腫瘤病人的營養(yǎng)治療課件

腫瘤病人的營養(yǎng)治療腫瘤病人的營養(yǎng)治療1內(nèi)容腫瘤營養(yǎng)不良現(xiàn)狀1腫瘤病人營養(yǎng)不良的原因和影響2腫瘤營養(yǎng)治療的爭議與統(tǒng)一3如何對腫瘤病人實施營養(yǎng)治療4內(nèi)容腫瘤營養(yǎng)不良現(xiàn)狀1腫瘤病人營養(yǎng)不良的原因和影響2腫瘤2腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40%～80%，其程度與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關(guān)。31%~87%的惡性腫瘤患者在確診之前已經(jīng)出現(xiàn)體重下降。1.黎介壽．腫瘤營養(yǎng)學(xué)的興起及臨床應(yīng)用[J]．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(1)：1-212.F.Bozzetti,etal.ClinicalNutrition.2009.1–103.ArgilsJM．EurJOncolNurs，2005，9(Suppl2)：S39-S50食管癌患者中體重下降和營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達80％約有33％～75％的惡性腫瘤患者有厭食表現(xiàn)，進展期患者中高達80％約有30％～85％的腫瘤患者發(fā)生癌性惡病質(zhì)，最易發(fā)生惡病質(zhì)的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，約80％；大腸癌患者中約為60％腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達403營養(yǎng)不良對腫瘤患者的影響

患者的行為能力存活率限制對治療的耐受能力傷口愈合不良切口感染率增加術(shù)后腸功能恢復(fù)延遲住院時間延長并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加對治療的耐受力下降對化療的反應(yīng)性下降入院和長時間住院的風(fēng)險也更高營養(yǎng)不良影響與癌癥患者營養(yǎng)不良有關(guān)在臨床上[10]

AndreyHJN,NormanAR,OatesJ,etal.Whydopatientswithweightlosshaveaworseoutcomewhenundergoingchemotherapyforgastrointestinalmalignancies[J]EurJCancer,1998,34(4)5032509.[11]

McMahonK,DeckerG,OtteryFD.Integrating,proactivenutritionalassessmentinclinicalpracticestopreventcomplicationsandcost[J].SeminOncol,1998,25:20227.[12]

RavascoP,Monteiro2GrilloI,VidalPM,etal.Cancer:diseaseandnutritionarekeydeterminantsofpatientsqualityoflife[J].SupportCareCancer,2004,12:2462252.營養(yǎng)不良對腫瘤患者的影響

