主治醫(yī)師查房質(zhì)量考核細(xì)則試行（3篇）

第16頁(yè)共16頁(yè)主治醫(yī)師查?房質(zhì)量考核?細(xì)則試行?一、查房紀(jì)?律和注意事?項(xiàng)分值__?__分1?三級(jí)醫(yī)師查?房應(yīng)堅(jiān)持“?四嚴(yán)”要求?，即組織嚴(yán)?密性、規(guī)章?制度嚴(yán)肅性?、醫(yī)療技術(shù)?規(guī)范嚴(yán)格性?和臨床思維?嚴(yán)密性。杜?絕任何粗枝?大葉、草率?從事、走過(guò)?場(chǎng)現(xiàn)象。?2主任醫(yī)師?查房時(shí)，應(yīng)?按職稱各站?其位，隊(duì)列?有序，保持?查房秩序。?____分?3按規(guī)定?時(shí)間查房，?不得遲到、?早退把握時(shí)?間，一般在?____分?鐘內(nèi)。__?__分4?參加人員衣?裝整潔，儀?表端莊，手?機(jī)要處于震?動(dòng)狀態(tài)，非?醫(yī)療事件不?接打電話。?____分?5參加人員?禁止隨地吐?痰、吸煙和?交頭接耳或?高聲喧嘩。?____分?6查房過(guò)?程中要遵守?消毒隔離制?度和保護(hù)性?醫(yī)療制度如?對(duì)特殊病人?不宜在病人?床邊提及的?問(wèn)題要安排?在醫(yī)生辦公?室進(jìn)行等。?____分?二、查房?程序和評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)分值_?___分按?照“背”、?“查”、“?問(wèn)”、“講?”、“解”?程序進(jìn)行，?并達(dá)到以下?標(biāo)準(zhǔn)要求。?（1）背?（分值__?__分，每?小點(diǎn)___?_分）：主?任醫(yī)師帶領(lǐng)?科室人員查?房時(shí)，住院?醫(yī)師要背誦?式陳述“住?院志”、“?病程記錄”?、擬診意見(jiàn)?印象和“診?療計(jì)劃”，?以及醫(yī)囑執(zhí)?行情況、病?人感受意見(jiàn)?和體征觀察?情況。背誦?陳述的標(biāo)準(zhǔn)?：①病歷?陳述符合病?歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)?范要求②病?情觀察周密?，體征判斷?較準(zhǔn)確③臨?床思路清晰?，有擬診意?見(jiàn)和診療計(jì)?劃，符合醫(yī)?療規(guī)范④主?動(dòng)報(bào)告自我?檢控存在的?問(wèn)題及診治?難點(diǎn)、疑點(diǎn)?⑤上級(jí)醫(yī)師?補(bǔ)充意見(jiàn).?（2）查?（分值__?__分，每?小點(diǎn)___?_分）：主?任醫(yī)師進(jìn)行?五項(xiàng)檢查：?①詢問(wèn)病?人癥狀、檢?查體征，并?查看檢驗(yàn)、?檢診報(bào)告②?檢查病歷質(zhì)?量③檢查診?療方案及醫(yī)?囑執(zhí)行情況?④檢查醫(yī)護(hù)?人員“三基?”水平，包?括影像資料?及心電圖等?閱讀⑤查詢?病人對(duì)療效?的感受和意?見(jiàn)。（3?）問(wèn)：（分?值____?分）結(jié)合所?查病例由主?任和下級(jí)醫(yī)?師進(jìn)行雙向?式提問(wèn)、回?答或解答。?按“三問(wèn)”?，“三答”?標(biāo)準(zhǔn)要求，?即：①針?對(duì)具體病例?診療的關(guān)鍵?技術(shù)問(wèn)題由?科主任提問(wèn)?，住院醫(yī)師?回答___?_分②針對(duì)?病歷質(zhì)量問(wèn)?題和醫(yī)療處?置存在的質(zhì)?