消化系統(tǒng)疾?。ú±韺W(xué)與病理生理學(xué)課件）

消化性系統(tǒng)疾病【教學(xué)要求】掌握：1.潰瘍病的病因、診斷、治療原則熟悉：1.潰瘍病的分類、發(fā)病機(jī)理2.潰瘍病的并發(fā)癥了解：潰瘍病的臨床病理聯(lián)系消化性潰瘍消化系統(tǒng)全貌1.組成消化管消化腺2.分部上消化道：口腔到十二指腸下消化道：空腸以下1胃底2賁門3胃體4胃大彎5胃肌層6幽門竇7幽門管8幽門9十二指腸上部10角切跡11胃小彎12賁門13食管腹部消化性潰瘍消化性潰瘍的定義：主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍。因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜的消化作用有關(guān)，故得名。臨床上主要表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛泛指胃腸道黏膜在某種情況下被消化液所消化（自身消化）造成的潰瘍，除發(fā)生在胃及十二指腸外,也可發(fā)生在食管下段、胃-空腸吻合口附近，以及Meckel憩室內(nèi)但胃及十二指腸潰瘍最常見(jiàn)，故一般所謂的消化性潰瘍，就是指胃及十二指腸潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍的分類由于潰瘍多發(fā)生在胃和十二指腸，又稱“胃潰瘍”和“十二指腸潰瘍”

胃潰瘍（gastriculcerGU)

十二指腸潰瘍(duodenalulcerDU)潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層流行病學(xué)常見(jiàn)病，多發(fā)病，全球性分布男性多于女性十二指腸潰瘍（DU）多于胃潰瘍（GU）；3:1DU好發(fā)于青壯年，GU中老年人多見(jiàn)，約晚十年秋冬、冬春之交好發(fā)；南方發(fā)病率大于北方病因及發(fā)病機(jī)制本病為多病因疾病，發(fā)病機(jī)制未完全明了,但

胃酸及胃蛋白酶分泌增多

幽門螺桿菌（Hp）感染

胃粘膜屏障保護(hù)作用的削弱是PU發(fā)生的重要因素消化性潰瘍發(fā)病的現(xiàn)代理念沒(méi)有胃酸就沒(méi)有潰瘍沒(méi)有Hp就沒(méi)有潰瘍復(fù)發(fā)一個(gè)健康的黏膜屏障就不會(huì)有潰瘍形成胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素

早在1910年就有人提出“無(wú)酸就無(wú)潰瘍”，這是人類與PU作斗爭(zhēng)90余年來(lái)的經(jīng)典總結(jié)。胃酸是由壁細(xì)胞分泌的，約10億壁細(xì)胞分泌鹽酸23-25mmol/h，胃液PH為1.3-1.8。胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)變而來(lái)，它的生物活性取決于胃液PH，當(dāng)PH升高到4時(shí)，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促進(jìn)潰瘍的愈合，因此胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素？在發(fā)現(xiàn)HP之前，PU治療后約80%病人一年后潰瘍復(fù)發(fā)。DU及GUHP檢出率分別在90%及80%以上。HP的根除可改變潰瘍的自然病程，使?jié)兊膹?fù)發(fā)率降至5%以下。當(dāng)前不少學(xué)者提出“HP感染-慢性胃炎-潰瘍形成”，認(rèn)為“沒(méi)有HP，就沒(méi)有潰瘍”的觀念將越來(lái)越受到關(guān)注胃及十二指腸黏膜的保護(hù)因素與損傷因素失調(diào)是PU主要原因。當(dāng)損傷因素增強(qiáng)和(或)保護(hù)因素削弱時(shí)就可發(fā)生潰瘍胃黏膜損害因素增強(qiáng)胃酸及胃蛋白酶分泌過(guò)多幽門螺桿菌感染是形成十二指腸潰瘍的重要因素藥物因素（NSAID）神經(jīng)精神因素吸煙、遺傳、環(huán)境等其他危險(xiǎn)因素胃粘膜保護(hù)作用減弱黏膜屏障與黏液/碳酸鹽屏障黏膜的血液循環(huán)和上皮細(xì)胞的更新前列腺素分泌減少表皮生長(zhǎng)因子分泌低下生長(zhǎng)抑素二、病理變化病理一部位與數(shù)目

