癌癥疼痛治療-課件

癌癥疼痛治療癌癥疼痛治療1試題1.WHO三階梯止痛原則是。2.阿片藥物等效劑量關(guān)系，非胃腸道嗎啡：口服嗎啡是；口服嗎啡：羥考酮是。3.嗎啡終身不能耐受的是4.嗎啡過(guò)量出現(xiàn)呼吸抑制首選解救。5.嗎啡中毒的表現(xiàn)。試題1.WHO三階梯止痛原則是2癌痛概述癌痛的原因癌痛的分類癌痛的診斷（評(píng)估）癌痛的治療癌痛治療誤區(qū)癌痛概述3是一種令人不快的感覺

是由于組織損傷或潛在的組織損傷所致疼痛疼痛始終是患者的主觀感受。什么是

疼痛？簡(jiǎn)述是一種令人不快的感覺疼痛疼痛始終是患者的主觀感受。什么是疼4

–全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上

–全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛癌癥疼痛的嚴(yán)峻現(xiàn)狀–全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以5返回目錄癌癥患者：300萬(wàn)人/年新發(fā)癌癥：200萬(wàn)人/年死于癌癥：160萬(wàn)人/年每天，至少有100萬(wàn)癌癥患者在忍受癌痛的折磨。中國(guó)癌痛現(xiàn)狀返回目錄癌癥患者：300萬(wàn)人/年中國(guó)癌痛現(xiàn)狀6癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛對(duì)癌癥患者的影響7概述1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無(wú)痛2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì):消除疼痛是基本人權(quán)2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：疼痛列為第五生命體征世界仍然在痛概述1982年WHO：8WHO三階梯癌癥止痛工作回顧1982：米蘭WHO癌癥疼痛治療指南（起草）。1986：頒布WHO癌癥疼痛治療指南。1990.11：廣州中國(guó)與WHO舉辦首次研討會(huì)。1991.4:衛(wèi)生部藥發(fā)（91）第12號(hào)：“關(guān)于在我國(guó)開展癌癥病人止痛三階梯治療”工作的通知。1993.5:衛(wèi)生部藥發(fā)（93）第22號(hào)：“關(guān)于下達(dá)癌癥三階梯療法指導(dǎo)原則”的通知。1990~至今：全國(guó)舉辦培訓(xùn)班或研討會(huì)逾百次。WHO三階梯癌癥止痛工作回顧9WHO三階梯癌癥止痛工作回顧

麻醉品的供應(yīng)問(wèn)題1986.10:（86）衛(wèi)藥字第86號(hào)文件：1.晚期癌癥病人劇痛可申領(lǐng)“麻醉藥品供應(yīng)卡”。2.醫(yī)生開麻醉藥品處方一次不超過(guò)5日常用量。1998.11:國(guó)藥監(jiān)安（98）160號(hào)文件：“關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問(wèn)題”的通知——對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡，應(yīng)有醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量，即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制。

WHO三階梯癌癥止痛工作回顧

麻醉品的供應(yīng)問(wèn)題10WHO三階梯癌癥止痛工作回顧

麻醉品的供應(yīng)問(wèn)題1999.6:國(guó)管安（99）48號(hào)文件：“關(guān)于癌癥治療使用麻醉藥品有關(guān)問(wèn)題”的通知：1.申領(lǐng)麻醉卡。2.癌癥治療使用麻醉藥品控、緩制劑時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。3.對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡，應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。WHO三階梯癌癥止痛工作回顧

麻醉品的供應(yīng)問(wèn)題11WHO三階梯癌癥止痛工作回顧

麻醉品的供應(yīng)問(wèn)題國(guó)際禁毒公約的二大宗旨：麻醉藥品有成癮性——必須進(jìn)行管制，防止發(fā)生流弊。麻醉藥品有強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，是臨床上不可缺少的鎮(zhèn)痛藥——必須確保它的醫(yī)療供應(yīng)。WHO三階梯癌癥止痛工作回顧