量問(wèn)題進(jìn)行?提問(wèn)、答辯?____分?；③科主?任對(duì)下級(jí)醫(yī)?師提出的疑?難問(wèn)題和請(qǐng)?示，進(jìn)行解?答____?分。（4?）講（分值?____分?）：主任醫(yī)?師要結(jié)合所?查病例進(jìn)行?比較系統(tǒng)的?學(xué)術(shù)講解或?質(zhì)量講評(píng)，?達(dá)到“三講?”要求：?①結(jié)合病例?進(jìn)行分析即?該病例或該?病種有關(guān)的?臨床醫(yī)學(xué)資?料綜述及診?斷、鑒別診?斷及治療的?科學(xué)依據(jù)分?析（___?_分②結(jié)合?所查病例講?解國(guó)內(nèi)外醫(yī)?學(xué)進(jìn)展，包?括相關(guān)循證?資料（__?__分）③?結(jié)合所查病?例的病歷書(shū)?寫(xiě)質(zhì)量、對(duì)?病例的療效?觀察、服務(wù)?質(zhì)量以及可?能存在的風(fēng)?險(xiǎn)及不安全?因素，進(jìn)行?質(zhì)量講評(píng)（?____分?）。（5?）解（分值?____分?每小點(diǎn)__?__分）。?①主任醫(yī)?師要解決下?級(jí)醫(yī)師提出?的疑難技術(shù)?問(wèn)題，做出?醫(yī)療決策或?會(huì)診決定②?解決欠妥的?診療計(jì)劃問(wèn)?題，糾正不?當(dāng)?shù)尼t(yī)療措?施。3.?查房檢測(cè)與?評(píng)價(jià)采用_?___個(gè)項(xiàng)?目加總檢測(cè)?評(píng)分法，由?各考評(píng)專家?檢測(cè)被查人?員的查房水?平。檢測(cè)內(nèi)?容包括：查?房的組織紀(jì)?律及“背”?、“查”、?“問(wèn)”、“?講”、“解?”水平。?附表：主任?醫(yī)師含副主?任醫(yī)師查房?考核評(píng)分表?科別：主查?者：職稱：?工作年限：?□年項(xiàng)目?jī)?nèi)?容分值扣分?及扣分理由?得分隊(duì)列有?序（見(jiàn)圖示?）2紀(jì)把握?時(shí)間___?_分鐘之內(nèi)?2儀表端莊?2律保持安?靜2嚴(yán)守保?護(hù)性醫(yī)療及?消毒隔離制?度2病歷陳?述符合病歷?書(shū)寫(xiě)的規(guī)范?要求2病情?觀察周密，?體征判斷較?準(zhǔn)確2背臨?床思路清晰?，有擬診意?見(jiàn)和診療計(jì)?劃，符合醫(yī)?療規(guī)范2主?動(dòng)報(bào)告自我?檢控存在的?問(wèn)題及診治?難點(diǎn)、疑點(diǎn)?2上級(jí)醫(yī)師?補(bǔ)充意見(jiàn)2?詢問(wèn)癥狀、?檢查體征專?科及相關(guān)體?征，查看檢?驗(yàn)、檢診報(bào)?告4檢查病?歷質(zhì)量4查?檢查診療方?案及醫(yī)囑執(zhí)?行情況4檢?查醫(yī)護(hù)人員?“三基”水?平包括影像?資料及心電?圖等閱讀4?查詢病人對(duì)?療效的感受?和意見(jiàn)4針?對(duì)病例診療?的關(guān)鍵技術(shù)?問(wèn)題由主任?提問(wèn)，住院?醫(yī)師回答8?問(wèn)針對(duì)病歷?質(zhì)量問(wèn)題和?醫(yī)療處置的?質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)?行提問(wèn)、答?辯6主任對(duì)?下級(jí)醫(yī)師提?出的疑難問(wèn)?題和請(qǐng)示，?進(jìn)行解答6?根據(jù)該病例?或該病種有?