醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價制度范本（3篇）

第21頁共21頁醫(yī)療質(zhì)量管?理辦法與考?核評價制度?范本一、?目的通過?科學的質(zhì)量?管理，建立?正常、嚴謹?的工作秩序?，確保醫(yī)療?質(zhì)量與安全?，杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)生?，促進醫(yī)院?醫(yī)療技術(shù)水?平，管理水?平，不斷發(fā)?展。二、?目標逐步?推行全面質(zhì)?量管理，建?立任務明確?職責權(quán)限相?互制約，協(xié)?調(diào)與促進的?質(zhì)量保證體?系，使醫(yī)院?的醫(yī)療質(zhì)量?管理工作達?到法制化、?標準化，設?施規(guī)范化，?努力提高工?作質(zhì)量及效?率。通過?全面質(zhì)量管?理，使我院?醫(yī)療質(zhì)量達?到國家二級?優(yōu)秀中醫(yī)院?水平。三?、健全質(zhì)量?管理及考核?____?1、成立院?科兩級質(zhì)量?管理___?_醫(yī)院設?立醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?，由分管院?長負責，醫(yī)?務科、護理?部及主要臨?床、醫(yī)技、?藥劑科室主?任組成。負?責制定，修?改全院的醫(yī)?療、護理、?醫(yī)技、藥劑?質(zhì)量管理目?標及質(zhì)量考?核標準，制?定適合我院?的醫(yī)療工作?制度，診療?護理技術(shù)操?作規(guī)程，對?醫(yī)療、護理?、教學、科?研、病案的?質(zhì)量實行全?面管理。負?責制定與修?改醫(yī)療事故?防范與處理?預案，對醫(yī)?療缺陷、差?錯與糾紛進?行調(diào)查、處?理。負責制?定、修改醫(yī)?技質(zhì)量管理?獎懲辦法，?落實獎懲制?度。各臨?床、醫(yī)技、?藥劑科室設?立質(zhì)控小組?。由科主任?、護士長、?質(zhì)控醫(yī)、護?、技等人組?成。負責貫?徹執(zhí)行醫(yī)療?衛(wèi)生法律、?法規(guī)、醫(yī)療?護理等規(guī)章?制度及技術(shù)?操作規(guī)章。?對科室的醫(yī)?療質(zhì)量全面?管理。定期?逐一檢查登?記和考核上?報。2、?健全二級質(zhì)?量監(jiān)督考核?體系成立?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量檢查小組?，由院長擔?任組長，分?管院長擔任?副組長，醫(yī)?務科、護理?部主任分別?負責醫(yī)療組?、護理組的?監(jiān)督考核工?作。各科室?成立醫(yī)療質(zhì)?控小組，對?本科室的醫(yī)?、護質(zhì)量隨?時指導、考?核。形成醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會、醫(yī)?療質(zhì)量檢查?小組、科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制小組二級?質(zhì)量監(jiān)督、?考核體系。?3、建立?病案管理委?員會、藥事?委員會、醫(yī)?院感染管理?委員會、輸?血管理委員?會、醫(yī)療事?故預防及處?理委員會。?分別負責相?關(guān)事務和管?理工作。?四、健全規(guī)?章制度1?、過硬執(zhí)行?以崗位責任?制為小組內(nèi)?容的各項規(guī)?章制度，認?真履行各級?各類人員崗?位職責，嚴?格執(zhí)行各種?診療護理技?術(shù)操作規(guī)程?、常規(guī)。?2、重點對?以下關(guān)鍵性?制度的執(zhí)行?進行監(jiān)督檢?查：（1?）首診負責?制度（2）?三級醫(yī)師查?房制度（3?）疑難病例?討論制度（?4）會診制?度（5）危?重病人搶救?制度（6）?手術(shù)分級管?理制度（7?）術(shù)前病例?討論制度（?8）死亡病?例討論制度?（9）查對?制度（1?0）醫(yī)療文?書書寫基本?規(guī)范與管理?制度（11?）交、接班?制度（12?）臨床用血?審核制度?3、醫(yī)技科?