麻醉品的供應(yīng)問(wèn)題12疼痛的分類依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛疼痛的分類依疼痛持續(xù)時(shí)間：13癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會(huì)-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會(huì)-心理因素癌癥本身引起78.14疼痛評(píng)估科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療疼痛的基礎(chǔ)疼痛評(píng)估科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療疼痛的基礎(chǔ)15疼痛評(píng)估內(nèi)容疼痛的原因疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛部位及范圍疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史疼痛評(píng)估內(nèi)容疼痛的原因16疼痛部位的特征-疼痛的部位、強(qiáng)度部位全面的描述重點(diǎn)的部位牽涉痛放射痛強(qiáng)度靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)：活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的影響：日?；顒?dòng)、情緒、與其他人之間的關(guān)系、睡眠、食欲疼痛部位的特征-疼痛的部位、強(qiáng)度部位17疼痛部位的特征-病理生理學(xué)皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛和壓痛內(nèi)臟器官的內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛疼痛部位的特征-病理生理學(xué)皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛常表現(xiàn)18疼痛部位的特征-時(shí)間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性疼痛部位的特征-時(shí)間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性19疼痛部位的特征-疼痛史既往的鎮(zhèn)痛治療用藥的原因、持續(xù)時(shí)間、療效、停藥原因目前的疼痛治療計(jì)劃包括藥物和非藥物手段，如果正在用藥，要明確：用什么藥、藥量、周期、當(dāng)前的處方醫(yī)師目前的療效疼痛緩解程度、患者對(duì)藥物治療計(jì)劃的依從性、藥物副作用疼痛部位的特征-疼痛史既往的鎮(zhèn)痛治療20疼痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估（臨床常用方法）視覺模擬法（VAS）數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）臉譜法（Wong-Baker臉）疼痛評(píng)估方法21疼痛評(píng)估方法VRS法（患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法）0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。疼痛評(píng)估方法VRS法（患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法）22數(shù)字分級(jí)法(NRS)數(shù)字分級(jí)法(NRS)23視覺模擬法(VAS-劃線法)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無(wú)痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度無(wú)痛劇痛視覺模擬法(VAS-劃線法)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一24疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉臉譜評(píng)分法：用于兒童和弱智的成年人無(wú)痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉臉譜評(píng)分法：用于兒童和弱25“患者說(shuō)痛，就是痛患者說(shuō)有多痛，就有多痛”患者的述說(shuō)出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向判斷癌癥患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)“患者說(shuō)痛，就是痛判斷癌癥患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)26疼痛的評(píng)估VAS和NRS是目前普遍應(yīng)用的評(píng)估方法醫(yī)師要規(guī)范地使用疼痛評(píng)估方法，尊重患者的感受和表達(dá)為保證疼痛的評(píng)估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，最好建立經(jīng)常性監(jiān)督機(jī)制，將疼痛評(píng)分記在病歷首頁(yè)上讓疼痛的主觀感受成為一種半定量的指標(biāo)，使醫(yī)師能及時(shí)了解病人的疼痛狀況，幫助確定合理的給藥方案疼痛的評(píng)估VAS和NRS是目前普遍應(yīng)用的評(píng)估方法27按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量GoodPainManagement,GPM癌痛的規(guī)范化治療按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行28癌痛治療癌痛治療方法病因治療：手術(shù)、放療、化療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療：心理社會(huì)支持，患者及家屬的教育神經(jīng)介入治療癌痛治療癌痛治療方法29癌痛治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識(shí)：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應(yīng)降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量癌痛治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法30癌痛治療的基本原則WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛原則癌痛治療的基本原則WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛原則31WHO三階梯止痛治療WHO三階梯止痛治療32WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則口服給藥按階梯給藥，按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則口服給藥33何種給藥途徑最佳原則一：口服給藥無(wú)創(chuàng)傷給藥首選口服給藥何種給藥途徑最佳原則一：口服給藥無(wú)創(chuàng)傷給藥首選口服給藥34口服給藥

是癌痛治療的首選給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便藥物吸收規(guī)律，血藥濃度穩(wěn)定療效確切、安全性高易于調(diào)整劑量更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥口服給藥

是癌痛治療的首選給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便35原則二：按階梯治療如果疼痛繼續(xù)加劇

這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高

此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物如果疼痛繼續(xù)加劇擺脫疼痛疼痛原則二：按階梯治療如果疼痛繼續(xù)加劇這是指止痛藥物的選36原則二：按階梯治療原則輔助藥物主要用于增強(qiáng)止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時(shí)，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立止痛作用，因此可用于任何階梯中原則二：按階梯治療原則37用于輕度疼痛的非阿片類藥物第一階梯用藥用于輕度疼痛的非阿片類藥物第一階梯用藥38第二階梯用藥中度疼痛：應(yīng)用以弱阿片類藥物為主。WHO推薦可待因?yàn)榇淼诙A梯用藥中度疼痛：應(yīng)用以弱阿片類藥物為主。WHO推薦可待39第三階梯用藥重度疼痛：應(yīng)用強(qiáng)效阿片類為主。WHO推薦嗎啡為代表

第三階梯用藥重度疼痛：應(yīng)用強(qiáng)效阿片類為主。WHO推薦嗎啡為代40原則三：按時(shí)給藥過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛PRN給藥方案

持續(xù)預(yù)防疼痛濃度疼痛病人需要新的藥量

時(shí)間時(shí)間即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，維持有效濃度，較少痛苦及耐藥如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛；而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解原則三：按時(shí)給藥過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛PRN給藥方案41原則四：個(gè)體化給藥

麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。個(gè)體化劑量滴定的關(guān)鍵是詳細(xì)觀察、劑量充分并及時(shí)調(diào)整劑量國(guó)外：10～3600mg/d國(guó)內(nèi)：20～1140mg/d原則四：個(gè)體化給藥麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片42規(guī)范滴定重視個(gè)體化給藥什么是滴定：是指要根據(jù)患者的個(gè)體情況，對(duì)阿片類藥物的使用劑量進(jìn)行調(diào)整，直至最佳劑量。滴定，是癌痛治療的必須——向快速滴定努力。目的是盡快有效止痛。短效嗎啡快速滴定是對(duì)中重度疼痛首推的治療措施：在使用針劑或口服嗎啡后，每15或60min進(jìn)行再評(píng)估，并根據(jù)需要增加劑量，直至疼痛滿意控制。規(guī)范滴定重視個(gè)體化給藥什么是滴定：是指要根據(jù)患者的個(gè)體情況，43ESMO和NCCN指南中阿片滴定的區(qū)別NCCN指南中強(qiáng)調(diào)阿片滴定過(guò)程中的兩個(gè)階段，即短效阿片藥物滴定階段和控釋劑型的維持治療。ESMO指南中提倡采用短效藥物滴定與控釋劑型相結(jié)合的靈活原則，實(shí)現(xiàn)對(duì)基礎(chǔ)疼痛和爆發(fā)痛的控制。治療爆發(fā)痛時(shí)，強(qiáng)調(diào)使用快速起效的短效藥物，提倡皮下或靜脈途徑給藥。劑量為每日阿片劑量的10%-15%；每日爆發(fā)痛次數(shù)超過(guò)4次時(shí)，應(yīng)增加按時(shí)給藥的的阿片劑量。ESMO和NCCN指南中阿片滴定的區(qū)別NCCN指南中強(qiáng)調(diào)阿片44原則五：注意具體細(xì)節(jié)

對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小醫(yī)囑的內(nèi)容應(yīng)包括：止痛藥+輔助用藥+突發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反應(yīng)用藥原則五：注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其45非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無(wú)耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而46NSAIDs鎮(zhèn)痛機(jī)制抑制前列腺素的生成

前列腺素的特點(diǎn)包括：①本身就是致痛物質(zhì)；②具有使痛覺增強(qiáng)作用；③能增強(qiáng)痛覺感受器對(duì)緩激肽等物質(zhì)的敏感性；中樞作用機(jī)制：①中樞前列腺素的合成；②類阿片活性機(jī)制；③5－HT機(jī)理；④興奮氨基酸受體機(jī)理這類藥物一般鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)。NSAIDs鎮(zhèn)痛機(jī)制抑制前列腺素的生成47NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對(duì)血流及血小板無(wú)影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過(guò)率下降，對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰肝臟：長(zhǎng)期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚48阿片類藥物癌痛治療的核心藥物無(wú)劑量極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥阿片類藥物癌痛治療的核心藥物49罌粟花，烈焰般燃燒的美麗背后，是罪惡，是貧窮，是死亡……罌粟花，烈焰般燃燒的美麗背后，是罪惡，是貧窮，是死亡……50癌癥疼痛治療--課件51癌癥疼痛治療--課件52癌癥疼痛治療--課件531805年，德國(guó)藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名距今已有206年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中提純1805年，德國(guó)藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡54癌癥疼痛治療--課件55癌癥疼痛治療--課件56癌癥疼痛治療--課件57嗎啡藥效學(xué)（1）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜：對(duì)各種疼痛均有良效對(duì)慢性疼痛優(yōu)于急性銳痛鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響意識(shí)及其他感覺可激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體減輕因痛引起的焦慮緊張等情緒反應(yīng)并可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)咳：抑制延髓咳嗽中樞使咳嗽反射消失可抑制呼吸中樞降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性催吐：可興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)引起惡心嘔吐縮瞳：可興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核引起瞳孔縮小《藥理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社嗎啡藥效學(xué)（1）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用《藥理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社58

嗎啡藥理學(xué)（2）興奮平滑肌作用胃腸平滑?。嚎商岣呶改c平滑肌的張力蠕動(dòng)減弱膽道：膽道平滑肌張力增加提高膀胱括約肌張力氣管平滑肌張力增加作用于心血管系統(tǒng)：?jiǎn)岱仁贵w內(nèi)組織胺釋放擴(kuò)張血管血壓下降可抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞心率減慢嗎啡藥理學(xué)（2）興奮平滑肌作用59WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥嗎啡是最經(jīng)典的阿片藥物，止痛作用強(qiáng)，無(wú)器官毒性研究較深，已能從多方面了解其特點(diǎn)。如：藥代動(dòng)力學(xué)方面、副作用；已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮起作用時(shí)間與半衰期相等可隨時(shí)增加劑量，無(wú)天花板效應(yīng)可經(jīng)多種途徑給藥（有多種劑型）嗎啡在世界上大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)可以得到，且價(jià)格低廉WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥嗎啡是最經(jīng)典的阿片藥60麻醉藥品的消耗

WHO將嗎啡消耗量數(shù)字作為衡量一個(gè)國(guó)家貫徹《癌癥三階梯止痛方案》的一項(xiàng)重要指標(biāo)，根據(jù)各國(guó)嗎啡消耗量數(shù)字大小劃分為高、中、低三個(gè)檔次：高：（＞10㎎/人）。中：（1－10㎎/人）。低：（1㎎/人）。麻醉藥品的消耗WHO將嗎啡消耗量數(shù)字作為衡量一個(gè)國(guó)612002-2006年中國(guó)/美國(guó)嗎啡消耗量