關(guān)的臨床醫(yī)?學(xué)資料綜述?及診斷、鑒?別診15斷?及治療的科?學(xué)依據(jù)分析?講講解國(guó)內(nèi)?外醫(yī)學(xué)進(jìn)展?包括相關(guān)循?證資料5對(duì)?病歷質(zhì)量、?病例的療?效觀察、服?務(wù)質(zhì)量以及?可能存在的?風(fēng)險(xiǎn)10及?不安全因素?，進(jìn)行質(zhì)量?講評(píng)。解決?下級(jí)醫(yī)師提?出的疑難技?術(shù)問(wèn)題，做?出醫(yī)療決策?或會(huì)診決定?5解解決欠?妥的診療計(jì)?劃問(wèn)題，糾?正不當(dāng)?shù)尼t(yī)?療措施。5?總評(píng)：優(yōu)（?____分?）良（__?__分）一?般（___?_分）不及?格（___?_分100?以下）優(yōu)□?良□一般□?不及格□主?考官簽名：?注：對(duì)特殊?病人不宜在?病人床邊提?及的問(wèn)題要?安排在醫(yī)生?辦公室進(jìn)行?主治醫(yī)師?查房質(zhì)量考?核細(xì)則試行?（二）i?cu護(hù)理績(jī)?效分配方案?（試行）?一、績(jī)效分?配原則適?應(yīng)公立醫(yī)院?改革，堅(jiān)持?按勞分配、?效率優(yōu)先、?兼顧公平的?原則，建立?按崗取酬、?按工作量取?酬、按工作?業(yè)績(jī)?nèi)〕甑?績(jī)效工資分?配方案。拉?開(kāi)分配檔次?，激勵(lì)先進(jìn)?，鞭策后進(jìn)?，調(diào)動(dòng)工作?人員的積極?性。本方案?為試行方案?，從___?_年___?_月___?_日開(kāi)始試?行____?個(gè)月后根據(jù)?試行情況，?可以作出適?當(dāng)調(diào)整。?二、科室績(jī)?效工資醫(yī)護(hù)?分配標(biāo)準(zhǔn)?1、護(hù)士總?績(jī)效工資_?___科室?總績(jī)效工資?/科室應(yīng)得?績(jī)效工資總?系數(shù)___?_護(hù)理應(yīng)得?績(jī)效系數(shù)?2、各類假?期不享受績(jī)?效工資（包?括病假、事?假、公休假?、婚假、產(chǎn)?假、喪假）?，外出進(jìn)修?學(xué)習(xí)人員及?來(lái)本科室進(jìn)?修人員不享?受效益工資?。2、試?用期及新參?加工作__?__個(gè)月的?同志、未獲?得夜班準(zhǔn)入?資格，不能?單獨(dú)值班者?不享受效益?工資。三?、護(hù)理績(jī)效?分配指標(biāo)：?（一）恒?量指標(biāo)1?、院內(nèi)固定?系數(shù)一年?內(nèi)護(hù)理聘用?人員績(jī)效系?數(shù)0.5?一年以上兩?年以下聘用?人員績(jī)效系?數(shù)0.8兩?年以上聘用?人員績(jī)效系?數(shù)1.0正?式人員系數(shù)?1.02?、職務(wù)系數(shù)?正職1.?13、級(jí)?別系數(shù)n1?級(jí)護(hù)士1.?0n2級(jí)護(hù)?士1.05?n3級(jí)護(hù)士?1.1n4?級(jí)護(hù)士1.?154、?工齡系數(shù)在?級(jí)別系數(shù)基?礎(chǔ)上按每年?0.01遞?增（二）?變量指標(biāo)?1、基分：?每天出勤分?為_(kāi)___?分（包括正?常休班）?2、連班者?加____?分/個(gè)，小?夜加___?_分/個(gè)，?大夜加__?__分/個(gè)?3、責(zé)任?組長(zhǎng)每月加?____分?，無(wú)不良事?件發(fā)生表現(xiàn)?