室要建立標?本簽收、查?對、質(zhì)量隨?訪、報告雙?簽字及疑難?典型病例（?理）討論制?度。逐步建?立影像、病?理、藥劑與?臨床聯(lián)合討?論制度。?4、健全醫(yī)?院突發(fā)公共?衛(wèi)生事件、?感染管理、?傳染病管理?、疫情登記?報告制度，?嚴格執(zhí)行消?毒隔離制度?和無菌操作?規(guī)程。五?、增強法律?意識和質(zhì)量?意識1、?實行執(zhí)業(yè)資?格準入制度?，嚴格按照?《執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》規(guī)定的?范圍執(zhí)業(yè)。?2、新進?人員崗前教?育，必須進?行醫(yī)療衛(wèi)生?法律法規(guī)、?部門規(guī)章制?度和診療護?理規(guī)范、常?規(guī)及醫(yī)療質(zhì)?量管理等內(nèi)?容的學習。?3、不定?期舉行全員?質(zhì)量管理教?育，并納入?專業(yè)技術(shù)人?員考試內(nèi)容?。對違反醫(yī)?療衛(wèi)生法律?法規(guī)、規(guī)章?制度及技術(shù)?操作規(guī)程的?人員進行個?別強化教育?。4、各?科室醫(yī)療質(zhì)?控小組應定?期____?本科的人員?學習衛(wèi)生法?規(guī)，規(guī)章制?度、操作規(guī)?程及醫(yī)院有?關(guān)規(guī)定。?5、嚴格執(zhí)?行中醫(yī)、中?西醫(yī)結(jié)合有?關(guān)醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范和?常規(guī)，不斷?提高中醫(yī)特?色病種的辨?證論治、理?法方藥的水?平，提高中?醫(yī)治療的適?宜性、安全?性、合理性?。6、醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會定期?對各類醫(yī)務?人員進行“?三基”、“?三嚴”強化?培訓，達到?人人參與，?人人過關(guān)。?要把“三基?”、“三嚴?”的作用貫?徹到各項醫(yī)?療業(yè)務活動?和質(zhì)量管理?的始終。醫(yī)?護人員人人?掌握徒手心?、肺復蘇技?術(shù)操作和常?用急診急救?設施、設備?的使用方法?。六、醫(yī)?療安全管理?1、牢固?樹立“安全?第一、防?范為先”的?觀念，本著?對病人生命?高度負責的?精神做好每?一項診療工?作，構(gòu)建和?諧的醫(yī)患關(guān)?系；采取有?效措施，加?強職業(yè)安全?的監(jiān)督管理?，保障各級?各類醫(yī)務人?員的職業(yè)安?全。2、?相關(guān)科室要?____開?展全員醫(yī)療?服務安全教?育，樹立醫(yī)?療服務安全?意識，加強?醫(yī)療服務安?全管理，堅?持“嚴格要?求、嚴密_?___、嚴?謹作風”，?開展醫(yī)療服?務安全監(jiān)督?、評價、改?進工作，并?進一步完善?____應?急處理預案?。3、嚴?格執(zhí)行新技?術(shù)、新項目?準入、報批?、審核制度?，降低醫(yī)療?安全隱患。?4、相關(guān)?部門要定期?開展醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療服?務安全分析?，發(fā)現(xiàn)問題?，及時整改?，努力減少?醫(yī)療安全隱?患；___?_制定重大?醫(yī)療過失行?為和醫(yī)療事?故防范預案?，及時報告?、分析、處?理重大醫(yī)療?過失行為和?醫(yī)療事故；?____制?定防范非醫(yī)?療因素引起?的意外傷害?事件的措施?及保護醫(yī)務?人員職業(yè)安?全的措施。?5、建立?和完善醫(yī)、?患告知制度?，主動加強?與病人的交?流，構(gòu)建和?諧醫(yī)患關(guān)系?；建立和完?善醫(yī)療糾紛?投訴處理制?度，公布投?訴電話，做?到熱情接待?、耐心解釋?，及時受理?、處理投訴?，發(fā)現(xiàn)問題?，堅決整改?。6、要?確保醫(yī)療設?備、設施處?于正常的和?安全的待運?狀態(tài)，以確?保病人的搶?救治療和診?斷，要建立?和完善各項?醫(yī)療設備、?設施的保養(yǎng)?