GU

胃竇和胃體交界處，小彎，胃角附近后壁多于前壁

DU

球部，少數(shù)球后，前壁多見(jiàn)

對(duì)吻潰瘍：球部前、后壁各見(jiàn)一潰瘍吻合口潰瘍：多發(fā)于不耐酸的腸側(cè)數(shù)目多數(shù)單發(fā)，少數(shù)多發(fā)二大小及形態(tài)大小:DUd＜

1cm;GUd＜2cm

少數(shù)d＞2cmd＞3-4cm

形狀：圓形或橢圓型；少數(shù)為線樣或霜降樣三深度

淺者累及黏膜肌層，深者達(dá)肌層，甚至漿膜層，少數(shù)穿破漿膜層而穿孔，邊緣光滑，底部潔凈，附灰白或灰黃苔

活動(dòng)性潰瘍：

潰瘍周圍常有炎癥、水腫，底覆厚苔。侵犯血管時(shí)引起出血，穿破漿膜層時(shí)引起穿孔潰瘍愈合期：

周圍黏膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面，底部肉芽纖維組織增生形成瘢痕，瘢痕收縮周圍黏膜皺襞集中四愈合

一般4-8周，短者2-3周，長(zhǎng)者12周以上。多次復(fù)發(fā)或破壞過(guò)多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收縮或與周圍組織粘連，引起病變部位畸形和幽門梗阻三、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)1.慢性過(guò)程幾年，十幾年，甚至幾十年2.周期性發(fā)作發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)秋冬、冬春發(fā)作，天氣轉(zhuǎn)

暖緩解3.節(jié)律性上腹疼

GU多于餐后1h痛---餐后痛

DU為饑餓疼，進(jìn)食緩解，有夜疼癥狀1.上腹痛---主要癥狀

部位上中腹，劍下或偏右

性質(zhì)鈍痛、灼痛、脹痛、少數(shù)不疼，偶有劇痛，或饑餓樣不適感

持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)，1-2小時(shí)或更長(zhǎng)

范圍

GU如手掌大小；DU為拇指大小

誘因精神刺激

過(guò)度勞累

飲食不慎

氣候變化

進(jìn)食

饑餓

緩解辦法

2其他癥狀全身癥狀：

神經(jīng)精神癥狀：失眠，多夢(mèng)，心慌，悶氣植物神經(jīng)功能紊亂：多汗，緩脈消化道表現(xiàn)：

飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、流涎等二體征

緩解期無(wú)癥狀發(fā)作期：GU上中腹或劍突下壓疼DU為上腹偏右局限性壓疼

少數(shù)因貧血出現(xiàn)面色蒼白，心率加快三PU的診斷與鑒別診斷病史癥狀、體征胃鏡及組織學(xué)檢查三PU的診斷與鑒別診斷胃癌潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱；組織學(xué)檢查胃泌素瘤腫瘤小，多小于1cm，生長(zhǎng)緩慢，約50%為惡性；多發(fā)性潰瘍，發(fā)生于不典型部位；過(guò)高胃酸分泌難治性——抗?jié)冎委煙o(wú)效三PU的診斷與鑒別診斷四、并發(fā)癥潰瘍病的并發(fā)癥大量出血是本病最常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病患者的20%～25%穿孔

幽門梗阻癌變

五、治療目的消除病因，緩解癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)，避免并發(fā)癥發(fā)生一般治療

1生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞及精神緊張，必要時(shí)給安眠鎮(zhèn)靜藥2飲食定時(shí)定量，避免辛辣，過(guò)咸，濃茶，咖啡，戒煙酒；牛奶，豆?jié){3休息1堿性抗酸藥；2抗膽堿能藥物；3促胃液素受體拮抗劑;4H2受體拮抗劑；5質(zhì)子泵抑制劑；6黏膜保護(hù)藥；7根除HP藥物。二藥物治療特點(diǎn)迅速中和胃酸；明顯止疼；價(jià)格便宜；單用復(fù)發(fā)率高；作用中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、保護(hù)胃黏膜（氫氧化鋁）代表藥碳酸氫鈉（小蘇打）、碳酸鈣,

氫氧化鋁、氫氧化鎂、氧化鎂等復(fù)方制劑胃舒平,樂(lè)得胃,胃得樂(lè)1堿性抗酸藥代表藥三銨化合物：阿托品、顛茄；四銨化合物：普魯本辛、東莨菪堿等副作用延緩胃排空，膀胱張力低下，心率增快，唾液和汗液減少等2