優(yōu)秀者另加?____分?。4、滿?意度考核調(diào)?查得分：_?___分制?，實(shí)際得分?為患者滿意?度和醫(yī)生護(hù)?士滿意度的?平均分5?、加班者按?每小時(shí)乘以?15/7得?分6、收?病人加__?__分/個(gè)?7、聽(tīng)班?者（在值班?室休息）每?日加___?_分，實(shí)際?加____?分8、普?通管道護(hù)理?的，每管道?加____?分;高風(fēng)險(xiǎn)?的如尿管、?中心靜脈置?管、pic?c、人工氣?道給予每管?道加___?_分，呼吸?機(jī)加___?_分9、?帶教新護(hù)士?、護(hù)理查房?、考核出題?、考核分析?、指令性任?務(wù)，完成效?果好者，每?次加___?_分四、?計(jì)算方法：?1、先在?護(hù)理總獎(jiǎng)金?中去除誤餐?費(fèi)，每次_?___元?2、將剩余?獎(jiǎng)金/護(hù)理?人員總分_?___元/?分3、將?____元?/分乘以每?人最后實(shí)際?得分五、?績(jī)效考核內(nèi)?容：德.?勤.績(jī)、服?務(wù)數(shù)量、服?務(wù)質(zhì)量、群?眾滿意度、?否決性指標(biāo)?。1、德?、勤、績(jī)考?核是指對(duì)職?工的醫(yī)德醫(yī)?風(fēng)、行業(yè)作?風(fēng)、出勤率?、院紀(jì)院規(guī)?遵守情況和?各項(xiàng)報(bào)表數(shù)?據(jù)的準(zhǔn)確率?情況。2?、服務(wù)數(shù)量?是指收病人?、各管道護(hù)?理、搶救病?人3、服?務(wù)質(zhì)量是指?各崗位專業(yè)?質(zhì)量的合格?率.包括。?護(hù)理文書(shū)記?錄合格率、?消毒登記合?格率、收費(fèi)?與標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一?合格率、各?表格填寫(xiě)登?記合格率等?，是否都能?達(dá)到合格的?要求。4?、群眾滿意?度是指聽(tīng)取?群眾的意見(jiàn)?，對(duì)每個(gè)職?工實(shí)行滿意?度測(cè)評(píng)。?5、否決性?指標(biāo)是指發(fā)?生醫(yī)療糾紛?和差錯(cuò)事故?以及醫(yī)德醫(yī)?風(fēng)投訴的實(shí)?行一票否決?，當(dāng)月有否?決票的，當(dāng)?月無(wú)內(nèi)部績(jī)?效工資六?、考核方法?和程序職?工本人按照?考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)?行自評(píng)，在?每周一早會(huì)?布置下周工?作的同時(shí)，?要求每個(gè)職?工書(shū)面匯報(bào)?對(duì)上周崗位?職責(zé)及布置?的工作任務(wù)?完成的情況?，對(duì)照方案?進(jìn)行自我評(píng)?分評(píng)級(jí)?？?內(nèi)質(zhì)控小組?根據(jù)自評(píng)結(jié)?果對(duì)照各級(jí)?護(hù)士考核標(biāo)?準(zhǔn)，通過(guò)調(diào)?閱資料、實(shí)?地查看、滿?意度調(diào)查等?方式，每月?____號(hào)?對(duì)上月份工?作情況進(jìn)行?考核。七?、具體考核?細(xì)則如下：?（一）工?作質(zhì)量1.?基礎(chǔ)護(hù)理方?面：（1?）床單臟、?三通臟、貼?膜臟、氣管?插管膠布或?氣管切開(kāi)系?帶臟等沒(méi)有?及時(shí)更換，?扣____?分；（2）?各種管道無(wú)?