急性淋巴細(xì)胞白血病-課件

ALLALL1成人ALL的預(yù)后分組：標(biāo)危組：年齡<35歲，WBC<30×109／L(B-ALL)或<100×109／

L(T-ALL)，4周內(nèi)達(dá)CR；高危組：年齡≥35歲，WBC≥30×109／L(B-ALL)或≥100×109／L(T-ALL)，免疫分型為pro-B-ALL、早期或成熟T-ALL，伴t(9；22)／BCR-ABL或t(4；11)

／MLL-AF4，達(dá)CR時間超過4周。

成人ALL的預(yù)后分組：標(biāo)危組：年齡<35歲，WBC<2確診ALL(Ph陰性或Ph陽性)的患者，若WBC≥50×109／L，或者肝、脾、淋巴結(jié)

明顯腫大，則進(jìn)行預(yù)治療，以防止腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。預(yù)治療方案：糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、地塞米松等）口服或靜脈給藥，連續(xù)3~5d?？梢院虲TX聯(lián)合應(yīng)用（200mg·m-2·d-1、靜脈滴注、連續(xù)3~5d）

確診ALL(Ph陰性或Ph陽性)的患者，若WBC3Ph陰性ALL(Ph--ALL)的治療誘導(dǎo)治療：

推薦采用VDP聯(lián)合CTX和左旋門冬酰胺酶(L-Asp)組成的VDCLP方案Ph陰性ALL(Ph--ALL)的治療誘導(dǎo)治療：

推薦采4Ph陰性ALL(Ph--ALL)的治療CR后的鞏固強化治療

達(dá)到CR后應(yīng)盡快進(jìn)入緩解后（鞏固強化）治療：緩解后強烈的鞏固治療可提高療

效（尤其是高危組患者），最常用的方案包括6~8個療程的治療：含大劑量MTX、Ara-C、

L-Asp的方案2~4個療程，再誘導(dǎo)方案1~2個療程。在整個治療過程中應(yīng)強調(diào)非骨髓抑制性藥物（糖皮質(zhì)激素、VCR、L-Asp等）的應(yīng)用。

Ph陰性ALL(Ph--ALL)的治療CR后的鞏固強化5Ph陰性ALL(Ph--ALL)的治療造血干細(xì)胞移植：有合適供體的患者（尤其是高危組患者、微小殘留病監(jiān)測持續(xù)陽

性或>10-4的標(biāo)危組患者）建議行allo-HSCT治療。

Ph陰性ALL(Ph--ALL)的治療造血干細(xì)胞移植：有6Ph陰性ALL(Ph--ALL)的治療維持治療：

ALL患者強調(diào)維持治療。維持治療的基本方案：6-巰基嘌呤(6-MP)60~100mg·m-2·d-1，MTX15～30mg／m2每周1次。取得CR后總的治療周期至少為2年。Ph陰性ALL(Ph--ALL)的治療維持治療：

ALL7Ph陽性ALL(Ph＋-ALL)的治療誘導(dǎo)治療：開始治療和一般Ph--ALL相同，建議予VCR或長春地辛、蒽環(huán)／蒽醌

類藥物、糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的方案(VDP)誘導(dǎo)治療一旦融合基因或染色體核型／熒光原位雜交(FISH)證實為Ph／BCR-ABL陽性ALL則進(jìn)入Ph＋-ALL治療序列，可以不再應(yīng)用L-Asp。自第8天或第15天開始加用伊馬替尼等酪氨酸激酶抑制劑，伊馬替尼用藥劑量400~600mg／d，持續(xù)應(yīng)用。若粒細(xì)胞缺乏

(ANC<0.2×109／L)持續(xù)時間超過l周、出現(xiàn)感染發(fā)熱等并發(fā)癥，可以暫停伊馬替尼。Ph陽性ALL(Ph＋-ALL)的治療誘導(dǎo)治療：開始治8Ph陽性ALL(Ph＋-ALL)的治療緩解后治療：Ph＋-ALL的緩解后治療原則上參考一般ALL，但可以不再使用L-Asp。有供體的患者可以在一定的鞏固強化治

