糖皮質(zhì)激素應(yīng)用課件整理

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用崔英春..1糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用崔英春..1糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。..2糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑

正常生理劑量的激素對人體的作用

人體每天都分泌一定劑量的糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松日分泌量大約為15-30mg）。生理劑量范圍內(nèi)的糖皮質(zhì)激素對人體主要是影響物質(zhì)代謝過程。人體內(nèi)的物質(zhì)代謝主要是指糖代謝、蛋白質(zhì)代謝、脂肪代謝、還有水和電解質(zhì)代謝等。..3正常生理劑量的激素對人體的作用..3超生理劑量激素的藥理作用

1、抗炎作用

糖皮質(zhì)激素對各種原因引起的炎癥(物理性、化學(xué)性、機(jī)械性、生物性和免疫性等引起的炎癥)和各種類型的炎癥都有強(qiáng)大的對抗作用。

..4超生理劑量激素的藥理作用..4

2、免疫抑制作用

糖皮質(zhì)激素能解除許多過敏性疾病的癥狀、抑制由于過敏反應(yīng)產(chǎn)生的病理變化，能抑制組織臟器移植反應(yīng)，對自身免疫性疾病也能發(fā)揮一定的療效。..52、免疫抑制作用..5

3、抗休克作用糖皮質(zhì)激素是治療嚴(yán)重休克的重要藥物，無論是中毒性休克、低血容量休克、心源性休克或過敏性休克都有一定的療效。

..63、抗休克作用..6

4、抗毒素作用糖皮質(zhì)激素不能中和毒素、但能提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力、減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對機(jī)體的損害；

..74、抗毒素作用..75、對血液和造血系統(tǒng)的影響糖皮質(zhì)激素可以刺激骨髓造血機(jī)能，使紅細(xì)胞、血紅蛋白含量增加，大劑量的糖皮質(zhì)激素可以使血小板增多，還可以使淋巴組織（免疫組織）萎縮。..85、對血液和造血系統(tǒng)的影響..8

6、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響糖皮質(zhì)激素可以使大腦興奮，劑量大、服用時(shí)間長，可能會(huì)出現(xiàn)欣快、不安、激動(dòng)、失眠，甚至焦慮、抑郁及不同程度的躁狂等行為。..96、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響..9

7、胃腸道作用糖皮質(zhì)激素可增加胃酸的分泌，提高食欲，促進(jìn)消化但會(huì)使胃的自我保護(hù)和修復(fù)能力減弱。所以使用大劑量的糖皮質(zhì)激素會(huì)引發(fā)或加重胃潰瘍形成的危險(xiǎn)。..107、胃腸道作用..10類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)征（柯興氏綜合征）：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、皮膚變薄、低血鉀、高血壓、糖尿病。誘發(fā)、加重感染。消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)加重潰瘍。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩精神失常糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)..11類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)征（柯興氏綜合征）：滿月臉、水牛背、向心股骨頸環(huán)死長期服用GCS的不良反應(yīng)示意圖常見不良反應(yīng)如右圖所示。此外還有負(fù)氮平衡、骨質(zhì)疏松、食欲增加、低血鉀、高血糖傾向、消化性潰瘍。欣快高血壓皮膚變薄上下肢消瘦易于感染創(chuàng)傷不易愈合腹部肥胖滿月臉?biāo)１?.12股骨頸環(huán)死長期服用GCS的不良反應(yīng)示意圖常見不良反應(yīng)如右圖所糖皮質(zhì)激素一樣嗎？

激素是一把雙刃劍

療效副作用不同的激素其分子結(jié)構(gòu)和藥代動(dòng)力學(xué)的差異，在臨床使用上是有很大差別的，而且正確和合理選用激素治療，可以最大限度增加其療效和減少副作用的發(fā)生。..13糖皮質(zhì)激素一樣嗎？

激素是一把雙刃劍療效副作用不同糖皮質(zhì)激素制劑比較藥物抗炎強(qiáng)度等效劑量受體親和力蛋白結(jié)合作用轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

白蛋白

氫化可的松1.0201100100潑尼松3.550.05668潑尼松龍4.052.25861甲潑尼龍曲安西龍(去炎松)5.041.9<1—地塞米松300.757.1<1>100倍他米松25～350.605.4<1>1005.0411.9<174..14不同糖皮質(zhì)激素制劑比較藥物抗炎強(qiáng)度等效劑量受體親和力蛋白結(jié)不同糖皮質(zhì)激素制劑比較藥物鹽皮質(zhì)激素活性藥代動(dòng)力學(xué)血漿半衰期生物半衰期（min）

