急性心肌梗死(杜捷夫)課件

ST段抬高急性心肌梗死診治ST段抬高急性心肌梗死診治12006年12月20日，馬季2007年6月23日，侯耀文2006年12月20日，馬季2心肌梗塞≈人體的“大地震”心肌梗塞≈人體的“大地震”3急性心肌梗死后心臟形態(tài)學(xué)改變

發(fā)病后時(shí)間形態(tài)學(xué)改變18-24h心肌蒼白

24-72h心肌蒼白伴部分區(qū)域充血

3-7d中心部位心肌蒼黃，邊緣部位充血

10-21d心肌黃白，血管邊緣柔軟

7w白纖維形成

急性心肌梗死后心臟形態(tài)學(xué)改變發(fā)病后時(shí)間形態(tài)學(xué)改變18-4心梗形態(tài)學(xué)改變心梗形態(tài)學(xué)改變5急性心肌梗死的歷史1878，Hammer,1884，E.Leyden，1891，HCurschmann，認(rèn)為心梗由血栓形成引起；1910年蘇聯(lián)Obraztsov和Strazhesko首次描述3/5AMI尸解發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈有血栓形成；直至80年代初,血栓機(jī)制意見(jiàn)不一。80年Dewood等在NEMJ文章，具有劃時(shí)代意義

STEMI4h87%12-24h65%不穩(wěn)定斑塊破裂、血小板激活、血栓形成急性心肌梗死的歷史1878，Hammer,1884，E.L6急性心肌梗死(杜捷夫)課件7冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素主要因素次要因素①年齡：>45歲，50歲以后進(jìn)展較快，女性常見(jiàn)于絕經(jīng)期之后，青壯年亦可發(fā)病①職業(yè)：體力活動(dòng)少，經(jīng)常有緊迫感的工作②性別：男>女，比例2:1②飲食：高熱量，動(dòng)脈性脂肪、膽固醇、糖和鹽，西方的飲食方式VS我國(guó)傳統(tǒng)飲食③高脂血癥：LDL、VLDL、Apo-α；HDL③肥胖：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者④高血壓：無(wú)論收縮壓抑舒張壓增高都重要④A型性格：進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、工作專(zhuān)心而休息不佳，性情急躁強(qiáng)制自己為成就而奮斗者⑤吸煙：增加發(fā)病率和病死率達(dá)2～6倍，與日吸煙支數(shù)呈正比⑤微量元素?cái)z入：鉻錳鋅釩硒，鉛鎘鈷⑥糖尿?。?倍，糖耐量減退者頗常見(jiàn)⑥遺傳：高血壓、糖尿病有遺傳傾向冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素主要因素次要因素①年齡：>45歲，50歲以8診斷癥狀：胸痛典型：劇烈的心前區(qū)疼痛/伴大汗、惡心嘔吐，撕裂狀、壓迫感、緊縮感、瀕死感等，>30min，含硝酸甘油不能緩解老年患者初始常不典型；心電圖：ST段抬高；新近出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）情況；心肌酶學(xué)：TNT，TNI，CK，CK-MB血清酶濃度的序列變化/開(kāi)始升高，隨后降低診斷癥狀：胸痛9AMI診斷理想指標(biāo)特征心肌中含有一定量同工酶；同工酶只在不可逆心肌細(xì)胞破壞時(shí)釋放；心肌同工酶濃度比較一致；梗死心肌釋放的酶/同工酶升高關(guān)系可預(yù)測(cè)；心肌中同工酶含量與血液中有相當(dāng)大的差距；測(cè)定方法簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、重復(fù)性好。AMI診斷理想指標(biāo)特征心肌中含有一定量同工酶；10肌酸激酶（CK，CreatineKinase）

簡(jiǎn)便易測(cè)，2~8h；非特異，骨骼肌、腦、肺；M型同工酶MM,MB,BB亞型，MM,心肌、骨骼肌，MB,心肌特異，15~40%，骨骼肌<2%.BB,腦、腸等，非常規(guī)；CK-MB是否升高，判定急性心肌損傷“心臟指數(shù)”，CK/CK-MB，心肌損傷敏感指標(biāo)CK-MB/CK>6%，診斷AMI指標(biāo)，尤其CK-MB升高酶學(xué)指標(biāo)肌酸激酶（CK，CreatineKinase）酶學(xué)指標(biāo)11心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白，非酶學(xué)指標(biāo)AMI后升高早，陽(yáng)性率幾乎100%肌紅：1-2h升高，6h峰值；廣泛存在于骨骼肌中，特異性差，無(wú)法單獨(dú)用于診斷TNI、TNT：3-6小時(shí)出現(xiàn)過(guò)分敏感，有些UA患者無(wú)AMI證據(jù)，亦升高升高的幅度小，持續(xù)時(shí)間短(1～2天)，"微梗死"。肌鈣蛋白T、I和肌紅蛋白心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白，非酶學(xué)指標(biāo)肌鈣蛋白T、I和肌紅蛋白12急性心肌梗死(杜捷夫)課件13小分子細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)，對(duì)長(zhǎng)鏈脂肪酸有很高的親和力，能把脂肪酸從細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)利用位點(diǎn)，在長(zhǎng)鏈脂肪酸的代謝中起重要作用腸型（I-FABP），心臟型（H-FABP）H-FABP在心肌損傷后很快出現(xiàn)于血液中，發(fā)病初4h內(nèi)有更好價(jià)值FABP（脂肪酸結(jié)合蛋白）

