甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthroidism

學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】甲亢的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)?！臼煜ぁ考卓何Ｏ蟮闹委熥o(hù)理【了解】本病的實(shí)驗(yàn)室檢查及發(fā)病機(jī)制。概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。復(fù)習(xí)甲狀腺激素的功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響1）蛋白質(zhì)：激素過多時(shí)，加速蛋白質(zhì)的分解激素分泌不足時(shí)，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無力2）糖：促進(jìn)小腸粘膜對(duì)糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢(shì)。3）脂肪：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素對(duì)脂肪的分解作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)(交感)的興奮性分類1、甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）橋本甲亢（Hashitoxicosis)甲狀腺癌（濾泡型腺癌）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。┒喟l(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌腺瘤伴甲亢新生兒甲亢碘甲亢遺傳性毒性甲狀腺增生癥/遺傳性毒性甲狀腺腫2、垂體性甲亢（TSH甲亢）或HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）

3、伴瘤綜合癥4、卵巢甲狀腺腫伴甲亢5、醫(yī)源性甲亢6、暫時(shí)性甲亢

一、Graves病

Graves?。ê喎QGD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征二、病因和發(fā)病機(jī)制

1．遺傳因素：2．免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體類似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3.應(yīng)激因素：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等免疫功能紊亂Ts細(xì)胞損害Th細(xì)胞輔助下產(chǎn)生抗體細(xì)胞免疫

Graves病的發(fā)病機(jī)理自身免疫監(jiān)控缺陷自身抗體產(chǎn)生Graves遺傳因素環(huán)境因素感染、毒素藥物HLA等Ts↓Th↑TsAbTGITBAbTH↑三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）（一）甲狀腺毒癥1，高代謝綜合癥基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多興奮性增高，易激動(dòng)，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進(jìn)2，精神、神經(jīng)系統(tǒng)3.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快第一心音亢進(jìn)心臟大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）BP：脈壓差大，周圍血管征心率、脈壓可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志

6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育

7.造血系統(tǒng)：白細(xì)胞降低，外周血淋巴細(xì)胞比例增加，血小板壽命縮短，引起血小板減少性紫癜。

8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及尿17－羥皮質(zhì)類固醇升高，繼而下降

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。（腫大程度與病情不成正比）重要體征：

甲狀腺可聽到血管雜音。（二）甲狀腺腫大25-50%病人出現(xiàn)眼征單純性突眼：眼球向前突出，<18mm上眼瞼攣縮、眼裂增寬瞬目減少上眼瞼下落慢前額皮膚不能皺起輻輳不良浸潤性突眼：有明顯自覺癥狀如畏光、流淚、復(fù)視、異物感。突眼度>22mm、結(jié)膜充血（三）眼征浸潤性突眼：占5％。單純性突眼四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)②嚴(yán)重軀體疾?、劭诜^量TH制劑④嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ê喎Q甲亢心）

約占甲亢的10％～22％。見于男性主要表現(xiàn)：心臟增大房顫和心力衰竭。

特點(diǎn)：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象2.臨床表現(xiàn)：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動(dòng)或纖顫

（3）消化系統(tǒng)：畏寒、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫

多見于脛骨前下1／3部位

早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感。

特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見于老年患者

淡漠、嗜睡；食欲減退、腹瀉；皮膚干冷；心率可不快；眼征及甲狀腺腫大可不明顯

易誤診，發(fā)生危象。

特殊臨床表現(xiàn)妊娠期甲亢

妊娠通過以下幾個(gè)方面影響甲狀腺功能

1、腎臟對(duì)碘的清除率增加，碘的需要量增加2、胎兒需要的TH與碘增加3、HCG相關(guān)性、

4、TBG增加

5、產(chǎn)后甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測(cè)定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲狀腺激素測(cè)定：敏感指標(biāo)、sTSH、uTSH促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)：不興奮甲狀腺攝碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)：T320ugtid，6天，不被抑制甲狀腺自身抗體測(cè)定：TSAb-早期診斷、病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)，TGAb、TPOAb影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描六、診斷要點(diǎn)

病史＋臨床表現(xiàn)