（h）

HPA軸抑制抑制強(qiáng)度抑制時(shí)間

（天）

氫化可的松1.0

908～12

11.25—1.50潑尼松0.6

6012～36

41.25—1.50潑尼松龍0.6＞20012～36

41.25—1.50甲潑尼龍

曲安西龍(去炎松)0

30024～48

52.25地塞米松0

20036～54

502.75倍他米松0

20036～54

503.25

018012～3651.25—1.50..15不同糖皮質(zhì)激素制劑比較藥代動(dòng)力學(xué)HPA類別藥物短效氫化可的松可的松中效潑尼松；潑尼松龍；甲潑尼龍長效地塞米松倍他米松..16類別藥物短效氫化可的松中效潑尼松；潑尼松龍；甲潑尼龍長效地塞體內(nèi)代謝過程

甲潑尼龍片在體內(nèi)的吸收和代謝呈線性動(dòng)力學(xué)，無明顯的劑量和時(shí)間依賴性。它與血液中CBG（皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）結(jié)合較少，從而有較高的游離藥物濃度，對于長期服用患者，劑量控制更方便，藥效作用更加穩(wěn)定持久。

..17體內(nèi)代謝過程甲潑尼龍片在體內(nèi)的吸收和代謝呈線性動(dòng)劑量與游離的GCS的關(guān)系80706050403020100甲潑尼龍強(qiáng)的松龍使用劑量(mg)游離的活性GC1591317212529333741454953576165697377..18劑量與游離的GCS的關(guān)系80甲潑尼龍使用劑量(mg)游離的活由于強(qiáng)的松的復(fù)雜的藥代動(dòng)力學(xué)特性，要獲得預(yù)期的濃度而估計(jì)劑量是非常困難的，尤其在劑量低于10mg時(shí)。這一點(diǎn)在強(qiáng)的松龍長期治療當(dāng)減量至10mg左右維持時(shí)就比較危險(xiǎn)。可能臨床上僅僅只減了一點(diǎn)量，但體內(nèi)有效游離成分卻大大降低，而增加疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。甲潑尼龍與血漿蛋白的結(jié)合率是恒定的，不論甲潑尼龍的用量如何，其用量均與體內(nèi)游離成分成正比，即可以由臨床用量來估算體內(nèi)游離的濃度。劑量依賴性結(jié)論..19由于強(qiáng)的松的復(fù)雜的藥代動(dòng)力學(xué)特性，要獲得預(yù)期的濃度而估計(jì)劑量臨床多學(xué)科循證醫(yī)學(xué)研究

——腎臟疾病

縮短藥物的平均起效時(shí)間，抑制前列腺素，提前蛋白尿消失時(shí)間，降低疾病復(fù)發(fā)率。適應(yīng)癥：急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、難治性腎病綜合征、原發(fā)性腎病綜合征。

..20臨床多學(xué)科循證醫(yī)學(xué)研究——腎臟疾病..20——血液系統(tǒng)

提升血小板計(jì)數(shù)，控制出血癥狀，尤其適用于有骨髓抑制問題的患者。適應(yīng)癥：再生障礙性貧血特發(fā)性骨髓纖維化急性原發(fā)性血小板減少性紫癜慢性血小板減少性紫癜急性非淋巴細(xì)胞性白血瘤。..21——血液系統(tǒng)..21——風(fēng)濕膠原性疾病

調(diào)解T輔助、T抑制細(xì)胞，抑制抗體生成，改善受累的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，急性腎功能下降，血小板減少，溶血性貧血等癥狀。

創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎骨關(guān)節(jié)炎引發(fā)滑膜炎急性或亞急性滑囊炎急性非特異性踺鞘炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎上踝炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎全身性皮肌炎（多發(fā)性肌炎）急性風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性多肌痛巨細(xì)胞關(guān)節(jié)..22——風(fēng)濕膠原性疾病創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡..22——皮膚疾病

抗炎作用強(qiáng)，快速控制病情，水鈉潴留副作用低，有利于皮膚干燥，避免細(xì)菌感染。適應(yīng)癥：

天皰瘡大皰皰疹性皮炎剝脫性皮炎接觸性皮炎異位性皮炎嚴(yán)重的銀屑病嚴(yán)重的脂溢性皮炎的治療。

..23——皮膚疾病..23——呼吸系統(tǒng)