標(biāo)識(shí)者，扣?____分?；（3）?尿管、胃管?過(guò)期無(wú)特殊?原因未及時(shí)?更換者，扣?____分?；（4）口?護(hù)、會(huì)護(hù)不?到位者，扣?____分?；（5）?被迫體位患?者肢體未處?于功能位，?扣____?分；（6）?將針頭或其?他物品壓于?病人身下，?造成患者皮?膚問(wèn)題的，?扣____?分；（7?）由于氣囊?沒(méi)有充氣或?氣囊液不足?造成尿管脫?出的，扣_?___分；?（8）氣?道管理不干?凈的，扣_?___分；?（10）?輸血無(wú)懸掛?標(biāo)識(shí)，扣_?___分、?標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤的?，扣___?_分；（1?2）濕化罐?或吸氧裝置?蒸餾水耗盡?未及時(shí)添加?，扣___?_分、如造?成裝置受損?的，扣__?__分。?（13）新?入院患者未?及時(shí)填寫(xiě)壓?瘡上報(bào)表者?，扣___?_分；（1?4）由于不?熟知患者8?知道，被護(hù)?理部檢查扣?分的，酌情?扣____?分；2.?護(hù)理文書(shū)方?面a體溫單?（1）體?溫單書(shū)面不?整潔，字跡?潦草，有刮?、涂、粘、?貼等現(xiàn)象，?一處扣__?__分；?（2）測(cè)量?和繪制數(shù)據(jù)?不準(zhǔn)確，與?患者情況不?相符，一處?扣____?分；（3?）楣欄填寫(xiě)?不全，一處?扣____?分；（4）?繪制頻率不?符合要求，?一處扣__?__分；（?5）物理降?溫后體溫單?無(wú)標(biāo)識(shí)，一?處扣___?_分；（?6）灌腸后?體溫單上無(wú)?標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)?錯(cuò)誤，一處?扣____?分；（7?）入院、手?術(shù)、轉(zhuǎn)入、?分娩、出院?、死亡未按?要求填寫(xiě)，?一處扣__?__分；?（8）過(guò)敏?藥物未記錄?或未續(xù)頁(yè)，?一處扣__?__分；（?9）記錄有?漏項(xiàng)，一處?扣____?分。b醫(yī)囑?單（1）?護(hù)士執(zhí)行錯(cuò)?誤醫(yī)囑或有?疑問(wèn)醫(yī)囑，?未造成患者?損害者，扣?____分?，已經(jīng)造成?患者損害者?，處罰__?__元；（?2）處理未?及時(shí)簽名的?或未處理卻?簽名的，扣?____分?；（3）_?___小時(shí)?以內(nèi)未處理?的臨時(shí)醫(yī)囑?，未及時(shí)督?促醫(yī)生取消?的，扣__?__分；?（4）未準(zhǔn)?確執(zhí)行醫(yī)囑?者，如氧流?量與醫(yī)囑不?符，扣__?__分；（?5）長(zhǎng)期醫(yī)?囑未及時(shí)上?治療牌，影?響患者治療?，扣___?_分；（6?）臨時(shí)醫(yī)囑?未及時(shí)處理?，影響患者?治療，扣_?___分；?（7）執(zhí)行?醫(yī)囑時(shí)間與?重癥護(hù)理記?錄單不符，?扣____?分；（8）?楣欄填寫(xiě)不?全，一處扣?____分?；c輸液條?;（1）書(shū)?寫(xiě)不全影響?治療的，轉(zhuǎn)?抄者扣__?__分，核?對(duì)者扣__?__分；（?2）書(shū)寫(xiě)錯(cuò)?誤已給患者?執(zhí)行，未造?成損害并引?起糾紛者，?轉(zhuǎn)抄者扣_?___分，?核對(duì)者扣_?___分；?（3）書(shū)?寫(xiě)錯(cuò)誤及時(shí)?被他人發(fā)現(xiàn)?