數(shù)據(jù)來(lái)自INCB（國(guó)際麻醉品管制局）2007年報(bào)告

2002-2006年中國(guó)/美國(guó)嗎啡消耗量

數(shù)據(jù)來(lái)自INCB（62我國(guó)嗎啡醫(yī)療消耗量

年代1984198919992000200120022003200420052006

嗎啡(公斤)410140161211253281415458548

人均(mg)0.0030.080.110.130.160.190.220.310.340.41

而美國(guó)2006年人均嗎啡消耗57.85mg我國(guó)嗎啡醫(yī)療消耗量而美國(guó)2006年人均嗎啡消耗57.85m63常用的阿片類藥物可待因弱阿片受體激動(dòng)劑口服吸收快1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰止痛時(shí)間4-6小時(shí)。用法30-60mgq4h鎮(zhèn)咳作用＞嗎啡，鎮(zhèn)痛作用＜嗎啡常用的阿片類藥物可待因弱阿片受體激動(dòng)劑64常用的阿片類藥物曲馬多緩釋片1.弱阿片類藥物，兼有抗抑郁作用2.大劑量可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性3劑量100mg,q12h4.用于輕至中度疼痛常用的阿片類藥物曲馬多緩釋片65強(qiáng)痛定強(qiáng)痛定---為麻醉性鎮(zhèn)痛劑。--鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3。---口服后10-30分鐘起效，持續(xù)3-6小時(shí)。---不抑制呼吸。---胃腸道反應(yīng)輕，偶見嘔心。強(qiáng)痛定強(qiáng)痛定66嗎啡強(qiáng)阿片受體激動(dòng)劑對(duì)所有疼痛均有良好的止痛效果對(duì)持續(xù)性鈍痛最好口服顯效時(shí)間15-30分鐘持續(xù)4-6h代謝產(chǎn)物6-葡萄糖酸嗎啡的止痛作用時(shí)間長(zhǎng)嗎啡治療癌痛無(wú)標(biāo)準(zhǔn)劑量以疼痛緩解副作用能耐受為準(zhǔn)無(wú)天花板效應(yīng)應(yīng)用時(shí)從最小劑量開始應(yīng)該進(jìn)行劑量滴定科學(xué)用藥常用的阿片類藥物嗎啡強(qiáng)阿片受體激動(dòng)劑常用的阿片類藥物67常用的阿片類藥物羥考酮控釋片1.純阿片受體激動(dòng)劑，與阿片受體的受體和受體結(jié)合。2.鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的1.5-2倍3.來(lái)源于蒂巴因，蒂巴因是在罌粟中發(fā)現(xiàn)的一種天然物質(zhì)。4.藥物的雙相作用同時(shí)滿足了快速起效和持續(xù)強(qiáng)效的要求5.對(duì)軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛均有效常用的阿片類藥物羥考酮控釋片68芬太尼透皮貼劑經(jīng)皮膚吸收的強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75-100倍止痛作用維持72h貼敷后12-24h血藥濃度緩慢上升達(dá)高峰不適用于迅速調(diào)整劑量應(yīng)用時(shí)備用速效阿片以緩解疼痛急性發(fā)作副作用同嗎啡

常用的阿片類藥物芬太尼透皮貼劑經(jīng)皮膚吸收的強(qiáng)阿片類藥物常用的阿片類藥物69即釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑即釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq470緩釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡控釋片10-30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑緩釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡控釋片10-30mgq71芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h同時(shí)口服即釋嗎啡10mgq4h×2次解救量＝嗎啡即釋片2.5—5mgq2-4h第四天：第二貼＝第一貼劑量＋日解救量×1/2解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug72鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換阿片類藥物劑量換算表奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換阿片類藥物劑量換算表奧施康定需要在芬太尼貼73鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換其他藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量系數(shù)奧施康定和芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換

多瑞吉和其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換

鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換其他藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量系數(shù)奧施康74阿片類藥物個(gè)體化劑量滴定爭(zhēng)取5個(gè)半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛劑量阿片類藥物個(gè)體化劑量滴定爭(zhēng)取5個(gè)半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛劑量75阿片類藥維持量用藥原則阿片類藥維持量用藥原則

達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片控釋劑，按時(shí)給藥例：緩釋嗎啡片q8-12h控釋羥考酮片q8-12h芬太尼透皮貼劑q48-72h