應(yīng)對哮喘急性發(fā)作，可快速緩解支氣管痙攣，減少哮鳴音，提高氣道能力。

適應(yīng)癥：支氣管哮喘肺部肉瘤病其他方法不能控制的呂弗勒氏綜合癥（Loffler’sSyndrome）鈹中毒與適當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核化療法合用于暴發(fā)性或擴(kuò)散性肺結(jié)核吸入性肺炎..24——呼吸系統(tǒng)

應(yīng)對哮喘急性發(fā)作，可快速緩解支

——眼部疾病

皮質(zhì)類固醇能有效的降低炎癥血管的通透性，恢復(fù)毛細(xì)血管選擇性通透的能力，抑制病理性蛋白滲出，減輕視網(wǎng)膜水腫。

。..25——眼部疾病..25——神經(jīng)系統(tǒng)

保護(hù)神經(jīng)組織，穩(wěn)定血腦屏障?？梢种浦|(zhì)過氧化，逆轉(zhuǎn)鈣離子內(nèi)流，防止缺血，減輕炎癥反應(yīng)。

..26——神經(jīng)系統(tǒng)..26——器官移植

可最大程度減少排異反應(yīng)，效果突出，幾乎無感染。激素作為預(yù)防和治療腎移植排斥反應(yīng)的藥物，一直以來被認(rèn)為是不可取代的基本用藥。..27——器官移植..27合理使用口服糖皮質(zhì)激素藥物

甲潑尼龍4mg/片與強(qiáng)的松5mg/片、地塞米松0.75mg/片劑量相當(dāng)。應(yīng)根據(jù)疾病及病人的反應(yīng)，實(shí)行劑量變化的個(gè)體化用藥。

因糖皮質(zhì)激素治療的并發(fā)癥與用藥的劑量和時(shí)間有關(guān)，對每個(gè)病例均需就劑量、療程及每日給藥還是個(gè)隔日給藥做出風(fēng)險(xiǎn)/利益評價(jià)。..28合理使用口服糖皮質(zhì)激素藥物..28隔日療法（ADT）

隔日療法是即指在隔日早晨一次性給予兩天的皮質(zhì)類固醇總量。采用這種治療方法旨在為需要長期服藥的患者提供皮質(zhì)激素的治療作用，同時(shí)減少不良反應(yīng)。

..29隔日療法（ADT）..29-------------糖皮質(zhì)激素臨床用藥指導(dǎo)原則兒童患者，推薦潑尼松（龍）口服60mg?m-2?d-1(不超過80mg/d)，4～6周后約90%的患者尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2，標(biāo)準(zhǔn)療程是8周，但停藥后易復(fù)發(fā)。為減少復(fù)發(fā)率，可在隔日療法4周后，每月減少總劑量的25%，總療程持續(xù)6個(gè)月以上。第一次復(fù)發(fā)者，可仍單用足量糖皮質(zhì)激素；頻繁復(fù)發(fā)者，則糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑。--------微小病變腎病患者..30-------------糖皮質(zhì)激素臨床用藥指導(dǎo)原則兒童患者對垂體-腎上腺的抑制作用*G.Delespesse,Corticotherapy血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－甲潑尼龍..31對垂體-腎上腺的抑制作用*G.Delespesse,Co給藥劑量一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.5

15.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.5

1.0mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5

30.0mg·kg-1·d-1。..32給藥劑量一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：

注意事項(xiàng)

1、孕婦及哺乳期婦女或可能懷孕的女性慎用２、皮質(zhì)激素類藥物對兒童生長發(fā)育具有抑制作用，建議使用隔日療法，可避免或減輕不良反應(yīng)。３、服用皮質(zhì)類固醇的患者不可接受牛痘。４、對凝血酶原減少的患者，皮質(zhì)類固醇與阿司匹林等藥物聯(lián)用時(shí)要謹(jǐn)慎。５、對糖皮質(zhì)激素過敏者、有全身性真菌感染者禁止使用。..33注意事項(xiàng)1、孕婦及哺乳期婦女或可能懷孕的女性慎用..3盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況1.對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；2.嚴(yán)重精神病史；3.癲癇；4.活動(dòng)性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復(fù)期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；..34盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況1.對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；..盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況9.嚴(yán)重高血壓；10.嚴(yán)重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。..35盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況9.嚴(yán)重高血壓；..35甲潑尼龍與同類產(chǎn)品比較——與醋酸潑尼松比較