患者的行為能力傷口愈合不良并發(fā)癥發(fā)4Prognosticimpactofmalnutrition.Malnutritionaffectsmorbiditybyimpairedwoundhealingandimmunesystemwithincreasedrateofinfectiousandnon-infectiouscomplicationrateandageneralimpairmentofconvalescence.Theincreasedmorbidityresultsinincreasedmortality,durationandintensityoftreatment,andlengthofhospitalstay.Itisobviousthattheseconsequencesofmalnutritionresultinincreasedtreatmentcosts.營養(yǎng)不良患者預(yù)后較差13個國家，近2.5萬人，1990年—2006年KristinaNorman,etal.ClinicalNutrition.2008,27(1):5-15Prognosticimpactofmalnutrit5腫瘤營養(yǎng)不良的發(fā)生機制腫瘤細胞因子腫瘤產(chǎn)物惡心疼痛抑郁味覺改變厭食營養(yǎng)不良惡病質(zhì)代謝改變攝入減少吳國豪實用臨床營養(yǎng)學(xué)2006腫瘤營養(yǎng)不良的發(fā)生機制腫瘤細胞因子腫瘤產(chǎn)物惡心疼痛厭內(nèi)臟蛋白的耗竭內(nèi)源性氮的丟失首先發(fā)生在骨骼肌部分總體蛋白質(zhì)更新率增加肌肉蛋白質(zhì)合成和分解率增加，以分解率增加更明顯腫瘤病人蛋白質(zhì)的代謝特點首先其次最后內(nèi)臟蛋白的耗竭內(nèi)源性氮的丟失首先發(fā)生在骨骼肌部分總體蛋白質(zhì)更腫瘤病人脂肪的代謝特點腫瘤缺乏脂肪代謝的關(guān)鍵酶脂肪代謝的關(guān)鍵酶對脂肪的利用很少能量主要來源于葡萄糖宿主脂肪大量消耗是惡病質(zhì)的主要特征之一內(nèi)源性脂肪水解增強、脂肪酸氧化增加脂肪是宿主代謝過程中主要供能物質(zhì)?-6和花生四烯酸也是腫生長所必須的，所以建議減少?-6的比例，增加?-3的比例腫瘤病人脂肪的代謝特點腫瘤缺乏脂肪代謝的關(guān)鍵酶脂肪代謝的關(guān)鍵腫瘤病人碳水化合物的代謝特點腫瘤組織葡萄糖利用率增高糖酵解增強，產(chǎn)生大量乳酸主要依靠葡萄糖獲得能量宿主糖耐量降低，組織利用葡萄糖障礙糖異生作用↑，機體能耗↑Cori循環(huán)↑，產(chǎn)生大量乳酸腫瘤病人碳水化合物的代謝特點腫瘤組織葡萄糖利用率增高糖酵解增腫瘤病人需要營養(yǎng)治療嗎？對腫瘤宿主☆提供能量☆增強體質(zhì)☆改善宿主的免疫功能營養(yǎng)治療對腫瘤細胞刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發(fā)展?fàn)I養(yǎng)治療會不會使腫瘤受益？？？腫瘤病人需要營養(yǎng)治療嗎？對腫瘤宿主營養(yǎng)治療對腫瘤細胞營養(yǎng)治療10是否給予營養(yǎng)治療，對腫瘤細胞沒有太大的影響外源營養(yǎng)基質(zhì)不足，腫瘤仍能從體內(nèi)不斷獲取所需營養(yǎng)物質(zhì)提供足夠營養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤細胞仍基本按其生物學(xué)特性而增殖無臨床資料表明營養(yǎng)治療可導(dǎo)致腫瘤細胞生長速度加快支持對腫瘤患者進行營養(yǎng)治療是否給予營養(yǎng)治療，對腫瘤細胞沒有太大的影響外源營養(yǎng)基質(zhì)不足，11應(yīng)盡早對惡性腫瘤患者實施營養(yǎng)治療目前臨床上許多腫瘤患者的營養(yǎng)治療通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，才考慮使用營養(yǎng)治療，而此時營養(yǎng)治療的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)治療無效的結(jié)論。江志偉等,外科理論與實踐,2004，9(5):357-358因此營養(yǎng)治療也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。應(yīng)盡早對惡性腫瘤患者實施營養(yǎng)治療目前臨床上許多腫瘤患者的營12如何對腫瘤病人實施營養(yǎng)治療

如何對腫瘤病人實施營養(yǎng)治療

13腫瘤病人需要的營養(yǎng)物質(zhì)

水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos&Steuctolipid&Omegaven)維生素(Soluvit&Vitalipid)電解質(zhì)(

Glycophose)微量元素(Addamel)腫瘤病人需要的營養(yǎng)物質(zhì)

水1408年非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南的解讀

1.1腫瘤患者的每日能耗和正常人相差無幾20～25kcal/(kg·d)來估算臥床患者

25～30kcal/(kg·d)來估算能下床活動的患者脂肪約占機體供給總能量的40％～60％1.2營養(yǎng)不良會影響腫瘤患者的預(yù)后對任何腫瘤類型來說,治療前有體重下降的患者生存時間相對要短。[14]1.3腫瘤患者與特殊配方的營養(yǎng)支持對于腫瘤患者來說,低糖高脂的配方是比較合適的[13]潘宏銘,陳薇，《臨床腫瘤學(xué)雜志》，2009年9月第14卷第9期310016杭州浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科[14]DewysWD,BeggC,LavinPT,etal.Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.EasternCooperativeOncologyGroup[J].AmJMed,1980,69:491-497.08年非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南的解讀

1.1腫瘤患1508年非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南的解讀

腫瘤患者的靜脈營養(yǎng)治療目的——主要有4個:(1)預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì);(2)提高抗腫瘤治療的順應(yīng)性;(3)控制抗腫瘤治療的副反應(yīng);(4)改善生活質(zhì)量Lundholm等[15]總結(jié)了幾點長期使用腸外營養(yǎng)的優(yōu)點:改善能量平衡增加體脂提高運動耐受性延長生存[13]潘宏銘,陳薇，《臨床腫瘤學(xué)雜志》，2009年9月第14卷第9期310016杭州[15]

LundholmK,DanerydP,BosaeusI,etal.Palliativenutritionalinterventioninadditiontocyclooxygenaseanderythropoietintreatmentforpatientswithmalignantdisease:Effectsonsurvival,metabolism,andfunction[J].Cancer,2004,100:1967-1977.08年非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南的解讀