抗膽堿能藥物第一代：西米替?。╟imitidine）甲氰咪胍0.2tid+0.4qn第二代：雷尼替丁（rinitidine)0.15bid或0.3qn第三代：法莫替?。╢amotidine）

20mgbid或40mgqn第四代：尼扎替?。╪izatidine）

0.15bid或0.3qn

羅沙替?。╮oxatidine）3H2受體拮抗劑第一代：奧美拉唑（Omeprazole)以losec為代表；用法20mgqd

蘭索拉唑（Lansoprazole)以Takepron為代表；用法30mgqd

泮妥拉唑（pantoprazole）第二代雷貝拉唑(rabeprazole)以bolite為代表；用法10mgqd

耐信Losec的左旋對(duì)映體；用法20mgqd4質(zhì)子泵抑制劑5黏膜保護(hù)藥硫糖鋁1g，qid。三餐前、睡前服（在酸性環(huán)境中作用強(qiáng)）膠體鉍劑120mgqid前列腺素喜克潰，200ug，qid，4w副作用：腹瀉，子宮收縮，孕婦忌用6根除HP藥物根除Hp治療方案

1鉍劑+兩種抗生素鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4,bid,1w.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.4，bid，1W鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4,bid，1W

2質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素

PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0，bid，1w

PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，bid，1w

PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4，bid，1w

3目前推薦方案：

PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5Bid1W

4三聯(lián)根除HP失敗后所用方案：

PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量＋鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5Bid1W手術(shù)治療適應(yīng)癥：

1大量出血

2急性穿孔

3幽門梗阻

4癌變適應(yīng)癥：對(duì)DU要嚴(yán)，對(duì)GU要寬注意：手術(shù)不是最佳手段，是不得已而為之上消化道出血:監(jiān)測(cè)BP、HR變化，注意尿量，大便顏色暫禁食補(bǔ)充血容量，防治休克抑制胃酸分泌內(nèi)鏡下治療局部用藥并發(fā)癥的治療幽門梗阻:禁食，胃腸減壓維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡抑制胃酸分泌并發(fā)癥的治療消化系統(tǒng)疾?。ǘ┎《拘愿窝兹梭w化工廠代謝中心解毒中心生命臟器肝小葉(Hepaticlobule):中央靜脈(centralvein)肝細(xì)胞索(hapaticcord)肝竇(hepaticsinusoid)匯管區(qū)(Portalarea):小葉間靜脈(interlobularveins)小葉間動(dòng)脈(interlobulararteries)小葉間膽管(interlobularbileduct)Review界板Review:網(wǎng)狀纖維支架

Kupffer細(xì)胞Review一、概述

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一種傳染病。（一）由一組肝炎病毒→傳染病

（二）病理：以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主→變質(zhì)性炎

（三）分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等（四）臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大、肝功障礙

各型肝炎病毒(Hepatitisvirus)致病特點(diǎn)類型傳染途徑慢性化重癥大流行肝癌HAVRNA腸道無(wú)0.2%易無(wú)HBVDNA血源,體液5-10%1%少可HCVRNA血源,體液70%<0.1%少可HDV復(fù)制缺陷RNA血源,體液80%合并3%合并少可HEVRNA腸道無(wú)20%-妊娠易不詳HGVRNA血源無(wú)不詳不詳不詳病毒性肝炎臨床特點(diǎn)全身癥狀:乏力,全身不適,低熱,黃疸消化道癥狀:厭油,食欲↓,腹脹,稀便,腹瀉肝區(qū)癥狀:疼痛,不適,壓痛,肝腫大,肝功能異常:

GPT↑,

膽紅素↑,

A/G↓肝炎病毒抗原抗體檢查:

HBsAg,HCV(+)乙型病毒性肝炎一、肝細(xì)胞損傷的機(jī)制乙型肝炎病毒

侵入機(jī)體，肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制釋入血液，肝細(xì)胞表面病毒抗原成分（HBsAg）無(wú)明顯的肝細(xì)胞損傷病毒入血→免疫系統(tǒng)→細(xì)胞免疫和體液免疫。細(xì)胞免疫→細(xì)胞毒作用體液免疫→殺滅血中病毒T細(xì)胞免疫反應(yīng)→受感染的肝細(xì)胞→肝細(xì)胞變性壞死