Heart.2001Mar;85(3):278-85.

小分子細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)，對(duì)長(zhǎng)鏈脂肪酸有很高的親和力，能把脂肪酸從14CK/CK-MB同時(shí)升高，CK-MB/CK>10%CK值很高，CK-MB值亦超過(guò)了標(biāo)準(zhǔn)范圍，CK/CKMB<10%，無(wú)法立即診斷AMI單純CK升高，AMI？CK/CK-MB同時(shí)升高，CK-MB/CK>10%單純CK升15完全滿(mǎn)足WHO標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)指標(biāo)困難就診時(shí)間過(guò)早/過(guò)晚合并其它疾病有時(shí)難以捕獲心電圖的變化或心肌酶升高癥狀典型、EKGST段抬高/動(dòng)態(tài)變化，酶學(xué)指標(biāo)并不升高，無(wú)需等待極早期酶學(xué)指標(biāo)尚未升高，等待也許會(huì)失去溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)完全滿(mǎn)足WHO標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)指標(biāo)困難16胸痛診斷流程胸痛診斷流程17典型前壁心肌梗塞典型前壁心肌梗塞18典型下壁心肌梗塞典型下壁心肌梗塞19左束支傳導(dǎo)阻滯伴下壁心肌梗塞左束支傳導(dǎo)阻滯伴下壁心肌梗塞20鑒別診斷：爭(zhēng)分奪秒（1）變異型心絞痛典型胸痛，可伴大汗，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心電圖可有ST段抬高，易誤診為AMI含化硝酸甘油或心痛定后，疼痛易于緩解ST段很快回落，疼痛多短于半小時(shí)含化藥物不緩解，持續(xù)30min以上，考慮發(fā)展成AMI。鑒別診斷：爭(zhēng)分奪秒（1）變異型心絞痛21（2）急性病毒性心肌炎：部分劇烈胸痛，大汗、惡心、嘔吐，心電圖ST段抬高年齡偏輕劇烈胸痛前有發(fā)熱感染的病史胸痛，吸氣時(shí)加重ST抬高導(dǎo)聯(lián)缺乏冠狀動(dòng)脈分布的特點(diǎn)，難以確定具體部位心包摩擦音，心包積液，室壁運(yùn)動(dòng)影響較小心電圖ST-T的動(dòng)態(tài)演變緩慢，酶學(xué)升高幅度相對(duì)較低，緩慢升高、緩慢下降病毒學(xué)檢查或抗體滴度的動(dòng)態(tài)檢查可進(jìn)一步確診（2）急性病毒性心肌炎：22（3）急性肺栓塞劇烈胸痛心電圖無(wú)ST段抬高長(zhǎng)期臥床/下肢靜脈曲張病史血壓下降、過(guò)度換氣，或有咳血常規(guī)血?dú)夥治觯篜O2、PCO2

下降心電圖：電軸右偏，S1Q3T3（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波伴有T波倒置）超聲心動(dòng)圖：右室擴(kuò)大/肺動(dòng)脈擴(kuò)張同位素通氣灌注顯像可進(jìn)一步明確診斷肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)CTA（CT血管成像）：類(lèi)似動(dòng)脈造影，無(wú)創(chuàng)（3）急性肺栓塞23（4）夾層動(dòng)脈瘤劇烈胸痛，無(wú)ST段抬高長(zhǎng)期高血壓病史，更突然，更為劇烈疼痛廣泛，胸痛/背/腰/頸/腹/下肢，劇烈的疼痛常伴休克，與血壓不符，可以很高，有時(shí)可某一肢體血壓下降或無(wú)脈超聲心動(dòng)圖或CT檢查可明確診斷累及冠脈開(kāi)口，造成一支冠脈完全閉塞，導(dǎo)致心肌梗死將夾層動(dòng)脈瘤誤診為AMI并給予溶栓，將使病情更加嚴(yán)重（4）夾層動(dòng)脈瘤24（5）急腹癥：部分患者表現(xiàn)為胸痛，同時(shí)伴惡心嘔吐，易于誤診有些AMI患者疼痛部位也可表現(xiàn)在上腹部很少有心電圖的改變，腹部體格檢查可提供重要線(xiàn)索（5）急腹癥：2518導(dǎo)聯(lián)心電圖病死率隨ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)增加而增高高危患者：女性/高齡（>70歲）/既往心梗/房顫/前壁心肌梗死/肺部羅音/低血壓/竇性心動(dòng)過(guò)速/糖尿病非ST段抬高（非Q波心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛），心電圖正常或無(wú)法診斷者，重新評(píng)價(jià)病因血清心肌標(biāo)志物檢查胸痛/疑診AMI患者危險(xiǎn)性的評(píng)估