并改正者，?扣____?分；（4）?輸液條書(shū)寫(xiě)?不清、字跡?潦草者，扣?____分?；d重癥護(hù)?理記錄單：?（1）楣?欄和頁(yè)碼填?寫(xiě)不全，扣?____分?；（2）?書(shū)面不整潔?，字跡潦草?，有刮、涂?、粘、貼等?現(xiàn)象，扣_?___分；?（3）出?入量計(jì)算錯(cuò)?誤，扣__?__分；?（4）記錄?缺乏連續(xù)性?，問(wèn)題處理?后無(wú)效果反?饋者，扣_?___分；?一處扣__?__分；?（5）醫(yī)護(hù)?記錄不一致?，扣___?_分；（?6）特殊用?藥、用血制?品等無(wú)用藥?或用血不良?反應(yīng)觀察并?記錄者，扣?____分?；（7）?患者液量_?___小時(shí)?無(wú)法輸入者?，未及時(shí)告?知醫(yī)生者，?扣____?分；（8?）無(wú)醫(yī)囑卻?為患者計(jì)費(fèi)?造成賠償?shù)?，扣___?_分；（指?的是計(jì)費(fèi)單?記錄者）3?.其他：?（1）財(cái)產(chǎn)?未及時(shí)清點(diǎn)?、登記，扣?____分?；（2）?接財(cái)產(chǎn)時(shí)有?出入、未及?時(shí)告知護(hù)士?長(zhǎng)，造成財(cái)?產(chǎn)缺少者，?扣____?分；（3?）醫(yī)囑查對(duì)?本未簽字，?扣____?分；（4?）搶救車用?藥未及時(shí)登?記，扣__?__分、造?成藥物缺少?，扣___?_分；搶?救車未及時(shí)?清點(diǎn)登記，?扣____?分；搶救?車用物不全?未及時(shí)補(bǔ)充?，扣___?_分、影響?搶救，扣_?___分；?（5）擺?放藥物與治?療單不符，?扣____?分；未及時(shí)?核對(duì)輸液條?，影響患者?治療者，扣?____分?。4.費(fèi)?用：（1?）計(jì)費(fèi)單上?少記、漏記?一次性耗品?者，一次扣?____分?（2）計(jì)費(fèi)?粗心，小數(shù)?點(diǎn)敲錯(cuò)者，?及時(shí)補(bǔ)救計(jì)?費(fèi)未造成患?者損失的，?扣____?分，未發(fā)現(xiàn)?造成患者經(jīng)?濟(jì)損失、意?見(jiàn)很大、無(wú)?法調(diào)解，一?次扣___?_分。（?二）工作態(tài)?度1.業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)?少一次，扣?____分?；2.業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)筆記?不認(rèn)真，扣?____分?、無(wú)筆記，?扣____?分；3.?全科必須參?加的會(huì)議，?不參加一次?（無(wú)論何種?理由），扣?____分?；（三）?管理制度?1.安全管?理制度的知?曉情況；?2.各種護(hù)?理應(yīng)急預(yù)案?掌握情況；?3.核心?制度執(zhí)行情?況；4.?規(guī)范使用各?種安全提示?牌；5.?值班期間未?清潔男女值?班室，扣前?夜____?分；辦公環(huán)?境差，扣當(dāng)?班____?分；病區(qū)環(huán)?境差，扣當(dāng)?班組長(zhǎng)__?__分。?（四）勞動(dòng)?紀(jì)律1.遲?到一次扣_?___分；?2.早退?一次扣__?__分；?3.中途離?崗一次扣_?___分；?4.私自?調(diào)班，未告?護(hù)士長(zhǎng)的，?扣____?分；5.?上班時(shí)間長(zhǎng)?時(shí)間打電話?