費用類型：

1.綜合醫(yī)療服務類。各科室共同運用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用，

（1）一般醫(yī)療服務費。包括診查費、床位費、會診費、養(yǎng)分詢問等費用。

(2)一般治療操作費。包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。

(3)護理費?；颊咦≡浩陂g等級護理費用及專項護理費用。

(4)其他費用。病房取暖費、病房空調費、救援車運用費、尸體料理費等。

2.診斷類。用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。

(1)病理診斷費?；颊咦≡浩陂g進行病理學有關檢查項目費用。

(2)試驗室診斷費?；颊咦≡浩陂g進行各項試驗室檢驗費用。

(3)影像學診斷費?；颊咦≡浩陂g進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素

掃描、PET等影像學檢查費用。

(4)臨床診斷項目費。臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內

鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。

3.治療類。

(1)非手術治療項目費。臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、

血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因

素進行治療的項目產生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的

費用。

(2)手術治療費。臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介

入、孕產、手術治療等費用。

4.康復類。對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。

5.中醫(yī)類。利用中醫(yī)手段進行治療產生的費用。

6.西藥類。包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。

(1)西藥費?；颊咦≡浩陂g運用西藥所產生的費用。

(2)抗菌藥物費用?；颊咦≡浩陂g運用抗菌藥物所產生的費用，包含于“西藥費”中。

7.中藥類。包括中成藥和中草藥費用。

(1)中成藥費?；颊咦≡浩陂g運用中成藥所產生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經

制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。

(2)中草藥費:患者住院期間運用中草藥所產生的費用。中草藥主要由植物藥(根、莖、葉、

果)、動物藥(內臟、皮、骨、器官等)和礦物藥組成。

8.血液和血液制品類。

(1)血費?；颊咦≡浩陂g運用臨床用血所產生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、

白細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。

(2)白蛋白類制品費?；颊咦≡浩陂g運用白蛋白的費用。

(3)球蛋白類制品費?；颊咦≡浩陂g運用球米白的費用。

(4)凝血因子類制品費。患者住院期間運用凝血因子的費用。

(5)細胞因子類制品費?；颊咦≡浩陂g運用細胞因子的費用。

9.耗材類。當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。依據(jù)醫(yī)療服務項目所屬類別

對一次性醫(yī)用耗材進行分類?！霸\斷類”操作項目中運用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材

料費”；除“手術治療”外的其他治療和康復項目(包括“非手術治療”、“臨床物理治療”、

“康復”、“中醫(yī)治療”)中運用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術治療”操

作項目中運用的耗材均歸入“手術用一次性醫(yī)用材料費二

(1)檢查用一次性醫(yī)用材料費?；颊咦≡浩陂g檢查檢驗所運用的一次性醫(yī)用材料費用。

(2)治療用一次性醫(yī)用材料費:患者住院期間治療所運用的一次性醫(yī)用材料費用。

(3)手術用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進行手術、介入操作時所運用的一次性醫(yī)

用材料費

10.其他類：其他費用，患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。

其次十八條入院病歷(又稱大病歷或一般病歷)書寫格式及要求。

入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、探討生實習醫(yī)師書寫的病歷，應在患者入院

24小時內完成，入院病歷必需經本院的上級醫(yī)師確認并簽名。該病歷作為對實習醫(yī)師、第

一年住院醫(yī)師和探討生實習醫(yī)師教學、考核運用，可不在醫(yī)院病案室保存。

說明:入院病歷不用表格式書寫。其內容包括：

(一)一般項目。

姓名誕生地

性別現(xiàn)住址

年齡工作單位

婚姻入院時間年月日時分

民族記錄時間年月日時分

職業(yè)病史敘述者與患者的關系

(二)病史。

1主訴。

(1)主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀(或體征)、持續(xù)時間，依據(jù)主訴能產生第