18導(dǎo)聯(lián)心電圖胸痛/疑診AMI患者危險(xiǎn)性的評(píng)估

26急性心肌梗死(杜捷夫)課件27治療：院前急救約50％院外猝死（<1h），可救治的致命性心律失常時(shí)間延誤患者就診延遲/院前轉(zhuǎn)運(yùn)/入院后診斷和治療準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)長(zhǎng)基本任務(wù)：幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，盡早開(kāi)始再灌注治療；治療：院前急救約50％院外猝死（<1h），可救治的致命性心律28識(shí)別AMI，發(fā)病后急救措施停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)；立即舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），重復(fù)使用/5min3片后仍無(wú)效，撥打急救電話(huà)，急救中心運(yùn)送到最近能提供24小時(shí)心臟急救的醫(yī)院。隨同急救醫(yī)護(hù)人員持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)舌下含服硝酸甘油吸氧建立靜脈通道和使用急救藥物必要時(shí)給予除顫治療和心肺復(fù)蘇治療：院前急救識(shí)別AMI，發(fā)病后急救措施治療：院前急救29醫(yī)院急診一般治療持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)臥床、靜脈通道阿司匹林：口服/嚼服300mg，約降低死亡率40%鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?mg靜脈注射/5min重復(fù)（<15mg）呼吸抑制，納洛酮0.4mg/3min（最多3次）拮抗吸氧硝酸甘油：24～48h,iv,口服硝酸酯制劑阿托品醫(yī)院急診一般治療持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)30再灌注治療：溶栓治療ACC／AHA指南：Ⅰ類(lèi)：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）/左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）/起病時(shí)間<12h/年齡<75y；Ⅱa類(lèi)：ST段抬高，年齡>75y。這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大；Ⅱb類(lèi)：ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療；

Ⅱb類(lèi)：高危心肌梗死，就診時(shí)SBP>180mmHg/DBP>110mmHg，這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。先鎮(zhèn)痛、降血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)；

Ⅲ類(lèi)：雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者，不主張溶栓治療。

再灌注治療：溶栓治療ACC／AHA指南：312009中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。STEMI癥狀出現(xiàn)12至24小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。再灌注治療：溶栓治療2009中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)再灌注治療：溶栓治療322009中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)溶栓治療禁忌證及注意事項(xiàng)：既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的心肺復(fù)蘇近期（<3周）外科大手術(shù)曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍?cè)俟嘧⒅委煟喝芩ㄖ委?009中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)溶栓治療禁忌證及注意事項(xiàng)：再灌注治療：溶33急性心肌梗死(杜捷夫)課件34不具備24小時(shí)急診PCI治療條件或不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件者，符合溶栓的適應(yīng)證及無(wú)禁忌證的STEMI患者；具備24小時(shí)急診PCI治療條件，患者就診早（發(fā)病≤3小時(shí)而且不能及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管治療）；具備24小時(shí)急診PCI治療條件，但Door-Balloon與Door-Needle時(shí)間相差>1h或D-B>90min；對(duì)于再梗死的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療，包括PCI或CABG。如果不能立即進(jìn)行血管造影和PCI（癥狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)），則給予溶栓治療。何時(shí)首選溶栓？不具備24小時(shí)急診PCI治療條件或不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件者，符合35尿激酶：我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議150萬(wàn)U/30miniv，配合肝素皮下7500～10000U/12h1次/低分子量肝素皮下注射，2次/日；鏈激酶/重組鏈激酶：國(guó)際國(guó)內(nèi)幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究，150萬(wàn)U/lh

iv，肝素皮下7500～10000U/每12h1次/低分子量肝素皮下，2次/日；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）GUSTO方案：100mg加速溶栓15mgiv/2min，繼之0.75mg/kgvd/30min（50mg），再0.5mg/kgvd/60min（35mg）。肝素5000Uiv/給藥前，繼之以1000U／hvd，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60～80秒。TUCC，50mg加速溶栓，與尿激酶比較，腦出血發(fā)生率/出血需要輸血無(wú)顯著差異8mgiv/2min，42mg/60minvd，肝素靜脈應(yīng)用同上再灌注治療：溶栓藥物尿激酶：我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議150萬(wàn)U/30m36TUCC：rt-PA