備用阿片即釋劑，必要時(shí)給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量10－20％阿片類藥維持量用藥原則阿片類藥維持量用藥原則76嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長(zhǎng)期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征建議:初兩天內(nèi)減量25%-50%繼后每?jī)商鞙p量25%直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應(yīng)緩減量緩控釋劑半衰期長(zhǎng)（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。阿片類藥停藥問(wèn)題嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥阿片類藥停藥問(wèn)題77口服未使用阿片類藥物正在使用阿片類藥物初始劑量60分鐘后再評(píng)估疼痛評(píng)分7-10或疼痛評(píng)分4-6或疼痛危象的指征口服即釋硫酸嗎啡5-15mg或等效其他藥物計(jì)算前24小時(shí)所需的藥物計(jì)量計(jì)算突破劑量未每日總需求量的10-20％，按照突破劑量的50%～100%逐步遞增沒有變化或者增加降低<50%降低≥50%未使用阿片類藥物正在使用阿片類藥物15分鐘后再評(píng)估沒有變化或者增加降低<50%降低≥50%靜脈推注靜脈即釋硫酸嗎啡1～5mg或等效的其他藥物計(jì)算24小時(shí)需要藥物的總量,轉(zhuǎn)換為等效靜脈用量,增加劑量為等效劑量的10%劑量加倍重復(fù)相同的劑量給藥持續(xù)給予此有效劑量2－3小時(shí)后再評(píng)估,明確有效劑量24小時(shí)內(nèi)隨訪計(jì)算24小時(shí)用藥總量轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量的10%～20%為爆發(fā)疼痛的用藥量持續(xù)給予此有效劑量2－3小時(shí)后再評(píng)估,明確有效劑量劑量加倍重復(fù)相同的劑量給藥急性疼痛的后續(xù)處理MRS變化口服未使用阿片類藥物正在使用阿片類藥物初始劑量60分鐘后再評(píng)78疼痛7－10（疼痛急癥）疼痛4－6疼痛1－324小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評(píng)估24—48小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評(píng)估24—72小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評(píng)估考慮換用緩釋藥物，伴隨解救藥物b再次評(píng)估和調(diào)整方案以便將副反應(yīng)降至最小c根據(jù)指征應(yīng)用非阿片類陣痛藥d提供心理社會(huì)支持e提供患者及家屬的宣教f至少每周進(jìn)行一次再評(píng)估直至患者感覺舒適為止，然后改為每次就診時(shí)再評(píng)估24小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評(píng)估24—48小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評(píng)估沒有達(dá)到患者的目標(biāo)/期望：舒適功能達(dá)到患者的目標(biāo)/期望：舒適功能隨訪疼痛7－10疼痛4－6疼痛1－324小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評(píng)79三階梯癌痛治療原則的理解三階梯治療是人為劃分的三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物疼痛程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應(yīng)用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢(shì)過(guò)于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療三階梯癌痛治療原則的理解三階梯治療是人為劃分的80數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)睡眠不受疼痛81阿片鎮(zhèn)痛機(jī)制任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機(jī)體對(duì)刺激做出的反應(yīng)。阿片受體激動(dòng)劑對(duì)這兩方面都有影響。阿片藥物與痛覺初級(jí)傳入神經(jīng)末梢的阿片受體結(jié)合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒，減輕對(duì)疼痛的恐懼感，提高患者對(duì)疼痛的耐受能力。阿片鎮(zhèn)痛機(jī)制任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機(jī)體對(duì)刺82阿片受體是一種存在于細(xì)胞膜上的糖蛋白，屬于G蛋白偶聯(lián)受體。阿片藥物與受體結(jié)合，活化了受體，由G蛋白介導(dǎo)，引起細(xì)胞內(nèi)第二和第三信使系統(tǒng)功能的改變，出現(xiàn)藥物在細(xì)胞水平的藥理效應(yīng)。與疼痛刺激傳入通路、痛覺整合和感受有關(guān)的脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等神經(jīng)結(jié)構(gòu)阿片受體的密度較高。與情緒及精神活動(dòng)有關(guān)的邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核等腦區(qū)阿片受體密度最高。阿片受體是一種存在于細(xì)胞膜上的糖蛋白，屬于G蛋白偶聯(lián)受體。阿83阿片受體的作用阿片受體的作用84阿片類藥物的特點(diǎn)無(wú)天花板效應(yīng)；可因個(gè)體鎮(zhèn)痛的需要增加劑量；價(jià)格低，用藥方便，劑量范圍大，對(duì)重度疼痛有肯定療效。阿片類藥物的特點(diǎn)無(wú)天花板效應(yīng)；85阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能并非所有類型的疼痛對(duì)阿片類藥物都同樣有效比較有效軀體痛和內(nèi)臟痛不太有效神經(jīng)病理性疼痛 長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類治療的病人可能需要額外增加鎮(zhèn)痛藥物用量來(lái)控制突發(fā)疼痛有些病人對(duì)其他疼痛治療藥物或方案反應(yīng)更好有些病人根本沒有反應(yīng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能并非所有類型的疼痛對(duì)阿片類藥物都同樣有效86阿片類藥物的副作用及其處理預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開始阿片類用藥全療程長(zhǎng)期預(yù)防便秘個(gè)體化滴定劑量避免出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮重要器官功能不全慎用阿片類藥物的副作用及其處理預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開87阿片類藥物不良反應(yīng)的處理阿片類藥物不良反應(yīng)的處理88為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點(diǎn)阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的處理原則阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)主要內(nèi)容為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？主要內(nèi)容89影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥制定合理的個(gè)體化治療方案最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃的重要內(nèi)容之一，與鎮(zhèn)痛同樣重要為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥為什么要重視阿片類90常見于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則.2002阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點(diǎn)常見于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則.2002阿91便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲(chǔ)留成癮性藥物過(guò)量和中毒瘙癢眩暈不良反應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲(chǔ)留成癮性藥物過(guò)量和中毒瘙癢眩暈不良阿片類92排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物，如緩瀉劑等恰當(dāng)及時(shí)的對(duì)癥治療密切觀察病情變化BresciaJF,etal.Jpainsymptonmanage1987,2(4):193-198不良反應(yīng)的處理原則排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因BresciaJF,et93一般描述1.便秘

