燒傷并發(fā)應(yīng)激性上消化道潰瘍出血的臨床分析

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一般資料：我院自2022年1月～2022年12月收治713例大面積燒傷病人，并發(fā)應(yīng)激性上消化道潰瘍出血47例，其中男29例，女18例；年齡10個月～72歲，平均29.3歲；燒傷面積32%～84%TBSA，燒傷面積均>30%TBSA或Ⅲ度>15%TBSA，平均為41%或Ⅲ度為23%；傷后入院時間0.5小時～15天，平均43小時。發(fā)病最早在傷后6小時，最遲在傷后36天，平均7天。本組所有病人既往無慢性胃痛或潰瘍病史。47例中，16例病人有嘔血，其余表現(xiàn)為黑便。因嚴(yán)重大出血而經(jīng)手術(shù)治療6例（12.8%），男5例，女1例，年齡11～63歲，均為大面積燒傷或深度燒傷病人。

方法：大面積燒傷病人均常規(guī)靜脈注射甲氰咪胍0.2g，每6～8小時1次，或每天靜脈給藥0.4～0.8g；如并發(fā)出血予注射奧美拉唑、維生素K、止血芳酸、安絡(luò)血、腦垂體后葉素、凝血酶原，同時冰鹽水加去甲腎上腺素胃內(nèi)注入、內(nèi)鏡下或介入治療等方法；手術(shù)治療6例，1例作單純縫合術(shù)，1例作胃大部分切除+迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，其余作胃大部分切除術(shù)。

結(jié)果

本組47例中，41例經(jīng)保守治療出血控制，其中13例反復(fù)出血；手術(shù)治療6例；1例合并敗血癥死亡，1例術(shù)后再次發(fā)生嚴(yán)重出血休克并發(fā)DIC死亡；其余均獲得痊愈。

討論

病因及發(fā)病機(jī)制：大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的病因包括嚴(yán)重創(chuàng)傷后組織低灌流狀態(tài)、胃腸黏膜再灌注損傷及創(chuàng)傷后“二次打擊”等。大面積燒傷后，由于大血漿滲出，導(dǎo)致的低血容量休克使組織的血液供應(yīng)減少。胃腸道對缺血非常敏感，胃黏膜繼發(fā)性缺血，胃和十二指腸黏膜血流減少，進(jìn)而出現(xiàn)黏膜充血、水腫、表淺性糜爛和潰瘍形成與出血。應(yīng)激狀態(tài)下的主要病理生理變化是黏膜缺血、黏膜屏障受損、胃酸分泌升高。

臨床特點(diǎn)與診斷：各年齡均可發(fā)病，男女發(fā)病率相似。大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)病率與燒傷嚴(yán)重程度、休克期度過平穩(wěn)與否及燒傷后繼發(fā)感染等有密切關(guān)系；病人多有明確的病因或誘因，燒傷面積越大發(fā)病率越高。伴有休克或創(chuàng)面繼發(fā)感染者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血明顯高于無休克或無創(chuàng)面繼發(fā)感染者。應(yīng)激性潰瘍?nèi)鐭o癥狀，臨床不易診斷而且易被忽視，對大面積燒傷病人進(jìn)行胃鏡檢查，絕大多數(shù)可發(fā)現(xiàn)胃黏膜出血、糜爛。出血前多有前驅(qū)癥狀，主要表現(xiàn)為上腹隱痛、腹脹、噯氣，頻繁的惡心、嘔吐，甚至出冷汗、煩躁不安、面色蒼白等發(fā)病前存在潛在性潰瘍和胃炎，以及燒傷后應(yīng)用激素會增加應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。傷前無潰瘍病史，無出凝血障礙，傷后出現(xiàn)黑便或從胃管內(nèi)抽出咖啡色液體，且胃隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性或大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性；病情允許者行胃鏡檢查。急診胃鏡檢查，選擇性血管造影及B超檢查，對早期診斷有一定意義。纖維內(nèi)窺鏡檢查是早期診斷應(yīng)激性潰瘍出血的有效方法，緊急內(nèi)鏡檢查是最準(zhǔn)確的診斷手段。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療大面積燒傷后應(yīng)激性潰瘍出血，在積極治療原發(fā)病和消除應(yīng)激因素的同時，主要以鎮(zhèn)靜、抗休克、控制感染、止血為主?，F(xiàn)分析如下。