90分鐘50mg加速給藥與尿激酶（150萬(wàn)U）30分鐘給藥直接對(duì)照的小樣本研究rt-PA組的再通率明顯較高，但是rt-PA組TIMI血流達(dá)到Ⅲ級(jí)的比例僅有48%，遜于100mg研究中TIMI血流Ⅲ級(jí)的比例使用rt-PA

100mg治療，獲益更大目前無(wú)直接比較rt-PA50mg與100mg的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究rt-PA100mgVS50mgTUCC：rt-PA90分鐘50mg加速給藥與尿激酶（1537直接PTCA：ACC/AHA

Ⅰ類(lèi)：（1）ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，可作為溶栓替代治療（有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員/適宜條件的導(dǎo)管室）（2）急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36小時(shí)內(nèi)，并且血運(yùn)重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者，首選直接PTCAⅡa類(lèi)：適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，可作為一種再灌注治療手段Ⅱb類(lèi)：非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢（TIMI血流≤2級(jí)），如可在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)完成，可考慮進(jìn)行PTCA急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCA/發(fā)病>12h/已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCA。必須避免時(shí)間延誤，由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。Door-balloon<90min/獨(dú)立進(jìn)行PTCA>30例年/導(dǎo)管室PTCA>100例年／有心外科條件行急診CABG再灌注治療：介入（PTCA）直接PTCA：ACC/AHA再灌注治療：介入（PTCA）38補(bǔ)救性PTCA：溶栓治療未再通盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活心肌，改善生存率心功能。溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，TIMI血流0～2級(jí)，發(fā)病<12h、廣泛前壁、再梗/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（高?；颊撸┬逻M(jìn)展：Zwolle、STENT-PAMI等隨機(jī)對(duì)照研究，常規(guī)置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接PTCA和緊急置入支架支架置入術(shù)可廣泛用于AMI患者機(jī)械性再灌注治療再灌注治療：介入溶栓（PTCA）補(bǔ)救性PTCA：溶栓治療未再通再灌注治療：介入溶栓（PTCA39根據(jù)癥狀發(fā)作的時(shí)間和危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)血管開(kāi)通策略發(fā)病時(shí)間<3h，導(dǎo)管治療無(wú)延誤，溶栓與直接PCI無(wú)顯著差別>3h，直接PCI>溶栓治療；如不能在90min內(nèi)直接PCI，若無(wú)禁忌證應(yīng)首先溶栓CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究顯示：溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PCI獲益大于單純?nèi)芩ㄖ委?，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)并未增加。溶栓治療后擇機(jī)介入治療患者獲益更大。溶栓與ＰＣＩ根據(jù)癥狀發(fā)作的時(shí)間和危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所40時(shí)間就是心肌，溶栓治療更快開(kāi)通患者血管.ST段抬高急性心肌梗死治療血管開(kāi)通策略Door-balloon<90minDoor-balloon>90min時(shí)間就是心肌，溶栓治療更快開(kāi)通患者血管.ST段抬高急性心肌41R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命R.B.Jenningsetal.,Circulat42急性心肌梗死(杜捷夫)課件43STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護(hù)LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注限制梗死面積保護(hù)LV功能44治療延遲--死亡率獲益減少GISSI溶栓研究結(jié)果<1<33-66-9時(shí)間（小時(shí)）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397治療延遲--死亡率獲益減少<1<33-66-9時(shí)45持續(xù)：TAMI1-4研究結(jié)果：開(kāi)通率與死亡率的關(guān)系EMOhman,Circulation82(1990)78190分鐘時(shí)開(kāi)通7天后仍然開(kāi)通

死亡率（%）90分鐘時(shí)開(kāi)通7天后再梗塞無(wú)開(kāi)通n=642n=91n=644.7%10.0%17.2%持續(xù)：TAMI1-4研究結(jié)果：開(kāi)通率與死亡率的關(guān)系EM46到達(dá)醫(yī)院急診后，迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。10～20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對(duì)ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓/90分鐘內(nèi)開(kāi)始行急診PTCA治療。典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時(shí)，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間。到達(dá)醫(yī)院急診后，迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。47DNAAMI-2研究：