病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制免疫功能病毒狀態(tài)肝細(xì)胞損傷肝炎類型A正常量少/毒弱彌漫但輕急性普通型B過(guò)強(qiáng)量多/毒強(qiáng)重急性重型C不足量較多/變異反復(fù)損傷慢性肝炎D缺陷/耐受病毒與宿主共生病毒攜帶者二、基本病變（一）肝細(xì)胞變性壞死變性：肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松和氣球樣變，嗜酸性變。壞死：嗜酸性壞死、點(diǎn)狀壞死，溶解性壞死，碎片狀壞死，橋接壞死。（二）炎細(xì)胞浸潤(rùn)：主要是淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞。（三）間質(zhì)反應(yīng)性增生和肝細(xì)胞再生。肝細(xì)胞變性●胞漿疏松化、氣球樣變→溶解壞死多見(jiàn)●嗜酸性變→嗜酸性壞死少見(jiàn)

1.溶解性壞死Lyticnecrosis2.嗜酸性壞死Acidophilicnecrosis肝細(xì)胞壞死

1.溶解性壞死

Lyticnecrosis■最多見(jiàn)■高度氣球樣變發(fā)展，屬液化性壞死

■點(diǎn)狀壞死■碎片狀壞死■橋接壞死■大片壞死點(diǎn)狀壞死

Spottynecrosis

■一個(gè)至幾個(gè)肝細(xì)胞壞死

■伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)碎片狀壞死

Piecemealnecrosis

概念壞死的肝細(xì)胞呈帶片狀或灶狀連結(jié)狀，常見(jiàn)于小葉周邊肝細(xì)胞界板，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)。橋接壞死

Bridgingnecrosis概念位于中央V與匯管區(qū)之間或兩個(gè)中央V及兩個(gè)匯管區(qū)之間的肝細(xì)胞帶狀融合性壞死。

②.嗜酸性壞死

Acidophilicnecrosis■散在單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞壞死

■嗜酸性變發(fā)展而來(lái)

■嗜酸性小體

嗜酸性小體臨床病理類型：病毒性肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎急性慢性

輕度慢性肝炎

重度慢性肝炎

普通型重型急性重型肝炎亞急性重型肝炎中度慢性肝炎三、臨床病理類型（一）急性普通型肝炎１.急性輕型肝炎：肝細(xì)胞廣泛變性，呈氣球樣變及點(diǎn)狀壞死。肝細(xì)胞高度水腫，胞質(zhì)疏松透明，呈氣球樣改變急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎-點(diǎn)狀壞死２.臨床表現(xiàn)肝大、肝區(qū)疼痛黃疸肝功能異常消化道癥狀３.結(jié)局多在半年內(nèi)治愈有可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?極少數(shù)轉(zhuǎn)化為重型肝炎（二）慢性肝炎病毒性肝炎病程持續(xù)半年以上即為慢性肝炎。致使肝炎慢性化的因素有感染病毒的類型、免疫因素、治療不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良、伴有其他傳染病、長(zhǎng)期飲酒或服用肝毒性藥物等。1.病理變化根據(jù)肝細(xì)胞壞死、炎癥、纖維化程度，將慢性肝炎分為輕度、中度和重度三種，其中橋接壞死是慢性肝炎的重要特點(diǎn)。三種慢性肝炎病變比較輕度中度重度肝細(xì)胞壞死點(diǎn)狀壞死，偶見(jiàn)輕度碎片狀壞死中度碎片狀壞死，有橋接壞死重度碎片狀壞死，有明顯的橋接壞死炎細(xì)胞浸潤(rùn)有明顯明顯纖維化程度輕度中間，纖維間隔初形成重度，纖維間隔分割肝小葉肝小葉結(jié)構(gòu)保存大部分保存破壞2.臨床病理聯(lián)系慢性肝炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為肝大及肝區(qū)疼痛，重度者還可伴有脾大。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是診斷的重要依據(jù)，如患者血清SGPT、膽紅素可有不同程度升高，白蛋白降低或白蛋白與球蛋白比值下降，凝血酶原活性下降等3.結(jié)局輕度慢性肝炎可以痊愈或病變相對(duì)靜止。重度慢性肝炎晚期，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，假小葉形成趨勢(shì)明顯，逐漸發(fā)展為肝硬化。