、發(fā)短信者?，扣___?_分，因需?聽(tīng)班聯(lián)系不?上者，一次?扣____?分（五）?業(yè)務(wù)技能?1.未及時(shí)?參加科室安?排的各種考?試，扣__?__分；?2.考試不?認(rèn)真或經(jīng)補(bǔ)?考仍未及格?者，扣__?__分；?（六）醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)1、?表?yè)P(yáng)信或錦?旗上有護(hù)士?提名的，獎(jiǎng)?勵(lì)____?分2、獲?得縣級(jí)榮譽(yù)?的護(hù)士，獎(jiǎng)?勵(lì)____?分3、獲?得院級(jí)榮譽(yù)?的護(hù)士，獎(jiǎng)?勵(lì)____?分4、每?____個(gè)?月通過(guò)調(diào)查?（口頭或問(wèn)?卷）醫(yī)生及?護(hù)士，選出?的的護(hù)理明?星，連續(xù)是?同一個(gè)人的?獎(jiǎng)勵(lì)___?_分5、?在臨床護(hù)理?工作中，工?作積極主動(dòng)?，發(fā)現(xiàn)別人?錯(cuò)誤及時(shí)幫?其糾正，使?科室減少糾?紛者，獎(jiǎng)勵(lì)?____分?八、罰款?細(xì)則1.?各種管道脫?出造成病人?有生命危險(xiǎn)?，并導(dǎo)致糾?紛的，處罰?合同制人員?____元?，在編人員?處罰___?_元；將氣?管插管脫出?造成病人有?生命危險(xiǎn)，?但經(jīng)過(guò)及時(shí)?搶救，病人?脫離危險(xiǎn)，?無(wú)糾紛，合?同制人員處?罰____?元，在編人?員處罰__?__元；（?特殊原因酌?情處理）；?2.由于?責(zé)任心不強(qiáng)?，將患者燙?傷并造成糾?紛的，處罰?____分?，并取消?評(píng)優(yōu)資格。?主治醫(yī)師?查房質(zhì)量考?核細(xì)則試行?（三）實(shí)?習(xí)醫(yī)師匯報(bào)?病情：患者?陳長(zhǎng)明，男?性，___?_歲，因“?頭暈___?_月余，抽?搐____?次”，于_?___年_?___月_?___日收?住院?；颊?近____?月來(lái)，出現(xiàn)?頭暈，與體?位改變有關(guān)?，但無(wú)頭痛?，惡心，嘔?吐等，不伴?發(fā)熱。__?__天前癲?癇大發(fā)作一?次，在外院?治療后再未?發(fā)作。但查?頭顱ct提?示腦積水，?為求進(jìn)一步?治療來(lái)我院?就診，收住?院。入院查?體，生命體?征平穩(wěn)，神?志清，反應(yīng)?能力正常，?定時(shí)定向均?正常，計(jì)算?能力正常，?頭顱大小如?常，雙瞳孔?直徑3.0?mm，對(duì)光?反射靈敏。?各顱神經(jīng)檢?查無(wú)特殊異?常，四肢活?動(dòng)均正常，?肌力、肌張?力均正常，?生理發(fā)射均?存在，病理?反射未引出?。輔助檢查?：外院頭顱?ct提示腦?積水。入院?診斷：腦積?水（原因待?定）。主?治醫(yī)師。病?史匯報(bào)明確?，讓我們對(duì)?患者進(jìn)行詳?細(xì)查體。在?這之前我想?提問(wèn)，在查?體時(shí)主要關(guān)?注點(diǎn)是什么?。實(shí)習(xí)醫(yī)?師。關(guān)注頭?顱大小、瞳?孔、四肢活?動(dòng)情況。?住院醫(yī)師。?補(bǔ)充幾點(diǎn)，?還要關(guān)注患?者的智力，?反應(yīng)能力、?神志，精神?狀態(tài)，以及?有無(wú)大小便?失控情況。?主治醫(yī)師?開(kāi)始詳細(xì)查?體。（略）?主治醫(yī)師?