內(nèi)科保守治療：①胃腸減壓；②應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑；③應(yīng)用制酸劑；④輸血、輸液，補(bǔ)充血容量；⑤靜脈注射生長抑素：施他寧能選擇性收縮內(nèi)臟血管，明顯減少內(nèi)臟血流，同時又能抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶原的分泌，減少了由于纖維素和凝血塊被消化所引起的復(fù)發(fā)出血的危險；⑥止血藥物的應(yīng)用。

內(nèi)鏡下治療：待病情平穩(wěn)后行胃鏡或腸鏡檢查（必要時出血時急診實(shí)施），在內(nèi)鏡下對出血部位行凝血酶、正腎素、孟氏液等止血藥噴灑，也可行局部硬化劑注射與熱凝治療；結(jié)腸出血可在腸鏡下進(jìn)行激光、微波、電凝、金屬鈦鉗夾等治療，有人認(rèn)為上述方法是目前控制胃腸道出血的最好辦法。

介入治療：經(jīng)選擇性動脈插管造影，明確出血部位者可向該處注入血管收縮藥物（如垂體后葉素）；仍不能止血者可改用栓塞療法。

手術(shù)治療：應(yīng)激性潰瘍出血經(jīng)非手術(shù)治療一般能夠止血，但藥物、內(nèi)鏡下和介入治療無效者可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：①急性大出血短期內(nèi)導(dǎo)致休克者；②反復(fù)大出血者；③內(nèi)出血超過1000ml，血紅蛋白低于5g/L或血紅細(xì)胞壓積低于30%者；④出血合并穿孔或腹膜炎者；⑤經(jīng)保守治療短期再次出血，嘔血達(dá)或便血量1000ml以上者。我們認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)有時也不能完全解決出血問題，即使出血問題解決了，必然會增加大面積燒傷治療的難度，顧此失彼。常見的術(shù)式有胃大部分切除術(shù)、胃大部分切除迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和全胃切除術(shù)等。

預(yù)防：大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血是胃腸道缺血再灌注損傷，易發(fā)生消化道大出血，故大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血預(yù)防重于治療。皮膚較好地保護(hù)機(jī)體組織功能，并能維護(hù)胃腸道功能和結(jié)構(gòu)，減輕腸道細(xì)菌易位。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的措施：①積極治療原發(fā)疾病，盡早祛除應(yīng)激因素。②及時快速補(bǔ)液，防治休克，糾正供氧不足，維持水、電解質(zhì)平衡，以迅速恢復(fù)胃腸道血液供應(yīng)，保護(hù)胃腸屏障功能。③抑酸藥物的應(yīng)用鑒于胃酸是形成應(yīng)激性潰瘍的重要因素，臨床常用的主要制酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉哇、泮托拉哇）和組胺H2受體拮抗劑，奧美拉唑能使人體胃內(nèi)pH值≥6.0，止血作用確切、迅速，不良反應(yīng)少，使用方便。④早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)：除補(bǔ)充營養(yǎng)外，可中和胃腔內(nèi)胃酸，促進(jìn)黏液分泌，增加黏液表面的疏水性，促進(jìn)黏膜細(xì)胞上發(fā)生有預(yù)防作用。⑤使用黏膜保護(hù)劑。⑥抗氧自由基藥物的應(yīng)用，如還原性谷胱苷肽、別嘌呤醇、SOD等。⑦其他藥物的應(yīng)用：如復(fù)方丹參注射液、心得安、可寧樂等。

綜上所述，大面積燒傷后應(yīng)激性潰瘍出血的病人預(yù)防重于治療，其治療重點(diǎn)在于積極治療原發(fā)病，有效地控制出血，盡快糾正缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂，休