一診斷。主訴語言要簡潔明白，詞語要規(guī)范、嚴謹，盡量接受醫(yī)學術語，一般以不超過20個

漢字為宜。

主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一運用阿拉伯數(shù)字。

(2)一般不以診斷或檢驗結果為主訴內容，但在的確沒有癥狀和體征的狀況下，診斷名

詞、異樣檢查結果都可寫入主訴。如“食管癌術后2月”。

主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如“勞累后心慌氣短2年，不

能平臥3天”、“上腹疼5年，嘔血、便血1天”、“發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天”、“腹脹1

年,下肢浮腫8個月，精神菱靡10天”等。

2.現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演化、診療等方面的具體狀況，應當按時

間依次書寫。內容包括發(fā)病狀況、主要癥狀特點及其發(fā)展變更狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療

經過及結果、睡眠和飲食等一般狀況的變更，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。主

要內容包括：

(1)發(fā)病狀況:記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。

(2)主要癥狀特點:按發(fā)生的先后依次描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及程度。

(3)病情的發(fā)展與演化:包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是漸漸好轉,

緩解或加重的因素以及演化發(fā)展狀況等。

(4)伴隨癥狀:記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演化過程，各種伴隨癥狀之間，

特殊是與主要癥狀之間的相互關系。

(5)記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。

(6)發(fā)病以來診治經過及結果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的

具體經過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者供應的藥名、診斷和手術名稱需加

引號””以示區(qū)分。

(7)發(fā)病以來的一般狀況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重

等狀況。假如在現(xiàn)病史中已經對發(fā)病以來的相關一般狀況作了具體的描述，如消化系統(tǒng)疾病

已經對飲食、大小便狀況進行了具體描述，此處不再重復記錄。

(8)凡與現(xiàn)疾病相關的病史，雖年頭久遠亦應在此部分進行描述。

(9)患者存在與本次住院就診無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后

另起一段或在既往史中記錄。

(10)凡意外事務或可能涉及法律責任的損害事故，應具體客觀記錄，絕不能主觀臆斷。

3.既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病狀況，特殊是與鑒別診斷有親密

關系的疾病，要按時間先后書寫。其內容主要包括:

(1)既往一般健康狀況。

(2)有無患過肝炎、結核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療狀況。

對患者以前所患的疾病，診斷確定者可用病名，可加引號以示區(qū)分，對診斷不愿定者，簡述

其癥狀。

(3)有無預防接種史、外傷史、手術史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。

4.系統(tǒng)回顧。

(1)呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。

(2)循環(huán)系統(tǒng):有無心慌、氣短、紫綃、下肢水腫、心前區(qū)難受、昏厥、高血壓史等。

(3)消化系統(tǒng):有無食欲變更、曖氣、吞咽因難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、

嘔血、黑便、黃疸史等。

(4)泌尿生殖系統(tǒng):有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水

腫史等。

(5)造血系統(tǒng):有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、鼻阿、牙齦出血史等。

(6)內分泌系統(tǒng)及代謝:有無發(fā)育畸形、性功能、其次性征、性格變更、有無畏寒、怕

熱、多汗、食欲異樣、消瘦、口干、多飲、多尿史等。

(7)肌肉骨髓系統(tǒng):有無關節(jié)、血肉的紅、腫、熱、疼和運動障礙、外傷、骨折史等。

(8)神經系統(tǒng):有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格變更、

視力障礙、感覺及運動異樣史等。

5.個人史。

(I)記錄誕生、居留的地點和時間，應留意疫源地和地方病流行區(qū)。

(2)起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。

(3)職業(yè)、工種、勞動愛護狀況及工作環(huán)境等。如有無常常與有毒有害物質接觸史。

(4)有無冶游史，是否患過梅毒及淋病等。

6.婚姻史。記錄已婚、未婚、結婚年齡、配偶健康狀況，是否近親結婚，是否離異。若

配偶死亡，應寫明死亡緣由剛好間。

7.月經及生育史。記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等狀況。生育狀況按下列

依次寫明:足月分娩數(shù)-早產數(shù)-流產或人流數(shù)一存活數(shù).1-0-0-1,并記錄支配生育措施。

格式如下：

初潮年齡月經天數(shù)/月經周期天數(shù)末次月經時間(或閉經年齡)