可出現(xiàn)于阿片藥物的初期，并持續(xù)存在于鎮(zhèn)痛治療的全過(guò)程惡心嘔吐往往與便秘有關(guān)應(yīng)同時(shí)預(yù)防用藥阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)一般描述1.便秘 可出現(xiàn)于阿片藥物的初期，并持續(xù)存在于鎮(zhèn)94藥物治療ColoxylwithSenna車前蕃瀉顆粒多庫(kù)酯丹蒽醌膠囊非藥物治療多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動(dòng)量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物分析原因及程度明確有無(wú)梗阻查體及輔助檢查藥物治療比沙可啶10-15mgqd-tid糞石阻塞時(shí)直腸栓劑、灌腸或局麻下人工直腸取便再評(píng)估原因及程度明確有無(wú)梗阻藥物治療比沙可啶10-15mgqn-tid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3→prn氫氧化鎂30-60mlqd-bid甲基納曲酮0.15mg/kgsubq2days-qd胃復(fù)安10-20mgpoqid保證每1-2日能不費(fèi)力排便一次！積極預(yù)防有效治療再評(píng)估和隨訪專科會(huì)診便秘防治策略藥物治療分析原因及程度再評(píng)估原因及程度保證每1-2日能不費(fèi)力95發(fā)生率約30%一般發(fā)生于初期，多在4-7天內(nèi)緩解應(yīng)首先排除其他原因便秘腦轉(zhuǎn)移化療、放療高鈣血癥2.惡心嘔吐阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)發(fā)生率約30%2.惡心嘔吐阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)96根據(jù)個(gè)體情況同時(shí)給予胃復(fù)安、維生素B6飲食：生姜、藿香、代代花預(yù)防2.惡心嘔吐 阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況同時(shí)給予胃復(fù)安、維生素B6預(yù)防2.惡心嘔吐 97治療2.惡心嘔吐

維生素B610～20mg胃復(fù)安5～10mg氯丙嗪12.5～25mgBid或Tid氟哌啶醇2mg/次Bid或Tid輕度惡心恩丹西酮8mgPO嘔必停5mgPO重度惡心阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)治療2.惡心嘔吐 維生素B610～20mg輕度惡98少數(shù)患者最初幾天可出現(xiàn)思睡及嗜睡等過(guò)度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后可自行消失少數(shù)情況下可持續(xù)加重，應(yīng)警惕藥物過(guò)量中毒及呼吸抑制等應(yīng)排除其他原因：中樞鎮(zhèn)靜藥、高血鈣等3.嗜睡

一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)少數(shù)患者最初幾天可出現(xiàn)思睡及嗜睡等過(guò)度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后可99初次劑量不宜過(guò)高調(diào)整計(jì)量25-50%幅度逐漸增加老人應(yīng)注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量3.嗜睡

治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)初次劑量不宜過(guò)高3.嗜睡 治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反100減少阿片類藥物劑量換用其他鎮(zhèn)痛藥物改變給藥途徑必要時(shí)給予興奮劑咖啡因100-200mgPO哌甲酯5-10mg早、午用右旋苯丙胺5-10mgQD針刺：心俞、三陰交、百合、照海3.嗜睡

治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)減少阿片類藥物劑量3.嗜睡 治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良101發(fā)生率低于5%同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑患者發(fā)生率高達(dá)20%腰麻術(shù)后發(fā)生率增加至30%4.尿潴留

一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)發(fā)生率低于5%4.尿潴留 一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反1024.尿潴留

預(yù)防避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑避免膀胱過(guò)渡充盈阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)4.尿潴留 預(yù)防避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑避免膀胱過(guò)渡充盈阿片類103按摩：熱水沖會(huì)陰部誘導(dǎo)排尿?qū)蜥樉模宏P(guān)元、三陰交、膀胱俞、中極、陰陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g）換藥4.尿潴留

