風(fēng)濕性心臟病手術(shù)后妊娠的可能性及妊娠治療

風(fēng)濕性心臟病手術(shù)后妊娠的可能性及妊娠治療

隨著心臟外科的進(jìn)展，許多患有風(fēng)濕性心臟病的患者接受了手術(shù)治療，手術(shù)后懷孕的病例數(shù)量增加。因此，風(fēng)濕性心臟病患者的妊娠和分娩值得關(guān)注。我院自1992年12月至2003年5月收治此類病人37例,其中足月妊娠35例?，F(xiàn)報(bào)道如下。1初產(chǎn)婦歲時(shí),前產(chǎn)婦及孕周情況選擇1992年12月至2003年5月間我科收治的風(fēng)濕性心病手術(shù)后妊娠患者37例,年齡19~38歲,平均26.6歲。初產(chǎn)婦29例,經(jīng)產(chǎn)婦8例,平均產(chǎn)次1.2次,孕周34.3~40.2周;平均38.6周?；颊呔蝻L(fēng)濕性心臟病接受過心臟手術(shù),其中二尖瓣置換20例,二尖瓣置換同時(shí)三尖瓣成型2例,主動(dòng)脈瓣置換2例,雙瓣置換2例,二尖瓣擴(kuò)張11例,所有置換瓣膜均為機(jī)械瓣。22.1表1顯示了手術(shù)前后阿什貝的心跳水平從表1可以看出,與心臟手術(shù)前比較,患者手術(shù)后心功能均得到了明顯的改善。2.2妊娠合并妊娠10個(gè)月妊娠距換瓣時(shí)間6個(gè)月至9年,平均為2年10個(gè)月。其中1例在孕25周換瓣以后持續(xù)妊娠至足月分娩。二尖瓣擴(kuò)張術(shù)后距妊娠時(shí)間1年至2年2個(gè)月,平均1年6個(gè)月。2.3產(chǎn)前疾病見表2。表2的結(jié)果顯示,分娩方式的選擇因個(gè)體不同情況而定。2.4新生兒畸形及出血患者合并妊高征2例,胎死宮內(nèi)2例,心律不齊8例,無產(chǎn)后出血、新生兒畸形及出血;無血栓形成及其他換瓣術(shù)后并發(fā)癥。新生兒體重1900~3600g,平均3140g。生后1minApgar評分7~9分3例,10分32例。2.5凝血時(shí)間檢測本組機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者,術(shù)后持續(xù)抗凝治療。孕期均采用口服華法令抗凝,首次10.0~12.5mg,以后每日5mg,每1~2周復(fù)查PT,調(diào)整用量,維持PT在正常對照值的2.0~2.5倍。分娩前后均采用短期肝素抗凝,于產(chǎn)前2~3d停用華法令,改靜脈注射肝素,按0.5~0.7mg/kg體重,加入5%葡萄糖20mL靜推;以試管法測凝血時(shí)間(CT)為正常對照值的1.5~2.0倍;產(chǎn)后1~2d恢復(fù)華法令抗凝。擴(kuò)瓣術(shù)者妊娠及分娩期未使用抗凝治療。33.1手術(shù)效果及并發(fā)癥接受瓣膜擴(kuò)張、瓣膜成型術(shù)者,因不需抗凝治療,所以只要手術(shù)后心功能恢復(fù)良好即可以妊娠。本組共有二尖瓣擴(kuò)張11例,術(shù)前心功能Ⅱ級8例、Ⅲ級3例,術(shù)后心功能Ⅰ級9例,Ⅱ級2例;手術(shù)后心功能明顯改善。11例患者全部妊娠和分娩成功。心臟瓣膜置換術(shù)后,患者可發(fā)生多種孕期并發(fā)癥,置換機(jī)械瓣者尚需長期抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞,且孕期本身處于高凝狀態(tài),同時(shí)抗凝劑對母嬰均有影響,致使換瓣術(shù)后妊娠有很大危險(xiǎn)性。盡管如此,近年已有不少換瓣術(shù)后婦女妊娠及分娩成功的報(bào)道,其關(guān)鍵在于心功能改善情況3.2心臟瓣膜切除術(shù)后的懷孕時(shí)間瓣膜置換術(shù)后患者面臨長期抗凝治療,且替換瓣膜耐久性有限,10年后再手術(shù)率達(dá)20%~30%3.3癥或心功能分級風(fēng)濕性心臟病手術(shù)后妊娠的分娩方式取決于心臟功能及有無產(chǎn)科合并癥。心功能Ⅰ~Ⅱ級無產(chǎn)科合并癥可以陰道分娩,當(dāng)存在產(chǎn)科合并癥或心功能Ⅲ~Ⅳ級,應(yīng)適時(shí)剖宮產(chǎn)。本組35例足月妊娠,陰道分娩的15例中,心功能Ⅰ級14例,Ⅱ級1例(為經(jīng)產(chǎn)婦)且無產(chǎn)科合并癥;剖宮產(chǎn)20例,心功能Ⅰ級8例,Ⅱ級11例,Ⅲ級僅1例,8例心功能Ⅰ級者或因產(chǎn)科指征或因產(chǎn)婦懼怕生產(chǎn)疼痛而剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)由于麻醉有良好的鎮(zhèn)痛作用且血液動(dòng)力學(xué)改變較少,是瓣膜手術(shù)者尤其是心功能不良者首選的分娩方式。3.4抗凝劑的局限性瓣膜置換術(shù)后容易發(fā)生血栓栓塞,而妊娠期孕婦處于高凝狀態(tài),血栓栓塞的危險(xiǎn)性更大,因此抗凝藥的應(yīng)用尤為重要,常用香豆素類或肝素抗凝以防止血栓形成。肝素分子顆粒大,不能透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),因此不會(huì)導(dǎo)致胎兒出血,但肝素只能靜脈或皮下注射,所以臨床應(yīng)用受限。香豆素類抗凝劑由于能口服,應(yīng)用方便,易被患者接受,因此對接受瓣膜置換術(shù)孕婦的妊娠期抗凝,醫(yī)生多采用華法令來實(shí)現(xiàn)。本組病人換瓣術(shù)后,整個(gè)孕期服用華法令抗凝,分娩前后短期肝素抗凝,無一例發(fā)生血栓栓塞性疾病,亦無一例產(chǎn)后出血,說明這種方法的可行性及有效性。但有文獻(xiàn)報(bào)道香豆素類抗凝劑對胎嬰兒