擬診＋輔助檢查

確診七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）1．

適應(yīng)癥：

病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者。

20歲以下，或孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。

術(shù)前準(zhǔn)備。

甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。

作為放射性131I治療前后的輔助治療。2、常用藥物硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥物：甲疏咪唑（Mn）及卡比馬唑（CMZ）等。作用機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶系抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成七、治療

劑量與療程：長期用藥初治期;PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量維持期：癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。維持1.5－2年副作用（1）粒細(xì)胞減少（2）皮疹（3）膽汁淤積性黃疸、中毒性性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛等。3.其他藥物（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）B受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。放射性I131治療禁忌證妊娠、哺乳期婦女、25歲以下嚴(yán)重心、肝、腎衰竭、活動(dòng)期肺結(jié)核外周血WBC<3*109或中性粒細(xì)胞1.5*109重癥侵潤性突眼甲狀腺危象甲狀腺不能攝碘七、治療四、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)治愈率可達(dá)95％以上，但可引起多種并發(fā)癥。五、甲狀腺危象的防治：1．抑制TH合成2．抑制TH釋放3．抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3和（或）T3與細(xì)胞受體結(jié)合：4．必要時(shí)血液透析5．對(duì)癥支持治療七、治療六、浸潤性突眼的防治

1．

保護(hù)眼睛。2．

激素：潑尼松10～20mg，3/次，口服。3．

嚴(yán)重突眼，球后注射治療。4．

使用抗甲狀腺藥抑制高代謝綜合癥。5．

生長抑素類似物奧曲肽。八、護(hù)理評(píng)估病史患病及治療經(jīng)過：詳細(xì)詢問病人患病的起始時(shí)間、主要癥狀及其特點(diǎn)。心理-精神-社會(huì)狀況：評(píng)估病人患病后對(duì)日常生活的影響，是否有睡眠、活動(dòng)量及活動(dòng)耐力的改變。身體評(píng)估(l)–般狀態(tài)：

①生命體征：觀察有無體溫升高、脈搏加快、脈壓增寬等表現(xiàn)；：②意識(shí)精神狀態(tài)：觀察病人有無興奮易怒、失眠不安等表現(xiàn)或神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)：遲鈍等；③營養(yǎng)狀況：評(píng)估病人有無消瘦、體重下降、貧血等營養(yǎng)狀況改變。(2)皮膚黏膜：評(píng)估皮膚是否濕潤、多汗，有無皮膚紫癜，脛骨前皮膚有無增厚、變粗及大小不等的紅色斑塊和結(jié)節(jié)。

(3)眼征：觀察和測(cè)量突眼度。評(píng)估有無眼球突出、眼裂增寬，有無視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小，有無角膜潰瘍等。八、護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估(4)甲狀腺：了解甲狀腺腫大程度，是否呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，有無震顫和血管雜音(5)心臟、血管：有無心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等，有無周圍血：管征。(6)消化系統(tǒng)：有無稀便、排便次數(shù)增加等。(7)骨骼肌肉：有無肌無力、肌萎縮和杵狀指等。八、護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)血清TH水平有無升高。(2)血中TR從、TS從及其他自身抗體是否陽性。(3)甲狀腺攝1311率是否增高，T3抑制試驗(yàn)是否示甲狀腺攝1311率不能被明顯抑制。八、護(hù)理評(píng)估九、主要護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與代謝增高有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)自我形象紊亂：

與甲亢所致突眼，甲狀腺腫大或手術(shù)引起的疤痕等形體改變有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

與代謝紊亂、甲狀腺素分泌過多有關(guān)十、護(hù)理目標(biāo)1病人能恢復(fù)并保持正常體重。2能逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)無明顯不適。3能恢復(fù)并保持足夠的應(yīng)對(duì)能力。4能切實(shí)執(zhí)行保護(hù)眼睛的措施，無感染發(fā)生，角膜無損傷。5能主動(dòng)避免誘發(fā)甲狀腺危象的因素，發(fā)生甲狀腺危象能得到及時(shí)救治。十一、護(hù)理措施1，營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）體重監(jiān)測(cè)：經(jīng)常測(cè)量體重，根據(jù)病人體重變化情況調(diào)整飲食計(jì)劃。（2）飲食護(hù)理：飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，復(fù)合維生素B。飲水：2000～3000ml/day，但心臟病應(yīng)避免大量飲水。注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮。忌食生冷食物，減少食物中