治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)按摩：熱水沖會(huì)陰部誘導(dǎo)排尿4.尿潴留 治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的104發(fā)生率約6%主要發(fā)生于治療初期，輕度眩暈可在數(shù)日后自行緩解晚期癌癥、老人、體質(zhì)虛弱、貧血者易發(fā)生5.眩暈 一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)發(fā)生率約6%5.眩暈 一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)105初次劑量不宜過(guò)高，特別是易發(fā)生者應(yīng)謹(jǐn)慎重要眩暈酌情減量或換藥抗組胺類藥：苯海拉明25mgPO針灸：內(nèi)關(guān)、百會(huì)、合谷、太陽(yáng)耳針：腦干、內(nèi)分泌、交感、神門5.眩暈

預(yù)防與治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)初次劑量不宜過(guò)高，特別是易發(fā)生者應(yīng)謹(jǐn)慎5.眩暈 預(yù)防與治106發(fā)生率低于1%皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚干燥、黃疸、糖尿病等易發(fā)生6.瘙癢

一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)發(fā)生率低于1%6.瘙癢 一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反107皮膚護(hù)理、潤(rùn)膚露、保持濕潤(rùn)、凡士林避免搔抓、刺激內(nèi)衣質(zhì)地松軟，純棉制品6.瘙癢

預(yù)防阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)皮膚護(hù)理、潤(rùn)膚露、保持濕潤(rùn)、凡士林6.瘙癢 預(yù)防阿片類108輕度瘙癢—皮膚護(hù)理為主重度瘙癢—抗組胺藥(注意增加鎮(zhèn)靜作用)苯海拉明4mgPoTid或12mgQd異丙嗪25mgPoBid6.瘙癢

治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)輕度瘙癢—皮膚護(hù)理為主6.瘙癢 治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見109疼痛是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸不良反應(yīng)的拮抗劑臨床表現(xiàn)：呼吸次數(shù)減少<8次/分，或潮氣量減少潮式呼吸嗜睡狀或昏迷針樣瞳孔呼吸暫停、深昏迷→死亡7.藥物過(guò)量或中毒

一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)疼痛是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸不良反應(yīng)的拮抗劑7.110通暢呼吸道阿片拮抗劑：納絡(luò)酮0.4mg緩慢靜脈推注嚴(yán)重呼吸抑制2-3分鐘重復(fù)給藥2mg/500ml葡萄糖或生理鹽水，0.004mg/mliv直到患者恢復(fù)自主呼吸7.藥物過(guò)量或中毒