腫瘤患者的靜16營養(yǎng)治療指征圍手術(shù)期：腫瘤患者術(shù)前3個月內(nèi)體重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進行術(shù)前營養(yǎng)治療以提高患者對手術(shù)的耐受性，改善止血及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)；合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術(shù)后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術(shù)后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴重者；晚期惡性腫瘤。臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2008版）營養(yǎng)治療指征圍手術(shù)期：腫瘤患者術(shù)前3個月內(nèi)體重下降10%以17腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標非終末期惡性腫瘤患者(預(yù)計生存期>3個月)改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能減少各種并發(fā)癥的發(fā)生改善生活質(zhì)量，延長生存期終末期惡性腫瘤患者(非治愈性的，預(yù)計生存期不足3個月)以臨床指征和社會倫理學(xué)為基礎(chǔ),認真評估營養(yǎng)治療的風(fēng)險效益比,尊重患者的權(quán)力,更加公平合理地使用有限的醫(yī)療資源。臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2008版）

腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標非終末期惡性腫瘤患者(預(yù)計生存期>3個18不同腫瘤患者營養(yǎng)支持的原則腫瘤患者術(shù)后早期：機體處于“應(yīng)激狀態(tài)”，其營養(yǎng)治療應(yīng)按應(yīng)激患者的原則施行；“去瘤狀態(tài)”：指腫瘤已被根治，引起機體代謝紊亂的因素消除，其營養(yǎng)治療應(yīng)按“饑餓狀態(tài)”的原則施行?！昂闪鰻顟B(tài)”：營養(yǎng)治療原則以維持患者正氮平衡為目標不同腫瘤患者營養(yǎng)支持的原則19營養(yǎng)治療的途徑的選擇黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17（1）：1-4.否有營養(yǎng)治療的途徑的選擇黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢.腸外與腸20Lipids &glucoseAminoacidsAminoacids獲得1953年諾貝爾生理及醫(yī)學(xué)獎全合一（G+FE+AA）----腸外營養(yǎng)的唯一正確方式SirHansKrebsLipidsAminoAmino獲得1953年諾貝爾生理及醫(yī)氨基酸脂肪乳葡萄糖電解質(zhì)維生素微量元素NNDs◆包括“各種營養(yǎng)物質(zhì)”

-建立在雙能源系統(tǒng)基礎(chǔ)上◆科學(xué)地混合配制◆同一容器

玻璃瓶或塑料袋◆所有成份同時輸注病人什么才是“全合一”？氨基酸脂肪乳葡萄糖電解質(zhì)維生素微量22腫瘤外科的營養(yǎng)支持腫瘤外科的營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療對圍術(shù)期中重度營養(yǎng)不良胃腸道惡性腫瘤患者的影響前瞻性、隨機、對照臨床研究研究對象：468例擇期中重度營養(yǎng)不良的胃腸道癌癥患者營養(yǎng)方案：營養(yǎng)治療組術(shù)前和術(shù)后各7天給予allinone的營養(yǎng)治療對照組普通飲食Guo-HaoWu,etal.WorldJGastroenterol2006.21;12(15):2441-2444營養(yǎng)治療對圍術(shù)期中重度營養(yǎng)不良胃腸道惡性腫瘤患者的影響前瞻性24營養(yǎng)治療顯著提高圍術(shù)期患者生存率生存率2組相比P=0.003%(n=233)(n=235)%%營養(yǎng)治療顯著提高圍術(shù)期患者生存率生存率2組相比P=0.00325營養(yǎng)治療顯著降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率并發(fā)癥的發(fā)生率2組相比P=0.012%(n=233)(n=235)%%營養(yǎng)治療顯著降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率并發(fā)癥的發(fā)生率2組相比P=26終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療對惡液質(zhì)實體瘤患者生存時間、代謝和功能的影響前瞻性、隨機、對照臨床研究研究對象：309例進展性惡病質(zhì)惡性實體瘤（主要是消化道腫瘤）患者營養(yǎng)方案：特定的以補充能量為主的營養(yǎng)治療（腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）對照組無營養(yǎng)治療KentLundholm,etal.CANCER.2004;100(9):1967-1977營養(yǎng)治療對惡液質(zhì)實體瘤患者生存時間、代謝和功能的影響前瞻性、28營養(yǎng)治療可延長終末期腫瘤患者生存時間研究組（營養(yǎng)治療組）和對照組患者的生存率數(shù)據(jù)P<0.001KentLundholm,etal.CANCER,2004，100(9):1967-1977營養(yǎng)治療可延長終末期腫瘤患者生存時間研究組（營養(yǎng)治療組）和對29營養(yǎng)治療顯著改善終末期腫瘤患者的代謝和功能營養(yǎng)治療顯著改善終末期腫瘤患者能量平衡P<0.001P<0.001P<0.001營養(yǎng)治療增加終末期腫瘤患者最大運動量P<0.04營養(yǎng)治療顯著改善終末期腫瘤患者的代謝和功能營養(yǎng)治療顯著改善終30營養(yǎng)治療改善患者的生活質(zhì)量營養(yǎng)治療改善患者的生活質(zhì)量31常規(guī)營養(yǎng)素的有益補充?-3脂肪酸常規(guī)營養(yǎng)素的有益補充32免疫營養(yǎng)物質(zhì)：?-3脂肪酸抑制腫瘤細胞的有絲分裂而降低腫瘤的增殖活性。通過抑制花生四烯酸及花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素E2的合成，促進腫瘤細胞凋亡。抑制?-6系多不飽和脂肪酸的炎癥增強作用而得以控制過剩的炎癥反應(yīng)。免疫營養(yǎng)物質(zhì)：?-3脂肪酸抑制腫瘤細胞的有絲分裂而降低腫瘤的33PUFA.ω-6PUFAAA(C20:4)ω-9FAOA(C18:1)COOHCOOHMUFA炎癥HellerAR,NewsPhysiolSci2003ω-3PUFAEPA(C20:5)COOH藥理營養(yǎng)素：ω-3