療后，盡早行allo-HSCT；伊馬替尼持續(xù)口服至allo-HSCT。allo-HSCT后應(yīng)定期監(jiān)測BCR-ABL融合基因表達(dá)，伊馬替尼至少應(yīng)用至2次融合基因檢測結(jié)果為陰性。無供體、無條件或其他原因不能行allo-HSCT治療者，繼續(xù)接受鞏固強化化療和伊馬替尼的聯(lián)合治療。

Ph陽性ALL(Ph＋-ALL)的治療緩解后治療：Ph9Ph陽性ALL(Ph＋-ALL)的治療維持治療：有條件者采用伊馬替尼維持治療至CR后2年，可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)

激素。不能堅持伊馬替尼治療者，給予干擾素300萬單位、隔日1次維持治療，可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素，緩解后至少治療2年。維持治療期間每3~6個月復(fù)查1次，包括血常規(guī)、骨髓象、染色體核型和（或）融合基因(BCR-ABL)Ph陽性ALL(Ph＋-ALL)的治療維持治療：有條件10老年（≥55歲）Ph＋-ALL的治療：可以在確診后采用伊馬替尼＋V(D)P為基礎(chǔ)的治療。伊馬替尼連續(xù)應(yīng)用，V(D)P方案間斷應(yīng)用；整個治療周期至緩解后至少2年。

老年（≥55歲）Ph＋-ALL的治療：可以在確診后采11微小殘留病的監(jiān)測ALL整個治療期間應(yīng)強調(diào)微小殘留病的監(jiān)測：

①早期監(jiān)測：誘導(dǎo)治療期間（第14天）和（或）結(jié)束時（第28天左右）；

②緩解后定期監(jiān)測，應(yīng)保證緩解后第16、22周的殘留病監(jiān)測。殘留病水平高的患者具有較高的復(fù)發(fā)危險，應(yīng)進(jìn)行較強的緩解后治療，以改善長期療效。

微小殘留病的監(jiān)測ALL整個治療期間應(yīng)強調(diào)微小殘留病的監(jiān)測：12CNSL的診斷、預(yù)防和治療CNSL診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前CNSL尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。1985年在羅馬討論ALL預(yù)后危

險因素時提出：腦脊液白細(xì)胞計數(shù)≥0.005×109／L、離心標(biāo)本證明細(xì)胞為原始細(xì)胞者，即可診斷CNSL。CNSL的診斷、預(yù)防和治療CNSL診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前CNS13CNSL的預(yù)防：任何類型的成人ALL均應(yīng)強調(diào)CNSL的早期預(yù)防。預(yù)防措施可以包

括鞘內(nèi)化療、放射治療、大劑量全身化療以及多種措施聯(lián)合應(yīng)用。CNSL的預(yù)防：任何類型的成人ALL均應(yīng)強調(diào)CNSL14鞏固強化治療中也應(yīng)進(jìn)行積極的CNSL預(yù)防，主要是腰穿、鞘注（一般應(yīng)達(dá)6次以上、高危組患者可達(dá)12次以上），鞘注頻率一般不超過每周2次鞏固強化治療中也應(yīng)進(jìn)行積極的CNSL預(yù)防，主要是腰穿、鞘15CNSL的治療已確診CNSL的患者，尤其是癥狀和體征較明顯者，建議先行腰穿、

鞘注。MTX(10~15mg)＋Ara-C(30~50mg)＋地塞米松三聯(lián)或兩聯(lián)鞘注，每周2次，腦脊液正常后改為每周1次、共4~6周。也可以在鞘注化療藥物至腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常、癥狀體征好轉(zhuǎn)后再行放療（頭顱＋脊髓）。CNSL的治療已確診CNSL的患者，尤其是癥狀和體征較16CR①外周血無原始細(xì)胞，無髓外白血??；

②三系造血恢復(fù)，骨髓原始細(xì)胞<5%；

③ANC>1.0×109／L；

④PLT>100×109／L；

⑤4周內(nèi)無復(fù)發(fā)。CR①外周血無原始細(xì)胞，無髓外白血??；

②三系造血恢復(fù)，骨髓172．CR伴血細(xì)胞不完全恢復(fù)(CRi)：PLT<100×109／L或ANC<1.0×109／L，其他應(yīng)滿足CR的標(biāo)準(zhǔn)?？偡磻?yīng)率(ORR)為CR與CRi之和。