和維修制度?，保證__?__小時都?能提供維修?服務。7?、嚴格執(zhí)行?醫(yī)用放射性?物質(zhì)、__?__試劑、?毒麻藥品等?安全管理制?度，建立并?完善處理放?射事故等意?外事件的預?案。七、?建立完整的?醫(yī)療質(zhì)量管?理監(jiān)測體系?1、分級?管理及考核?：（1）?各級醫(yī)療質(zhì)?量管理__?__定期檢?查考核，對?醫(yī)療、護理?、醫(yī)技、藥?品、病案、?醫(yī)院感染管?理等的質(zhì)量?進行監(jiān)督檢?查、考核、?評價，提出?改進意見及?措施。（?2）職能部?門要定期下?科室進行質(zhì)?量檢查，重?點檢查醫(yī)療?衛(wèi)生法律、?法規(guī)和規(guī)章?制度執(zhí)行情?況，上級醫(yī)?師查房指導?能力，住院?醫(yī)師“三基?”能力和“?三嚴”作風?。（3）?分管院長應?____職?能部門和相?關(guān)科室負責?人，進行節(jié)?假日前檢查?，突擊性檢?查及夜查房?，督促檢查?質(zhì)量管理工?作。（4?）院醫(yī)療質(zhì)?量檢查小組?要定期和不?定期___?_科室交叉?檢查、考核?。（5）?各科室醫(yī)療?質(zhì)控小組應?每月對本科?室醫(yī)療質(zhì)量?工作進行自?查、總結(jié)、?上報。2?、職能部門?及各臨床、?醫(yī)技、藥劑?科室、質(zhì)控?小組要制定?切實可行的?質(zhì)量管理措?施及評價方?法。要建立?健全各種醫(yī)?療質(zhì)量記錄?及登記。對?各種質(zhì)量指?標做好登記?、收集、統(tǒng)?計，定期分?析評價。?3、建立質(zhì)?量管理效果?評價及雙向?反饋機制。?（1）科?室醫(yī)療質(zhì)控?小組每月自?查自評，認?真分析討論?，確定應改?進的事項及?重點，制定?改進措施，?并每月有醫(yī)?療質(zhì)控工作?月報表和科?室當月的質(zhì)?控工作總結(jié)?。（2）?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會定?期向臨床醫(yī)?技等科室下?發(fā)醫(yī)療質(zhì)量?管理評價表?，進行交叉?評價，經(jīng)職?能部門匯總?分析，在臨?床、醫(yī)技等?科室主任聯(lián)?系會上通報?。（3）?醫(yī)務科、護?理部、信息?科、院感辦?等職能部門?應將檢查考?核結(jié)果、醫(yī)?療質(zhì)量指標?等，分析后?提出整改意?見，及時向?臨床、醫(yī)技?等科室質(zhì)控?小組反饋科?室質(zhì)控小組?應根據(jù)整改?建議制定整?改措施，并?上報相關(guān)職?能部門。?（4）醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會應定期?召開全體會?議，評價質(zhì)?量管理措施?及效果分析?，討論存在?的問題，交?流質(zhì)量管理?經(jīng)驗，討論?、制定整改?計劃及措施?。（八）?制訂醫(yī)療質(zhì)?量獎懲措施?制訂醫(yī)療?質(zhì)量管理辦?法及醫(yī)療質(zhì)?量獎懲措施?，獎優(yōu)罰劣?。醫(yī)療質(zhì)量?的檢查考核?的結(jié)果與科?室、個人職?稱晉升、年?度考核等掛?鉤，與__?__選拔及?任用結(jié)合，?實行醫(yī)療質(zhì)?量單項否決?。醫(yī)療質(zhì)?量管理辦法?與考核評價?制度范本（?二）一、?目的通過?科學的質(zhì)量?管理，建立?正常、嚴謹?的工作秩序?，確保醫(yī)療?質(zhì)量與安全?，杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)生?，促進醫(yī)院?醫(yī)療技術(shù)水?平、管理水?平不斷發(fā)展?。二、目?標逐步推?行全面質(zhì)量?管理，建立?任務明確職?責權(quán)限相互?制約，協(xié)調(diào)?與促進的質(zhì)?量保證體系?，使醫(yī)院的?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作達到?法制化、標?準化，設施?規(guī)范化，努?力提高工作?