(三)重型肝炎根據(jù)其發(fā)病急緩和病變程度不同，分為急性重型肝炎和亞急性重型肝炎。病情嚴(yán)重，臨床較少見(jiàn)。

1.急性重型肝炎

起病急,病程短，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，故有暴發(fā)型肝炎之稱。

（1）病理變化:肝細(xì)胞彌漫性大塊溶解性壞死，壞死面積超過(guò)肝實(shí)質(zhì)的2/3，僅在小葉周邊殘存少許變性的肝細(xì)胞；肝竇明顯擴(kuò)張充血甚至出血，Kupffer細(xì)胞增生肥大，吞噬活躍，匯管區(qū)可見(jiàn)少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)；殘存的肝細(xì)胞無(wú)明顯再生現(xiàn)象。肝臟體積明顯縮小，以左葉為甚，重量可

減輕至600~

800g(正常成人為1300~

1500g)，肝臟呈黃色或紅褐色，因而又稱“急性黃色肝萎縮”或“急性紅色肝萎縮"。（2）臨床病理聯(lián)系大量肝細(xì)胞溶解性壞死，可導(dǎo)致:①膽紅素大量入血引起重度黃疸；②凝血因子合成障礙導(dǎo)致皮膚、黏膜出血；③肝衰竭，解毒功能障礙，導(dǎo)致肝性腦病。此外，由于毒血癥和出血等因素，使腎臟血管強(qiáng)烈持續(xù)收縮，腎血液供應(yīng)嚴(yán)重不足，可促發(fā)急性腎衰竭，稱為肝腎綜合征。

（3）結(jié)局：本型肝炎預(yù)后極差，大多數(shù)在短期內(nèi)死于肝性腦病、消化道大出血、肝腎綜合征和DIC等。少數(shù)可遷延為亞急性重型肝炎。實(shí)施“人工肝”治療可延緩死亡，積極進(jìn)行肝移植。2.亞急性重型肝炎多數(shù)由急性重型肝炎遷延而來(lái)，少數(shù)由急性(普通型)肝炎惡化進(jìn)展而來(lái)。起病較急性重型肝炎緩和，病程較長(zhǎng),達(dá)數(shù)周至數(shù)月。（1）病理變化：既有肝細(xì)胞亞大塊壞死,又有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生；小葉內(nèi)外可見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小葉周邊有小膽管增生;較陳舊的病變區(qū)有明顯的纖維組織增生。肝臟體積縮小，重量減輕,肝臟變形，左葉萎縮明顯，表面可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)地略硬。（2）結(jié)局：治療及時(shí)得當(dāng)，病變有停止的可能，但多數(shù)發(fā)展成為壞死后肝硬化肝硬化Whatiscirrhosisofliver?肝硬化是各種原因引起肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生并形成假小葉為特征的慢性肝病主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓常見(jiàn)疾病和主要死亡原因之一中國(guó)日本歐美均高發(fā)Formationoflivercirrhosis肝細(xì)胞變性壞死(necrosis)纖維組織增生(fibrosis)肝結(jié)節(jié)狀再生(nodularregeneration)肝變形、變硬、形成肝硬化反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行How

tounderstandcirrhosisofliver?彌漫性損害病變本質(zhì):假小葉形成→肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和血管改建大體特點(diǎn):肝變形變硬,結(jié)節(jié)形成慢性,進(jìn)行性,不可復(fù)性,肝終未期疾病病因分類病毒肝炎性(post-hepatitiscirrhosis):HBV,HCV酒精性(alcoholiccirrhosis

):80g/10y膽汁性(biliarycirrhosis

):膽汁淤積隱源性(idiopathiccirrhosis

):unknown形態(tài)分類大結(jié)節(jié)型肝硬化>1-3cm小結(jié)節(jié)型肝硬化3-5mm,<1cm混合型肝硬化不全分隔型肝硬化綜合分類

門脈性肝硬化(portalcirrhosis)壞死后性肝硬化(postnecroticcirrhosis)膽汁性肝硬化(biliarycirrhosis)淤血性肝硬化(congestivecirrhosis)寄生蟲性肝硬化(parasitecirrhosis)色素性肝硬化(pigmentcirrhosis)（一）門脈性肝硬化