提問(wèn)。什么?是腦積水。?腦積水的分?類。實(shí)習(xí)?醫(yī)師。腦積?水是由于腦?脊液產(chǎn)生過(guò)?多或吸收障?礙，從而使?得腦室擴(kuò)大?，此為交通?性腦積水，?另為梗阻性?腦積水，是?由于腦脊液?循環(huán)通路受?阻導(dǎo)致腦室?擴(kuò)大。主?治醫(yī)師。腦?積水有哪些?臨床表現(xiàn)。?一般如何處?理腦積水。?實(shí)習(xí)醫(yī)師?。腦積水表?現(xiàn)為頭痛、?頭暈、惡心?、嘔吐。?住院醫(yī)師。?此為腦積水?失代償期，?產(chǎn)生高顱壓?時(shí)的表現(xiàn)，?一般來(lái)說(shuō)，?腦積水的表?現(xiàn)是智力障?礙、步態(tài)不?穩(wěn)、以及二?便失禁。臨?床上處理腦?積水現(xiàn)多采?用腦室腹腔?分流術(shù)。?主治醫(yī)師。?以上的問(wèn)題?基本回答正?確。通過(guò)今?天的查房，?我們了解了?腦積水的概?念、分類、?臨床表現(xiàn)以?及常規(guī)的治?療方法。針?對(duì)于該患者?，診斷腦積?水是明確的?，但是原因?需要進(jìn)一步?檢查，從其?ct片上來(lái)?看，只有側(cè)?腦室的擴(kuò)大?，三、四?腦室形態(tài)結(jié)?構(gòu)基本是正?常的，無(wú)腦?室周圍液體?的滲出，可?以判斷患者?病情是長(zhǎng)期?發(fā)展的一個(gè)?過(guò)程，患者?沒(méi)有引起腦?積水的既往?病史，所以?應(yīng)該查頭部?mr看是否?存在腦脊液?循環(huán)通路受?阻情況，如?果沒(méi)有這種?情況，多考?慮患者為先?天發(fā)育異常?，因?yàn)闆](méi)有?高顱壓的表?現(xiàn)，也沒(méi)有?所謂的腦積?水臨床表現(xiàn)?，可以動(dòng)態(tài)?觀察，不一?定要實(shí)行腦?室腹腔分流?術(shù)。這些情?況要等檢查?結(jié)果出來(lái)后?綜合判斷。?第三篇：?主治醫(yī)師查?房的職責(zé)一?、主治醫(yī)師?查房的職責(zé)?（1）對(duì)?本組病人進(jìn)?行巡診和系?統(tǒng)檢診，解?決本組病例?的關(guān)鍵醫(yī)療?技術(shù)問(wèn)題，?并做出相應(yīng)?的醫(yī)療決策?，參加本組?危重病人搶?救和會(huì)診。?對(duì)危重疑難?病例診治困?難者，及時(shí)?請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)?師（沒(méi)有副?主任醫(yī)師以?上人員，應(yīng)?請(qǐng)示科主任?）。（2?）在本組范?圍內(nèi)實(shí)施住?院醫(yī)療服務(wù)?環(huán)節(jié)質(zhì)量控?制及其他相?關(guān)過(guò)程控制?程序，對(duì)本?組醫(yī)師進(jìn)行?技術(shù)指導(dǎo)和?技術(shù)考核。?（3）加?強(qiáng)本組醫(yī)療?服務(wù)過(guò)程監(jiān)?測(cè)，醫(yī)療質(zhì)?量檢控和醫(yī)?療安全防范?。（4）?實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)?師查房過(guò)程?中的醫(yī)、護(hù)?質(zhì)量接口要?求。（5?）通過(guò)查房?加強(qiáng)與病人?及其家屬的?溝通，履行?醫(yī)療服務(wù)有?關(guān)告知的職?責(zé)。二、?主治醫(yī)師查?房病程記錄?的書(shū)寫(xiě)要求?（一