全側(cè)膝關節(jié)置換術

全側(cè)膝關節(jié)置換術

許來霞

概況

人們從十九世紀中葉就開始了人工髖關節(jié)置換的探索。目前，人工關節(jié)置換技術已經(jīng)普及并廣泛應用，尤其是人工髖、膝關節(jié)。在西方國家，人工關節(jié)置換術是繼膽囊切除術后占第二位的外科手術。在美國，每年開展的髖關節(jié)置換術不少于20萬例，而在全世界每年約50萬例。在美國和歐洲人工膝關節(jié)置換術，據(jù)估計目前全年每年約20-30萬例，15年以上的臨床優(yōu)良率已在90%以上。

我國大約在60年代以后逐漸開展人工關節(jié)的工作，比國外晚二十年左右。隨著國民經(jīng)濟的迅速發(fā)展，我國在近20年內(nèi)全面開展了人工關節(jié)的研制及臨床應用，而且隨著病人知識水平及生活水平的不斷提高，以及病人數(shù)量的大幅增加，我國人工關節(jié)已逐步跟上世界人工關節(jié)的發(fā)展。膝關節(jié)的組成膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成，為人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。其中最常見的就是骨性關節(jié)炎。

骨性關節(jié)炎骨性關節(jié)炎是一種慢性關節(jié)疾病，它的主要改變是關節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關節(jié)面凹凸不平。關節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進入關節(jié)，形成關節(jié)內(nèi)游離體。骨性關節(jié)炎的治療方式1、骨性關節(jié)炎非藥物治療包括患者的健康教育、自我訓練、減肥、有氧操、關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、助行工具的使用、膝內(nèi)翻的楔行鞋墊、職業(yè)治療及關節(jié)保護、日常生活的輔助設施等等。歐美國家相當一部分患者通過以上治療可以減輕癥狀，恢復正常生活和工作。我國在這一領域的投入和醫(yī)護人員的觀念還比較薄弱，今后加強這項工作的力度是各級醫(yī)務人員應該重視的。

2、骨性關節(jié)炎藥物治療(1)透明質(zhì)酸鈉：為關節(jié)腔滑液的主要成分，在關節(jié)起到潤滑作用，減少組織間的摩擦，關節(jié)腔內(nèi)注入后可明顯改善滑液組織的炎癥反應，增強關節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關節(jié)的活動度。(2)氨基葡萄糖：為構成關節(jié)軟骨基質(zhì)最重要的單糖，正常人可通過葡萄糖的氨基化來合成，但在骨關節(jié)炎者的軟骨細胞內(nèi)合成受阻或不足，導致軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，膠原纖維結(jié)構破壞，軟骨表面腔隙增多使骨骼磨損及破壞。(3)非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥：外用赫爾克骨痛貼之類的貼劑，可抑制環(huán)氧化酶和前列腺素的合成，對抗炎癥反應，緩解關節(jié)水腫和疼痛。也可選用布洛芬；或氨糖美鋅；尼美舒利，連續(xù)4～6周。3、骨性關節(jié)炎手術治療

骨性關節(jié)炎癥狀十分嚴重、藥物治療無效的，且影響病人的日常生活，就應該考慮手術干預。需要進行膝關節(jié)置換術的膝關節(jié)損傷一般大多是骨關節(jié)炎造成，膝關節(jié)置換術適應癥：

*膝關節(jié)骨關節(jié)炎或關節(jié)炎引起的膝部疼痛，經(jīng)保守治療無效者（非甾體類消炎藥治療6個月以上）

*關節(jié)炎引起的膝關節(jié)功能障礙

*因關節(jié)疼痛不能工作

*因關節(jié)疼痛不能入睡

*因關節(jié)疼痛步行不能達到3個街區(qū)以上

*不穩(wěn)固膝關節(jié)修復

*部分臏骨骨折人工膝關節(jié)置換的手術指征注意事項

1、對膝關節(jié)骨關節(jié)炎，有人主張先行關節(jié)鏡下關節(jié)清掃術，這一類手術對有些病人術后近期有一定的療效，但遠期效果則不能肯定。2、關節(jié)置換手術對于大多數(shù)骨關節(jié)炎、股骨頭壞死、類風濕性關節(jié)炎病人，在緩解疼痛、恢復關節(jié)功能方面具有顯著效果，但由于關節(jié)置換手術存在一定的近期和遠期并發(fā)癥，如部件的松動和磨損、骨溶解，這些并發(fā)癥目前還不能完全解決。因此，嚴格掌握關節(jié)置換的手術指征顯得十分重要。3、由于人工關節(jié)置換的效果與手術時間的長短、醫(yī)師的經(jīng)驗、病人術前的身體條件、圍手術期處理和康復訓練等因素密切相關。因此一個好的關節(jié)外科醫(yī)師應具備多方面的知識，并且訓練有素、技術熟練，才能獨立勝任人工關節(jié)置換手術。

手術過程手術在全麻下進行。外科醫(yī)生在患膝作一個切口，切除臏骨，刮除股骨和脛骨上面的粗糙部分以便置入置換裝置。用特殊的骨水泥將置換裝置的兩部分植入股骨和脛骨術中放置一條細引流管，用于術后排出關節(jié)內(nèi)多余的液體。術后患者膝部包扎大量敷料。