最常見(jiàn),肝硬化

小結(jié)節(jié)型肝硬化臨床突出特點(diǎn)：門脈高壓病因及發(fā)病機(jī)制1.病毒性肝炎：HBV、HCV2.慢性酒精中毒：乙醛,脂肪變性3.營(yíng)養(yǎng)缺乏：膽堿或蛋氨酸4.有毒物質(zhì)：砷、四氯化碳、黃磷、黃曲酶毒素、二甲氨基偶氮苯、殺蟲劑門脈性肝硬化圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.15-0.5cm,<1cm,彌漫性分布最基本病變:

彌慢性假小葉形成假小葉(Pseudo-liver-lobular):

由廣泛增生的纖維組織分割原來(lái)的肝小葉并包繞大小不等圓形、橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)門脈性肝硬化肝細(xì)胞索排列紊亂;周圍纖維組織增生包繞；中央靜脈缺如、偏位、增多或可見(jiàn)匯管區(qū)；肝細(xì)胞不同程度變性、壞死、淤膽。假小葉結(jié)構(gòu)臨床病理聯(lián)系1.門脈高壓癥2.肝功能障礙門脈高壓癥原因1.竇性阻塞2.竇后性阻塞3.竇前性阻塞正常時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán)

肝硬變時(shí)肝內(nèi)血管異常吻合門脈高壓癥的表現(xiàn)1、漫性瘀血性脾大2、腹水3、側(cè)支循環(huán)形成4、胃腸瘀血、水腫1、漫性瘀血性脾大腹水門靜脈系統(tǒng)的毛細(xì)血管流體靜壓升高低蛋白血癥→膠體滲透壓降低醛固酮、抗利尿激素滅活減少竇性、竇后性阻塞→竇內(nèi)壓力↑→液體漏入腹腔奇靜脈上腔靜脈直腸靜脈叢髂內(nèi)靜脈下腔靜脈3.側(cè)支循環(huán)形成食道靜脈曲張破裂出血腹壁靜脈曲張(海蛇頭)門脈高壓癥的表現(xiàn)1、漫性瘀血性脾大2、腹水3、側(cè)支循環(huán)形成4、胃腸瘀血、水腫肝功能障礙的表現(xiàn)1、蛋白質(zhì)合成障礙：A/G↓2、出血：凝血因子↓，脾亢進(jìn)3、膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞壞死、淤膽4、對(duì)激素的滅活作用減弱：蜘蛛痣等5、肝性腦?。核酪蛑慌R床病理聯(lián)系門脈高壓(Portalhypertension)肝功能減退(Hypofunctionofliver)脾腫大(淤血),脾亢胃腸淤血腹水側(cè)支循環(huán)形成:海蛇頭,食道靜脈曲張蛋白合成障礙出血傾向蜘蛛痣,肝掌、睪丸萎縮，男子乳腺發(fā)育黃疸肝昏迷(肝性腦病)第十五章肝功能不全概述1肝性腦病2肝腎綜合征3目錄第一節(jié)概述肝臟的大體解剖圖消化與吸收功能：膽汁對(duì)脂肪的消化和吸收代謝功能：糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素和激素代謝生物轉(zhuǎn)化功能：氨、藥物、毒物維持機(jī)體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體肝臟的功能肝臟功能：在物質(zhì)代謝中的作用1、糖代謝2、脂類代謝3、蛋白質(zhì)代謝4、維生素代謝5、激素代謝中的作用生物轉(zhuǎn)化作用排泄作用通過(guò)肝糖原的合成、分解與糖異生來(lái)維持血糖的相對(duì)濃度。受胰島素及胰高血糖素的調(diào)節(jié)有助于脂類的消化、吸收；是脂肪酸分解、合成、改造及酮體生成的主要場(chǎng)所；合成脂蛋白的主要場(chǎng)所；膽固醇代謝的主要器官。合成多種血漿蛋白質(zhì)，氨基酸脫氨基、合成尿素解氨毒吸收、貯存和轉(zhuǎn)化作用主要通過(guò)滅活激素發(fā)揮調(diào)節(jié)作用非營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)在肝臟內(nèi)，經(jīng)過(guò)氧化、還原、水解和結(jié)合反應(yīng)，使脂溶性較強(qiáng)的物質(zhì)獲得極性基團(tuán)，增加水溶性，易于隨膽汁或尿液排出體外。膽汁酸、膽紅素等當(dāng)肝內(nèi)脂類含量超過(guò)肝重的5%