8.家族史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者同樣的疾病，有無腫瘤、

糖尿病、高血壓、精神障礙，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應注明死因剛好間。

（三）體格檢查。

1.生命體征。體溫（T）℃脈率（P）次/分呼吸頻率（R）次/分血國Bp）/mmHg

2.一般狀況。發(fā)育、養(yǎng)分（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫），步態(tài)，面容

與表情（急性或慢性病容、表情苦痛、憂慮、恐驚、寧靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），

語言狀態(tài)，能否協(xié)作醫(yī)師查體。

3.皮膚及粘膜。顏色（潮紅、蒼白、發(fā)綃、黃染、色素鎮(zhèn)靜），溫度、濕度、彈性、有無

脫水、多汗、水腫、皮疹、淤點瘀斑、皮下結節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、瘦管、肝掌、潰瘍及疤痕,

毛發(fā)分布狀況等，如有，應記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。

4.淋巴結。全身或局部淺表淋巴結狀況，如腫大應記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、

移動性等。

5.頭部及其器官。

（I）頭顱:大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需

記錄前囪門大小、飽滿或凹陷。

（2）眼:眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、

運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透亮、混濁、有

無潰瘍），睡孔（大小、形態(tài)、對稱、對光及調整反應）。

（3）耳:耳廓有無畸形，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛。

（4）鼻:有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、堵塞、副鼻竇區(qū)壓痛。

（5）口:口唇（畸形、顏色、皰疹、皴裂、潰瘍、口角偏斜）氣味，牙（齦齒、缺齒），牙

齦（紅腫、出血、溢膿、鉛錢），粘膜（發(fā)疹、潰揚、出血），舌（形態(tài)、舌質、舌苔、潰揚、

運動、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），軟腭

及懸雍垂（位置、運動）喉（發(fā)音狀況）。

6.頸部。頸兩側是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、結節(jié)、頸動肽異樣搏動、肝頸靜脈

回流征，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。

7.胸部。

（1）胸廓（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異樣搏動。乳房發(fā)育狀況、有

無腫塊。

⑵肺臟。

望診:呼吸運動（兩側對比）肋間隙增寬或變窄。

觸診:語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

叩診:叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肝濁音界、肺下界、肺底緣移動范

圍。

聽診:呼吸音（性質、強弱、異樣呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導。

（3）心臟。

望診:有無心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置.、范圍、強度）。

觸診:心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。

叩診:心臟左、右相對濁音界：用各肋間距正中線的距離表示，棄注明鎖骨中線至前正

中線的距離（cm）。

右側（cm）肋間左側（cm）

II

III

IV

V

聽診:心率，心律是否整齊，心音強度，有無雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向）,

P2與A2的比較和心包摩擦音。

8.血管檢查。有無四周血管征（毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈）。

9.腹部。查體依次依據(jù)望、觸、叩、聽實施。

（1）望診:腹平、膨隆、凹陷，呼吸運動，臍疝，腹壁靜脈曲張與血流方向，胃腸型及蠕

動波。

（2）觸診：

腹壁:腹壁驚慌度，有無壓痛、反跳痛。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。

肝臟:大?。y量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離或左葉以正中線上劍突至

肝左葉下緣之間的距離，以厘米表示）。質地（松軟、中等、堅硬）。邊緣鈍或銳、有無壓痛

和結節(jié)。

膽囊:大小，形態(tài)，有無壓痛＜

脾臟:大?。ㄒ宰罄呔壪露嗌倮迕妆硎荆?，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三

線法表示。

腎臟:大小，形態(tài)，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛。

（3）叩診:肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。

（4）聽診:腸鳴音（正常、增加、減弱或消逝），有無振水音、血管雜音。

10.肛門及外生殖器。有無痔、肛裂、脫肛、肛瘞。肛門指檢。外生殖器。（依據(jù)病情須

要作相應檢查）

11.脊柱及四肢。

（1）脊柱:有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動有無障礙。

（2）四肢:有無畸形、杵狀指（趾”關節(jié)（紅腫、難受、壓痛、積液、脫臼、