PUFAPUFA.ω-6PUFAAA(C20:4)ω-9FAO34經(jīng)腸外營養(yǎng)過量攝入

ω-6脂肪酸可能導(dǎo)致的后果細胞膜脂肪酸構(gòu)成失衡

脂質(zhì)介質(zhì)產(chǎn)量改變(前列腺素,白三烯)

促進免疫抑制和全身性炎性反應(yīng)(創(chuàng)傷,手術(shù),膿毒癥) Carpentieretal,1997經(jīng)腸外營養(yǎng)過量攝入ω-6脂肪酸可能導(dǎo)致的后果細胞膜脂35腸外營養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則Omega-6脂肪酸

Omega-3脂肪酸

ω

6/ω

3比值

腸外營養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則36大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成(長鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳劑ω-6：ω-3僅為7:1大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成(長鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26371GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4

臨床及實驗室的研究結(jié)果表明ω

-6與ω

-3脂肪酸的最適比率為：2:1to4:1

1GrimmHetal.JPEN1994;1838

英脫利匹特（ＬＣＴ）力能（LCT/MCT）卡文（含２０％英脫利匹特）10%20%30%10%20%1440ML1920ML脂肪乳規(guī)格(ml)500250250500250255340脂肪(%)10%20%30%10%20%20%20%脂肪含量（克）50507550505168ω-6(%)54%54%54%27%27%54%54%ω-3(%)8%8%8%4%4%8%8%ω-6含量(克）27274114142837ω-3含量（克）4462245100ML尤文ω-3含量（克）5555555加100ML尤文ω-3含量（克）991177910ω-6/ω-33342234尤文?和其他脂肪乳聯(lián)合應(yīng)用方案以及最終的ω-6/ω-3脂肪酸比值-計算方法英脫利匹特（ＬＣＴ）力能（LCT/MCT）卡文（含２０％英39提供ω-3脂肪酸，主要是EPA和DHA參與細胞膜組成調(diào)節(jié)二十烷類物質(zhì)代謝,如前列腺素、白三烯、血栓烷等魚油脂肪乳----治療型脂肪乳劑魚油脂肪乳----治療型脂肪乳劑40腫瘤病人的營養(yǎng)治療ppt課件41腫瘤病人的營養(yǎng)治療ppt課件42腹部外科腫瘤病例一患者，女，51歲，體重62kg,BMI=24.01,NRS2002評分=2主訴：上腹部飽脹不適1年，嘔吐1月既往手術(shù)史：10年前曾行子宮全切術(shù)腹部外科腫瘤病例一患者，女，51歲，體重62kg,BMI=243X線X線44CT掃描CT掃描45胃鏡病理：胃角部中分化腺癌胃鏡病理：胃角部中分化腺癌46行遠端胃癌根治術(shù)（D2），畢I氏吻合

行遠端胃癌根治術(shù)（D2），畢I氏吻合

47手術(shù)后病理：胃角部潰瘍型中分化腺癌，大小3×2.8cm，侵透漿膜，淋巴結(jié)5/34轉(zhuǎn)移。術(shù)后第9天切口拆線，已恢復(fù)半流質(zhì)飲食，排氣排便