時(shí)，稱為脂肪肝(fattyliver)。那么肝功能障礙時(shí)會(huì)出現(xiàn)什么？為什么？1、代謝障礙Metabolicdysfunction

（1）糖代謝障礙表現(xiàn)：低血糖Hypoglycemia機(jī)制：（1）大量肝細(xì)胞壞死，肝糖原儲(chǔ)備減少；（2）肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟沁^(guò)程障礙；（3）肝細(xì)胞滅活胰島素的功能降低。（2）蛋白代謝障礙：表現(xiàn)：低白蛋白血癥Hypoproteinemia

（血漿膠體滲透壓下降，運(yùn)輸功能下降）

機(jī)制：肝細(xì)胞合成白蛋白albumin的能力下降2、水、電解質(zhì)代謝紊亂（1）肝性腹水機(jī)制：①門脈高壓

②血漿膠體滲透壓下降

③淋巴回流受阻

④鈉水潴留腎小球?yàn)V過(guò)率GFR下降醛固酮增多心房利鈉肽降低

（2）電解質(zhì)代謝紊亂①低鉀血癥Hypokalemia,

機(jī)制：肝細(xì)胞對(duì)醛固酮的滅活能力下降；肝性腹水時(shí)，有效循環(huán)血量↓醛固酮分泌↑

②低鈉血癥hyponatremia

機(jī)制：有效循環(huán)血量↓ADH的分泌↑和滅活↓水潴留稀釋性低鈉血癥鈉水潴留稀釋性低鈉血癥

低Na+血癥時(shí)，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞水腫。3、膽汁分泌和排泄障礙表現(xiàn)：黃疸jaundice

機(jī)制：（1）白蛋白降低，非脂型膽紅素的運(yùn)輸障礙（2）肝臟對(duì)非脂型膽紅素?cái)z取、結(jié)合障礙；（3）肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化非脂型膽紅素的能力下降；（4）肝臟對(duì)膽汁排泄障礙。

表現(xiàn)：膽汁淤滯Intrahepaticcholestasis

機(jī)制：膽汁酸（膽汁酸是膽汁流的重要驅(qū)動(dòng)力）的攝入、運(yùn)載、排泄障礙。

4、凝血與纖溶障礙表現(xiàn)：誘發(fā)DIC機(jī)制：凝血因子合成減少重要的抗凝物質(zhì)（蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）合成下降纖溶酶原、抗纖溶酶合成下降激活的凝血因子和纖溶酶原激活物滅活減少5、生物轉(zhuǎn)化功能障礙（1）藥物代謝障礙（2）解毒功能障礙（3）激素滅活功能減弱1、很多藥物可損害肝細(xì)胞，同時(shí)損害的肝細(xì)胞也降低了對(duì)藥物的代謝能力；2、白蛋白減少，血中游離的藥物增多；3、肝硬化側(cè)支循環(huán)的建立使藥物免于被細(xì)胞代謝。肝臟的解毒功能降低及側(cè)支循環(huán)的建立滅活胰島素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素的能力下降（二）肝枯否細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥：1、來(lái)源：枯否細(xì)胞存在于肝竇內(nèi)的巨噬細(xì)胞，來(lái)源于骨髓及血液中的單核細(xì)胞2、作用：（1）吞噬、清除來(lái)自腸道的異物、病毒細(xì)菌等（2）監(jiān)視、抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞（3）清除衰老、破碎的紅細(xì)胞3、對(duì)肝細(xì)胞的損害（Kupffer細(xì)胞被激活）（1）產(chǎn)生活性氧殺滅細(xì)菌，同時(shí)可損害肝細(xì)胞；（2）可產(chǎn)生一系列生物活性物質(zhì)和各種細(xì)胞因子，損傷肝臟（3）釋放組織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)4、腸源性內(nèi)毒素血癥1、肝臟枯否細(xì)胞吞噬功能障礙；2、門-體分流使腸道毒素直接進(jìn)入體循環(huán)；3、內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出過(guò)多4、腸道內(nèi)毒素吸收過(guò)多5、內(nèi)毒素的清除減少一、肝臟疾病的常見(jiàn)病因和機(jī)制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細(xì)菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學(xué)性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等營(yíng)養(yǎng)性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等二、肝臟細(xì)胞與肝功能不全肝小葉結(jié)構(gòu)肝小葉模式圖小葉間A、V肝板肝竇中央靜脈小葉下靜脈肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝細(xì)胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（肝細(xì)胞死亡，肝糖原不能轉(zhuǎn)變成葡萄糖，胰島素滅活減少，糖耐量降低）蛋白質(zhì)代謝障礙：白蛋白合成減少，運(yùn)載蛋白功能障礙水電解質(zhì)代謝紊亂