質(zhì)量及效率?。三、健?全質(zhì)量管理?及考核__?__1、?成立院科兩?級質(zhì)量管理?____?醫(yī)院設立醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會，由?業(yè)務副院長?負責，醫(yī)務?科、護理部?、院感辦及?主要臨床、?醫(yī)技、藥劑?科室主任組?成。負責制?定、修改全?院的醫(yī)療、?護理、醫(yī)技?、藥劑質(zhì)量?管理目標及?質(zhì)量考核標?準，制定適?合我院的醫(yī)?療工作制度?，診療護理?技術(shù)操作規(guī)?程，對醫(yī)療?、護理、教?學、病案的?質(zhì)量實行全?面管理。成?立醫(yī)療業(yè)務?及醫(yī)療事故?鑒定領(lǐng)導小?組，負責制?定與修改醫(yī)?療事故防范?與處理預案?，對醫(yī)療缺?陷、差錯與?糾紛進行調(diào)?查、處理。?負責制定、?修改醫(yī)技質(zhì)?量管理獎懲?辦法，落實?獎懲制度。?各臨床、醫(yī)?技、藥劑科?室設立質(zhì)控?小組。由科?主任、護士?長、質(zhì)控醫(yī)?、護、技等?人組成。負?責貫徹執(zhí)行?醫(yī)療衛(wèi)生法?律、法規(guī)、?醫(yī)療護理等?規(guī)章制度及?技術(shù)操作規(guī)?章。對科室?的醫(yī)療質(zhì)量?全面管理。?定期逐一檢?查登記和考?核上報。?2、健全二?級質(zhì)量監(jiān)督?考核體系?成立醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?組，由院長?擔任組長，?分管院長擔?任副組長，?醫(yī)務科、護?理部主任分?別負責醫(yī)療?組、護理組?的監(jiān)督考核?工作。各科?室成立醫(yī)療?質(zhì)控小組，?對本科室的?醫(yī)、護質(zhì)量?隨時指導、?考核。形成?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會、?醫(yī)療質(zhì)量檢?查小組、科?室醫(yī)療質(zhì)量?控制小組二?級質(zhì)量監(jiān)督?、考核體系?。3、建?立病案管理?組、藥事委?員會、醫(yī)院?感染管理辦?公室、醫(yī)療?事故預防及?處理委員會?。分別負責?相關(guān)事務和?管理工作。?四、健全?規(guī)章制度?1、制定以?崗位責任制?為內(nèi)容的各?項規(guī)章制度?，認真履行?各級各類人?員崗位職責?，嚴格執(zhí)行?各種診療護?理技術(shù)操作?規(guī)程。2?、重點對以?下關(guān)鍵性制?度的執(zhí)行進?行監(jiān)督檢查?。首診負責?制度、三級?醫(yī)師查房制?度、疑難病?例討論制度?、會診制度?、危重病人?搶救制度、?手術(shù)分級管?理制度、術(shù)?前病例討論?制度、死亡?病例討論制?度、查對制?度、醫(yī)療文?書書寫基本?規(guī)范與管理?制度、交、?接班制度、?臨床用血審?核制度雙向?轉(zhuǎn)診制度、?醫(yī)患溝通制?度、處方書?寫制度、護?理“三查七?對”制度、?知情告知制?度、健康教?育制度等。?3、醫(yī)技?科室要建立?標本簽收、?查對、質(zhì)量?隨訪、報告?雙簽字及疑?難典型病例?（理）討論?制度。逐步?建立影像、?病理、藥劑?與臨床聯(lián)合?討論制度。?4、健全?醫(yī)院突發(fā)公?共衛(wèi)生事件?、感染管理?、傳染病管?理、疫情登?記報告制度?，嚴格執(zhí)行?消毒隔離制?度和無菌操?作規(guī)程。?五、增強法?律意識和質(zhì)?量意識1?、嚴格實行?執(zhí)業(yè)資格準?入制度，嚴?格按照《執(zhí)?業(yè)醫(yī)師法》?規(guī)定的范圍?執(zhí)業(yè)。2?、新進人員?崗前教育，?必須進行醫(yī)?療衛(wèi)生法律?法規(guī)、部門?規(guī)章制度和?診療護理規(guī)?范、常規(guī)及?醫(yī)療質(zhì)量管?理等內(nèi)容的?學習。3?、定期舉行?全員質(zhì)量管?理教育，并?納入專業(yè)技?術(shù)人員考試?內(nèi)容。對違?反醫(yī)療衛(wèi)生?