甲潑尼龍的抗炎作用是潑尼松的1.25倍；

直接發(fā)揮藥效作用，不需要肝臟轉(zhuǎn)化；水鈉潴留的副作用要比潑尼松小得多；甲潑尼龍具有獨(dú)特線性藥代動(dòng)力學(xué)特性，藥效作用平穩(wěn)持久；而強(qiáng)的松當(dāng)減量至10mg左右維持時(shí)，由于血漿蛋白結(jié)合率的變化，就不能由臨床用量來預(yù)估其體內(nèi)游離濃度，增加疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。目前市場上醋酸潑尼松生產(chǎn)廠家眾多，質(zhì)量難以保證。

..36甲潑尼龍與同類產(chǎn)品比較——與醋酸潑尼松比較..36甲潑尼龍與同類產(chǎn)品比較——與地塞米松相比

地塞米松對體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的影響較大，并且對神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及腎上腺軸抑制的影響也比較大，目前臨床較少使用。..37甲潑尼龍與同類產(chǎn)品比較——與地塞米松相比..371、微小病變腎病糖皮質(zhì)激素對微小病變腎病治療效果較好。兒童患者，推薦潑尼松（龍）口服60mg?m-2?d-1(不超過80mg/d)，4～6周后約90%的患者尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2，標(biāo)準(zhǔn)療程是8周，但停藥后易復(fù)發(fā)。為減少復(fù)發(fā)率，可在隔日療法4周后，每月減少總劑量的25%，總療程持續(xù)6個(gè)月以上。第一次復(fù)發(fā)者，可仍單用足量糖皮質(zhì)激素；頻繁復(fù)發(fā)者，則糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑。..381、微小病變腎病糖皮質(zhì)激素對微小病變腎病治療效果較好。..1、微小病變腎病成人患者，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長時(shí)間治療。起始劑量以潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1（最大劑量不超過80mg/d）。約60％患者于足量糖皮質(zhì)激素治療8周獲得緩解，尚有15％～20％患者于治療后12～16周獲得緩解。完全緩解2周后開始減量，每2周減去原劑量的5％～10％，并以每日或隔日5～10mg維持較長時(shí)間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4～6個(gè)月。對于復(fù)發(fā)者，建議足量糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療。..391、微小病變腎病成人患者，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更2、局灶節(jié)段性腎小球硬化對于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變腎病，但維持治療時(shí)間需酌情延長。單純糖皮質(zhì)激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率僅15％～40％，成人中位完全緩解時(shí)間為3～4個(gè)月，故建議把足量糖皮質(zhì)激素（1mg?kg-1?d-1或60mg/d）持續(xù)使用3～4個(gè)月作為一線治療方案，超過6個(gè)月無效者稱為糖皮質(zhì)激素抵抗。應(yīng)密切監(jiān)測副反應(yīng)，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。對于糖皮質(zhì)激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。..402、局灶節(jié)段性腎小球硬化對于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小３.膜性腎病特發(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的30％，其中40%～50％病變呈良性進(jìn)展，25％有自愈傾向，約25％進(jìn)展至終末期腎病。一般主張嚴(yán)重腎病綜合征或腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松（龍）0.5～1mg?kg-1?d-1，如治療獲得完全或部分緩解，則糖皮質(zhì)激素酌情減量并維持，總療程至少6～12個(gè)月。

..41３.膜性腎病特發(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的30％，其中４.膜增生性腎小球腎炎也稱為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，目前無統(tǒng)一治療方案且糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效也不肯定。但糖皮質(zhì)激素治療對改善以內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積為特征的I型膜增生性腎小球腎炎患者的腎功能有效，尤其對兒童患者有效。

..42４.膜增生性腎小球腎炎也稱為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，目前無５.系膜增生性腎小球腎炎（１）IgA腎病：尿蛋白定量小于1.0g/24h者，尚無足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效；尿蛋白定量介于1.0～3.5g/24h者，可以糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合免疫抑制劑，用法為：潑尼松(龍)0.5～1.0mg?kg-1?d-1，6～8周后漸減量，減量至每日或隔日5～10mg時(shí)維持，總療程6個(gè)月或更長時(shí)間尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表現(xiàn)輕微者，治療同微小病變腎??；病理呈局灶節(jié)段性硬化改變者治療同局灶節(jié)段性腎小球硬化，但腎小球硬化比例高及間質(zhì)重度纖維化，一般不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素治療，以避免不必要的副反應(yīng)