肝腹水：①門脈高壓；②血漿膠體滲透壓降低；

③淋巴循環(huán)障礙；④鈉、水潴留（GFR

降低，醛固酮增多，ANP減少）電解質(zhì)代謝紊亂：①低鉀血癥（醛固酮）；②低鈉血癥（ADH）肝硬變時(shí)肝腹水的發(fā)生機(jī)制膽汁分泌和排泄障礙

膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄障礙可導(dǎo)致高膽紅素血癥或黃疸膽汁酸的攝入、運(yùn)載或排泄障礙可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積凝血功能障礙：肝功能嚴(yán)重障礙可誘發(fā)DIC生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒解毒功能障礙，毒物入血增多激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）（二）肝Kupffer細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥

kupffer細(xì)胞被激活，對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損害作用

kupffer細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥1.內(nèi)毒素入血增加：大量側(cè)支循環(huán)；屏障功能下降2.內(nèi)毒素清除減少1.產(chǎn)生活性氧2.產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.釋放組織因子，引起凝血【肝性腦病，hepaticencephalopathy】是指繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)綜合癥。第二節(jié)肝性腦病一、肝性腦病的病因與分類病因機(jī)理分類急性嚴(yán)重肝病肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物內(nèi)源性腦病慢性肝病伴門-體分流毒性產(chǎn)物繞過(guò)肝臟外源性腦病物質(zhì)代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉(zhuǎn)化障礙早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進(jìn)而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識(shí)障礙最終（四期）：昏迷狀態(tài)

肝性腦病的分期二、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細(xì)胞的代謝和功能障礙。◆氨中毒學(xué)說(shuō)◆假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)◆血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)◆γ－氨基丁酸學(xué)說(shuō)1.生理情況下體內(nèi)氨的來(lái)源①食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨②自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨③腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.氨的清除

①肝臟經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產(chǎn)氨與H+

結(jié)合成胺鹽排出（一）氨中毒學(xué)說(shuō)

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-糞

鳥(niǎo)AA循環(huán)尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others

正常人血氨的來(lái)源與去路NH3肝臟鳥(niǎo)氨酸循環(huán)鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH3ATP產(chǎn)生增多①肝硬化(門靜脈血流受阻、膽汁分泌↓）→細(xì)菌↑→分解蛋白質(zhì)↑→產(chǎn)氨↑↑②肝腎綜合征→氮質(zhì)血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內(nèi)細(xì)菌尿素酶作用→產(chǎn)氨↑↑③上消化道出血→蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下產(chǎn)氨↑④肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解↑⑤腎臟產(chǎn)生少量氨⑥腸道pH的影響血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3氨清除不足

①

代謝障礙導(dǎo)致鳥(niǎo)氨酸循環(huán)ATP不足

②鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的酶活力降低③門體分流不經(jīng)過(guò)肝臟血氨增高的原因

①

-酮戊二酸消耗→參與三羧酸循環(huán)的量減少→ATP↓②NADH(還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸)消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過(guò)程→ATP↓③氨抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A生成減少→ATP↓④氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP1干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATP2腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變①興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多

3氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②與K+競(jìng)爭(zhēng)鈉泵，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致昏迷。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能

◆維持大腦皮質(zhì)的興奮性

◆睡眠的周期與醒覺(jué)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)遞質(zhì)

◆乙酰膽堿

◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT

◆γ－氨基丁酸，谷氨酸假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝功能障礙時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生的一類與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，并能與正常遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒(méi)有生理活性的物質(zhì)。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)特征：

芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

支鏈氨基酸（BCAA)減少

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸

原因及機(jī)制：