膝關節(jié)置換術后的主要護理問題一、疼痛二、有深靜脈血栓形成的危險三、患肢腫脹四、功能鍛煉知識缺乏五、有感染的危險六、部分自理缺陷疼痛的護理疼痛是臨床中最普通，最重要的征象和癥狀，總是伴隨著消極的情緒。因此，對疼痛的護理十分重要。疼痛是一種復雜的感受，是有害因素侵襲身體的一個信號，常與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著極為密切的聯(lián)系。疼痛是診斷與鑒別疾病的重要指征之一，是評價治療、護理效果的一個標準。疼痛評估的方法

①視覺摸擬評估法②文字描述評估分量表③數(shù)字評估分量表：由病人在10分制的標尺上根據(jù)疼痛自評：0級為無疼，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。④Wong-baker面部表情疼痛量表，通過觀察患者的行為改變，用6個不同的面部表情（從微笑至悲傷至哭泣）來表達疼痛的程度。從左到右分別被標為0～5分，表示無痛、極輕微疼痛、稍顯著疼痛、重度疼痛和劇疼。因其直觀理解，較適用于病情較重，語言表達因難的病人。⑤Mcgill疼痛分級，用問答法將疼痛分為5級，即0級無疼；1級有疼痛感但不嚴重；2級輕度疼痛，不舒適；3級疼痛，痛苦；4級疼痛較劇，恐懼感；5級劇疼。⑥語言評估量表0123456789101.數(shù)字疼痛評估量表（NRS-10）無痛最痛無法忍受：嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀無痛輕度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：適當影響睡眠，需止痛藥重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀2.語言評價量表（VRS-5）疼痛的測量0:完全無疼痛感。1:偶爾感到疼痛,不影響日常生活。2:有疼痛感,但能輕微活動,如散步。3:有疼痛感,不能長時間活動。4:有疼痛感,除上廁所外不能活動。5:疼痛劇烈無法自由活動。0123453.面部表情疼痛量表疼痛的分級

WT0將疼痛程度劃分為：

O度：不痛；

Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；

II度：中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；

III度：重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；

Ⅳ度：嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。

疼痛的護理一般護理1、密切觀察病情變化，去除病因。如妥善處置患肢于功能位，抬高患肢，避免再度或者感染。2、創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少疼痛刺激。3、做好家屬思想工作，取得配合。4、預防性止痛劑使用。①對疼痛原因清楚，性質(zhì)明確的病人，如手術切口疼痛，應采用預防用藥和定時用藥，而不是病人疼痛的難以忍受時再用藥。預防性用藥所需劑量比疼痛劇烈時必需用藥劑量小的多，鎮(zhèn)痛效果好，起到事半功倍的效果。②止痛藥的應用：常用的給藥途徑有口服、肌注及靜脈三種。對一般疼痛的病人給予非類固醇抗炎藥如去痛片、消炎痛等，對中度以上的疼痛病人給予肌注曲馬多、度冷丁等藥物。此藥物直接作用于中樞神經(jīng)，對所有的疼痛均有效。用此類藥時，應遵醫(yī)囑。并觀察用藥后反應及效果。此外，可采用一種病人自控式止痛法和椎管內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥5、理療?？梢宰鰹樘弁粗委煹妮o助方法，冷療能使局部炎癥腫脹減輕；熱療可以緩解肌肉痙攣，均有減輕疼痛的作用。一般采用冷敷、冰敷、熱敷的方法。此外還有一些儀器如紅外線烤燈、微波等。

6、心理護理。疼痛的護理?？谱o理術后早期疼痛多由于手術創(chuàng)傷、血腫、組織反應引起，術后中期疼痛，按照一般規(guī)律，術后6周左右，手術造成的創(chuàng)傷，已經(jīng)過瘢痕修復，替代達到穩(wěn)定期，此時患者除了覺得手術部分發(fā)緊感以外，基本能夠達到正常走路，而且局部皮膚溫度開始下降，腫脹逐步消退。如果患膝仍然明顯腫脹，局部皮溫明顯升高，活動度很小或者輕微活動時，患者即有明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)明顯的靜息痛時，術者一定要考慮到有細菌類滑膜炎的可能。如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴明顯腫脹。一般都提示患膝有感染。應高度警惕感染的可能性并加強觀察。如果患膝確實有感染，我們一般的處理措施是1）停止功能鍛煉；2）復查血白細胞、血沉，特別是C反應蛋白CRP,因為WBC常常不敏感，血沉ESR術后幾個月甚至半年都會不正常，因此CRP就顯得非常重要。3)

一旦CRP發(fā)生改變，我們會選擇有效的廣譜抗生素靜脈輸液（最好圍手術期未使用過的抗生素），同時我們常規(guī)給患者服用利福平600mg，每日一次頓服。

如果采用上述方法處理之后，患者疼痛明顯減輕，說明患者很可能存在一個潛在的感染。此時，可以在抗生素保護下，加大活動，如活動后再次出現(xiàn)以上癥狀，甚至加重，此時應該考慮是否要開放清理的問題。二、預防深靜脈血栓下肢深靜脈血栓和肺栓塞是術后最常見的并發(fā)癥，同時也是術后早期的主要致死原因。如果不做預防性治療，將有40%—60%病人發(fā)生術后深靜脈血栓。即使采用了適當?shù)念A防方法，全膝關節(jié)置換術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的幾率仍高達11%—33%,某些高危人群，如老年、女性、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全以及有深部