解救治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)通暢呼吸道7.藥物過(guò)量或中毒 解救治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不111輔助用藥適用于三階梯治療的任何一階梯減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng)改善終末期患者的其他癥狀大多顯效緩慢缺乏統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn)輔助用藥適用于三階梯治療的任何一階梯112輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑輔助用藥皮質(zhì)類固醇113輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，減輕神經(jīng)水腫慎長(zhǎng)期用藥：持續(xù)顯效期較短，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大輔助用藥皮質(zhì)類固醇114輔助用藥抗驚厥藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)槍擊痛、撕裂樣疼痛、痛覺過(guò)敏有效藥物：卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、眩暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)，骨髓及肝功能異常輔助用藥抗驚厥藥：115輔助用藥抗抑郁藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，改善心情及睡眠，對(duì)灼痛、麻木樣疼痛有效藥物：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類抗抑郁藥注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、口干、體位性低血壓、精神錯(cuò)亂，心律異常輔助用藥抗抑郁藥：116輔助用藥NMDA：持續(xù)的疼痛信號(hào)激活NMDA受體，致脊髓背角細(xì)胞敏化，痛覺過(guò)敏，對(duì)嗎啡類藥物敏感性降低NMDA拮抗劑阻斷以上過(guò)程，抑制中樞敏化，提高嗎啡療效藥物：美沙酮、氯胺酮輔助用藥NMDA：117WHO:嗎啡的正確理解耐受鎮(zhèn)痛成癮身體依賴WHO:嗎啡的正確理解耐受鎮(zhèn)痛成癮身體依賴118疼痛治療的常見誤區(qū)疼痛治療的常見誤區(qū)119疼痛治療的常見誤區(qū)長(zhǎng)期用阿片類藥物不可避免會(huì)成癮非阿片類藥物比阿片類藥物更安全只有在疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可用阿片類藥物，出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等反應(yīng)，立即停藥使用哌替啶使最安全有效的鎮(zhèn)痛藥僅終末期癌癥患者才用最大耐受量阿片類藥物阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用一旦使用阿片類藥物，就可能終生需要用藥患者在使用阿片治療期間不能駕車患者用止痛藥不會(huì)自行減低劑量或減少用藥次數(shù)對(duì)持續(xù)性疼痛患者只給予長(zhǎng)效阿片類藥物即可阿片類藥物會(huì)抑制呼吸對(duì)阿片類藥物劑量的增加應(yīng)有所保留靜脈用阿片類藥物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片劑量即表明產(chǎn)生耐受或成癮阿片類藥物不能用于治療神經(jīng)病理性疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛會(huì)影響傷口的愈合術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)致腸脹氣和腸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)延遲疼痛原因不明時(shí)，不可采取鎮(zhèn)痛措施以免掩蓋癥狀術(shù)后鎮(zhèn)痛可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙疼痛治療的常見誤區(qū)長(zhǎng)期用阿片類藥物不可避免會(huì)成癮120誤區(qū)一：?jiǎn)岱戎雇磿?huì)成癮耐受性特點(diǎn)：是正常的生理現(xiàn)象。是指隨反復(fù)用藥之后，藥效下降，維持時(shí)間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需要增加藥物劑量正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性誤區(qū)一：?jiǎn)岱戎雇磿?huì)成癮正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性121誤區(qū)一：?jiǎn)岱戎雇磿?huì)成癮克服耐受性的方法可加用輔助藥物；交替使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥；如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應(yīng)及時(shí)遞減劑量延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間；也可配合其他止痛方法和給藥途徑。誤區(qū)一：?jiǎn)岱戎雇磿?huì)成癮克服耐受性的方法122誤區(qū)一：?jiǎn)岱戎雇磿?huì)成癮生理依賴（身體依賴）：藥物連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)發(fā)生一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)(稱戒斷綜合癥)。是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，臨床上可通過(guò)逐漸減量的方法來(lái)減少、停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生。前24小時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔擴(kuò)大等以后72小時(shí)出現(xiàn)易激動(dòng)，時(shí)冷時(shí)熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等。這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在5～14天內(nèi)消失。誤區(qū)一：?jiǎn)岱戎雇磿?huì)成癮生理依賴（身體依賴）：123誤區(qū)一：?jiǎn)岱戎雇磿?huì)成癮心理依賴（精神依賴）：是一種心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”。指用藥者對(duì)該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往往會(huì)不擇手段或不能自控的渴望得到藥物。精神依賴性的特點(diǎn)是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段用藥劑量往往以克計(jì)算，停藥后伴嚴(yán)重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品化驗(yàn)陽(yáng)性，納洛酮催促試驗(yàn)陽(yáng)性。誤區(qū)一：?jiǎn)岱戎雇磿?huì)成癮心理依賴（精神依賴）：124誤區(qū)一：?jiǎn)岱戎雇磿?huì)成癮生理依賴和耐受性是應(yīng)用阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的正常的繼續(xù)使用國(guó)內(nèi)外資料顯示因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴性發(fā)生率<1%，因此過(guò)分擔(dān)心“成癮性”出現(xiàn)并無(wú)必要。癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。長(zhǎng)期口服嗎啡使患者的血藥濃度一直保持高的平穩(wěn)水平，沒有短時(shí)反復(fù)給藥造成的刺激(峰谷現(xiàn)象)，這恰是吸毒者所不需要的效果。臨床上怕藥物出現(xiàn)成癮性還相當(dāng)普遍，易導(dǎo)致用藥劑量不足的狀況。誤區(qū)一：?jiǎn)岱戎雇磿?huì)成癮生理依賴和耐受性是應(yīng)用阿片類藥物的正常125誤區(qū)二：杜冷丁止痛效果好杜冷丁也稱哌替啶，是人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛劑。鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的1/8，有效止痛時(shí)間只有2.5-3.5h。杜冷丁肌注起效快，7-8分。有一定的成癮性，以心理依賴為主，生理依賴為輔。2005年版藥典明確說(shuō)明杜冷丁“不主張用于慢性疼痛，或癌癥疼痛的治療”。適用于臨時(shí)用藥的急性疼痛如創(chuàng)傷、膽絞痛、手術(shù)后疼痛等。誤區(qū)二：杜冷丁止痛效果好杜冷丁也稱哌替啶，是人工合成的阿片類126誤區(qū)二：杜冷丁止痛效果好？誤區(qū)二：杜冷丁止痛效果好？127誤區(qū)三：疼痛一律從第一階梯開始用藥應(yīng)該是按疼痛強(qiáng)度給藥，輕度疼痛予一階梯的藥物處理，中度疼痛予二階梯藥物處理，如效果不好即上三階梯（現(xiàn)在已弱化二階梯藥物）。重度疼痛直接給與三階梯藥物處理誤區(qū)三：疼痛一律從第一階梯開始用藥應(yīng)該是按疼痛強(qiáng)度給藥128誤區(qū)四：疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。PatientToxiclevelAnalgesiaPain誤區(qū)四：疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥按時(shí)給藥是一條不容違129誤區(qū)五：阿片類藥物輕易不要用，

即便使用也要有限度

阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長(zhǎng).阿片類藥物是強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，無(wú)“天花板效應(yīng)”，可以持續(xù)增加劑量直至無(wú)痛。誤區(qū)五：阿片類藥物輕易不要用，

130誤區(qū)六：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。無(wú)痛是人的基本權(quán)力。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可以享受無(wú)痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。誤區(qū)六：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。無(wú)痛是人131骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位，約60－84％晚期癌癥病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達(dá)85％。雖然止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的主要方法，但是采用個(gè)體化綜合止痛治療才能真正