溶栓治療比介入治療爭(zhēng)取了近1小時(shí)的時(shí)間DNAAMI-2研究：

溶栓治療比介入治療爭(zhēng)取了近1小時(shí)的48當(dāng)時(shí)間延誤（轉(zhuǎn)運(yùn)）時(shí)間超過(guò)60分鐘時(shí)，臨床溶栓治療優(yōu)于PCI治療當(dāng)時(shí)間延誤（轉(zhuǎn)運(yùn)）時(shí)間超過(guò)60分鐘時(shí)，臨床溶栓治療優(yōu)于PCI49“時(shí)間就是心肌”

-溶栓治療相比直接PCI治療更簡(jiǎn)便、快速“時(shí)間就是心肌”

-溶栓治療相比直接PCI治療更簡(jiǎn)便、快速50盡快給予抗血小板藥物，并在心肌梗死發(fā)生后第一個(gè)月內(nèi)持續(xù)給藥阿司匹林：150~300mg/d，

3天后50～150mg/d維持氯吡格雷：300mg，75mg/d維持肝素24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間（加速給藥法至少應(yīng)伴隨給藥48小時(shí)）溶栓前靜脈注射5000u，繼之以1000u/h持續(xù)靜脈滴注。肝素劑量根據(jù)反復(fù)測(cè)定的aPTT值調(diào)整，aPTT值應(yīng)為用藥前的1.5~2.5倍。輔助治療：抗凝、抗血小板治療盡快給予抗血小板藥物，并在心肌梗死發(fā)生后第一個(gè)月內(nèi)持續(xù)給藥輔51輕度降低病死率再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓硝酸甘油/硝酸異山梨酯/5-單硝山梨醇酯硝酸甘油靜滴24～48h10ug/min，增加5~10ug/5～10min，至癥狀控制/SBP降10mmHg/高血壓SBP降30mmHg明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，減慢滴速/暫停最大劑量<100ug/min，低血壓危險(xiǎn)，<24～48h，耐藥，療效減弱或消失可增加滴注劑量。下壁伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用輔助治療：硝酸酯類(lèi)藥物輕度降低病死率輔助治療：硝酸酯類(lèi)藥物52心肌梗死恢復(fù)后的患者都應(yīng)采取積極的二級(jí)預(yù)防措施健康教育非藥物治療（合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）藥物治療冠心病危險(xiǎn)因素的高血壓和血脂異常嚴(yán)格控制作為冠心病危險(xiǎn)的等同情況的糖尿病二級(jí)預(yù)防心肌梗死恢復(fù)后的患者都應(yīng)采取積極的二級(jí)預(yù)防措施二級(jí)預(yù)防53A：Aspirin，Anti-Angina，ACEI①阿司匹林：50～100mg腸溶阿司匹林1次/日對(duì)抗和抑制血小板聚集的作用減少冠脈內(nèi)血栓形成，冠脈保持暢通②抗心絞痛：心絞痛發(fā)作，立即舌下含服硝酸甘油1～2片，不僅能止痛且能緩解病情。經(jīng)上述處理后胸痛仍然不緩解應(yīng)立即到醫(yī)院診治

二級(jí)預(yù)防：冠心病防治ABCDA：Aspirin，Anti-Angina，ACEI二級(jí)54藥名劑型規(guī)格(mg)劑量(mg/天)貝那普利5、10、20、4010－40mg(1次/1天)卡托普利12.5、25、50、10025－50mg(2-3次/1天)依那普利2.5、5、10、205－40mg(1次/1天)福辛普利10、2010－40mg(1次/1天)賴(lài)諾普利2.5、5、10、20、4010－40mg(1次/1天)莫西普利7.5、157.5－30mg(1次/1天)喹那普利5、10、20、4010－80mg(1次/1天)拉莫普利1.25、2.5、5、102.5－20mg(1次/1天)A：③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：治療高血壓，改善心功能，減少心臟重塑，對(duì)心臟有保護(hù)作用常用的如卡托普利、依那普利、雷米普利等，具體依據(jù)個(gè)體。冠心病防治ABCD二級(jí)預(yù)防：冠心病防治ABCD藥名劑型規(guī)格(mg)劑量(mg/天)貝那普利5、10、20、55B：Blood

Contral，Betablocker控制血壓Β-受體阻滯劑：沒(méi)有禁忌癥均應(yīng)常規(guī)使用β阻滯劑；美托洛爾、卡維地洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等降低血壓，減輕心臟負(fù)擔(dān)治療勞力性心絞痛、減少心律失常、預(yù)防再次心肌梗死和改善心功能等藥名每天