腦梗塞的護(hù)理查房 2

腦梗塞的護(hù)理什么是腦梗塞是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或者軟化稱為腦梗塞。包括腦血栓的形成、腦栓塞、腔隙性梗死。病理改變６h內(nèi)組織改變不明顯，可逆。1２～２４h后腦組織腫脹、變軟、灰白質(zhì)界限不清。７～１４天后腦組織軟化、壞死并開始液化３～４周后壞死組織被吞噬、清除，機(jī)化修復(fù)。腦梗的分類各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈腦栓塞腦梗的分類腦血栓的形成顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，發(fā)病機(jī)制在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如存在血流緩慢、血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完全閉塞好發(fā)血管：頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段腦栓塞病因腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類(一)非栓塞性腦梗塞的病因有：1．腦動(dòng)脈粥樣硬化（最常見）2．腦動(dòng)脈炎3．高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓4．血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。5．機(jī)械壓迫腫瘤6.頸動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性1．心源性為腦栓塞最常見的病因2．非心源性氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。3.來源不明性臨床癥狀以中老年多見（50-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等發(fā)病后1～3天達(dá)高峰，出現(xiàn)相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀無明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙，腦膜刺激征（—）大部分病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范圍而定，神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動(dòng)脈或椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗死。常見的癥狀有失語(yǔ)、偏癱、感覺障礙等如大腦中動(dòng)脈閉塞引起三偏征交叉(一側(cè)顱神經(jīng)麻痹伴對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺缺失)或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。特殊類型的神經(jīng)功能缺失，如，純感覺卒中、構(gòu)音障礙伴手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。分型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24小時(shí)，1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。完全型：起病6h達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情嚴(yán)重，有意識(shí)障礙。進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重。緩慢進(jìn)展型：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在2周后仍逐漸進(jìn)展。x圖片調(diào)整血壓早期溶栓血管擴(kuò)張劑防腦水腫抗凝治療原則輔助降溫呼吸機(jī)輔助通氣血管內(nèi)介入治療高壓氧治療腦保護(hù)治療治療原則護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史：患者王玉玲，4床，女，72歲，因“意識(shí)障礙伴惡心嘔吐2小時(shí)”入院于2014年1月3日，2小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴咖啡樣物質(zhì),非噴射樣嘔吐,隨之出現(xiàn)意識(shí)障礙,呼之睜眼.問答無反應(yīng),無明顯肢體活動(dòng)不利。主要表現(xiàn)為意識(shí)淡漠,惡心嘔吐,無肢體抽搐,言語(yǔ)不能,無發(fā)熱,吞咽困難.遂來我院診治。查體：患者神清，言語(yǔ)不能，急性病容，表情痛苦，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，頸阻（一），雙肺呼吸音粗，未聞及干,濕羅音。測(cè)T37.1C，P117次/分，R28次/分，BP200/130mmHg;左髖部14*9cm皮膚破損,右髖部14*9cm皮膚破損,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌力無法檢測(cè),雙下肢肌張力增高,四肢腱反射略減低,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。遵醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，低鹽低脂易消化飲食，監(jiān)護(hù),吸氧，鼻飼飲食，活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，降壓,營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。結(jié)合頭顱ct患者存在應(yīng)激性潰瘍,不應(yīng)用抗聚藥物.既往史2007年行腎癌切除術(shù),腎功能尚可,高血壓病多年,最高180/100mmhg;腦梗塞病1年,遺留肢體活動(dòng)不利,言語(yǔ)不利,吞咽困難,心率失常病史半年輔助檢查：頭顱ct:左側(cè)丘腦,雙側(cè)基底節(jié)及放射冠多發(fā)腔梗及軟化灶.凝血酶原時(shí)間百分活動(dòng)度:146%血常規(guī):血紅蛋白測(cè)定110g/L

血小板計(jì)數(shù)338B超:雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化初步診斷高血壓3級(jí)極高危組急性腦血管病應(yīng)激性胃潰瘍出血

腎癌術(shù)后(腎功能不全)

腦梗塞后遺癥護(hù)理診斷

低效性呼吸型態(tài)：與呼吸中樞受損，不完全氣道梗阻吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)軀體活動(dòng)障礙：與偏癱或平衡能力降低有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與大面積腦梗塞有關(guān)排尿方式的改變：與腦功能受損有關(guān)護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，壓瘡,營(yíng)養(yǎng)不良，引流管的放置有關(guān)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與偏癱，腦功能受損、肢體不能自主活動(dòng)有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)不清，抽搐，肌力下降，皮膚感覺消失或下降有關(guān)窒息的危險(xiǎn)：與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

低效性呼吸型態(tài)（1）根據(jù)醫(yī)囑吸氧或機(jī)械通氣（2）每2小時(shí)翻身，胸部物理治療（3）觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，兩肺呼吸音。（4）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。（5）按醫(yī)囑正確使用抗生素。預(yù)期目標(biāo)：無紫紺、呼吸困難，血氧飽和度大于95%吞咽障礙

1.不能進(jìn)食時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持或鼻飼。2.四小時(shí)回抽胃液一次,胃液大于50ml予暫停鼻飼液.預(yù)期目標(biāo)：無嗆咳，保證正常的營(yíng)養(yǎng)攝入量語(yǔ)言溝通障礙預(yù)期目標(biāo):能用簡(jiǎn)短的文字或其它方式有效的表達(dá)基本需要，保持溝通能力。護(hù)理措施（1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。（2）盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡(jiǎn)到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施（1）給予鼻飼飲食。（2）保證每日的輸液量。（3）鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整性破損好轉(zhuǎn)護(hù)理措施（1）保持床單位干燥整潔。（2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。（3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。（4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。（5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降預(yù)期目標(biāo)：無顱內(nèi)壓增高的癥狀或體征護(hù)理措施：（1）頭部抬高15－30。