3．難治性疾?。赫T導(dǎo)治療結(jié)束未取得CR。

4．疾病進(jìn)展(PD)：外周血或骨髓原始細(xì)胞絕對數(shù)增加25%，或出現(xiàn)髓外疾病。

5．疾病復(fù)發(fā)：已取得CR的患者外周血或骨髓原始細(xì)胞比例>5%，或出現(xiàn)髓外疾病。

2．CR伴血細(xì)胞不完全恢復(fù)(CRi)：PLT<100×18急性淋巴細(xì)胞白血病治療方案急性淋巴細(xì)胞白血病治療方案19預(yù)治療如果WBC≥50×109／L，或者肝、脾、淋巴結(jié)腫大明顯，應(yīng)給予預(yù)治療，以防止腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。潑尼松60mg／d，-3至-1d；環(huán)磷酰胺(CTX)200mg·m-2·d-l，靜脈滴注，-3至-1d。

預(yù)治療如果WBC≥50×109／L，或者肝、脾、淋巴結(jié)腫大20誘導(dǎo)治療：VDCLP方案(I)長春新堿(VCR)2mg，靜脈注射，第1、8、15、22天(1.4mg／m2，每次不超過2mg；

或采用長春地辛，每次4mg)；柔紅霉素(DNR)40mg／m2，靜脈滴注，第1～3、15~16天

（根據(jù)血常規(guī)和第14天骨髓象決定）或去甲氧柔紅霉素(IDA)8mg·m-2·d-1，第1~3天；

CTX750mg／m2，靜脈滴注，第1、15天（美斯鈉解救）；左旋門冬酰胺酶(L-Asp)6000IU

／m2，靜脈滴注，第11、14、17、20、23、26天；潑尼松1mg·kg-1·d-1，口服，連用14d，第15~28天可減量1／3。誘導(dǎo)治療：VDCLP方案(I)長春新堿(VCR)2mg21早期鞏固強化治療①CAM(T)方案(Ⅱ)：CTX750mg／m2，靜脈滴注，第1、8天（美斯鈉解救）；阿糖胞

苷(Ara-C)100mg·m-2·d-l，靜脈滴注，第1~3、8~10天；6-巰基嘌呤(6-MP)或硫鳥嘌呤（6-TG）

60mg·m-2·d-1，口服，第1~7天。

②大劑量甲氨蝶呤(MTX)＋L-Asp方案(Ⅲ)：MTX3g／m2（T-ALL可加量至5g／m2），

第1天持續(xù)靜脈滴注24h；鞘注MTX10mg＋地塞米松5mg，第1天；L-Asp6000IU／

m2，靜脈滴注，第3、4天。

③MA方案(Ⅳ)：米托蒽醌8mg·m-2·d-1（5mg／支）或6mg·m-2·d-1(2mg／支)，靜

脈滴注，第1~3天；Ara-C0.75g／m2每12h靜脈滴注1次，第1~3天。早期鞏固強化治療①CAM(T)方案(Ⅱ)：CTX75022晚期強化①VDLP方案(V)（再誘導(dǎo)治療）：VCR2mg，靜脈注射，第1、8、15、22天；DNR40mg／m2，靜脈滴注，第1~3天；L-Asp6000IU／m2，靜脈滴注，第11、14、17、20、23、26天；地塞米松8mg·m-2·d-1，口服或靜脈滴注，第1～7、15~21天。

②COATD方案(Ⅵ)：CTX750mg／m2，靜脈滴注，第1天；VCR2mg，靜脈注射，第1天；Ara-C100mg·m-2·d-1，靜脈滴注，第1~7天；替尼泊甙(Vm26)100mg·m-2·d-1，

靜脈滴注，第1~4天；地塞米松6mg·m-2·d-1，口服或靜脈滴注，連用7d。頭顱和脊髓照射的患者，Ara-C和Vm26均減1d。

③大劑量MTX＋L-Asp方案(Ⅶ)：MTX3g／m2（T-ALL可加量至5g／m2），第1天持續(xù)靜脈滴注24h；L-Asp10000IU，靜脈滴注，第3、4天；MTX10mg＋地塞米松5mg，鞘內(nèi)注射，第1天（已行放療的患者不再鞘注）。④TA方案(Ⅷ)晚期強化①VDLP方案(V)（再誘導(dǎo)治療）：VCR223維持治療每月1個療程，直至緩解后3年。每6個月給予強化