法律法規(guī)、?規(guī)章制度及?技術(shù)操作規(guī)?程的人員進?行個別強化?教育。4?、各科室醫(yī)?療質(zhì)控小組?應定期__?__本科的?人員學習衛(wèi)?生法規(guī)，規(guī)?章制度、操?作規(guī)程及醫(yī)?院有關(guān)規(guī)定?。5、嚴?格執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作診?療常規(guī)和規(guī)?范，不斷提?高診療水平?。6、醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會定期?對各類醫(yī)務?人員進行“?三基”、“?三嚴”強化?培訓，達到?人人參與，?人人過關(guān)。?要把“三基?”、“三嚴?”的作用貫?徹到各項醫(yī)?療業(yè)務活動?和質(zhì)量管理?的始終。醫(yī)?護人員人人?掌握徒手心?、肺復蘇技?術(shù)操作和常?用急診急救?設施、設備?的使用方法?。六、醫(yī)?療安全管理?1、牢固?樹立“安全?第一、防?范為先”的?觀念，本著?對病人生命?高度負責的?精神做好每?一項診療工?作，構(gòu)建和?諧的醫(yī)患關(guān)?系；采取有?效措施，加?強職業(yè)安全?的監(jiān)督管理?，保障各級?各類醫(yī)務人?員的職業(yè)安?全。2、?醫(yī)務科__?__開展全?員醫(yī)療服務?安全教育，?樹立醫(yī)療服?務安全意識?，加強醫(yī)療?服務安全管?理，堅持“?嚴格要求、?嚴密___?_、嚴謹作?風”，開展?醫(yī)療服務安?全監(jiān)督、評?價、改進工?作，并進一?步完善__?__應急處?理預案。?3、嚴格執(zhí)?行新技術(shù)、?新項目準入?、報批、審?核制度，降?低醫(yī)療安全?隱患。4?、相關(guān)部門?要定期開展?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療服務安?全分析，發(fā)?現(xiàn)問題，及?時整改，努?力減少醫(yī)療?安全隱患；?____制?定重大醫(yī)療?過失行為和?醫(yī)療事故防?范預案，及?時報告、分?析、處理重?大醫(yī)療過失?行為和醫(yī)療?事故；__?__制定防?范非醫(yī)療因?素引起的意?外傷害事件?的措施及保?護醫(yī)務人員?職業(yè)安全的?措施。5?、建立和完?善醫(yī)、患告?知制度，主?動加強與病?人的交流，?構(gòu)建和諧醫(yī)?患關(guān)系；建?立和完善醫(yī)?療糾紛投訴?處理制度，?公布投訴電?話，做到熱?情接待、耐?心解釋，及?時受理、處?理投訴，發(fā)?現(xiàn)問題，堅?決整改。?6、要確保?醫(yī)療設備、?設施處于正?常的和安全?的待運狀態(tài)?，以確保病?人的搶救治?療和診斷，?建立和完善?各項醫(yī)療設?備、設施的?保養(yǎng)和維修?制度，保證?下收下送，?隨時都能提?供維修服務?。7、嚴?格執(zhí)行醫(yī)用?放射性物質(zhì)?、____?試劑、毒麻?藥品等安全?管理制度，?建立并完善?處理放射事?故等意外事?件的預案。?七、建立?完整的醫(yī)療?質(zhì)量管理監(jiān)?測體系1?、分級管理?及考核：?（1）各級?醫(yī)療質(zhì)量管?理____?定期檢查考?核，對醫(yī)療?、護理、醫(yī)?技、藥品、?病案、醫(yī)院?感染管理等?的質(zhì)量進行?監(jiān)督檢查、?考核、評價?，提出改進?意見及措施?。（2）?職能部門定?期下科室進?行質(zhì)量檢查?，重點檢查?醫(yī)療衛(wèi)生法?律、法規(guī)和?規(guī)章制度執(zhí)?行情況，上?級醫(yī)師查房?指導能力，?住院醫(yī)師“?三基”能力?和“三嚴”?作風。（?3）分管院?長____?職能部門和?相關(guān)科室負?責人，進行?節(jié)假日前檢?查，突擊性?檢查及夜查?房，督促檢?查質(zhì)量管理?工作。（?4）院醫(yī)療?質(zhì)量檢查小?組要定期和?不定期__?__科室交?叉檢查、考?核。（5?）各科室醫(yī)?療質(zhì)控小組?應每月對本?科室醫(yī)療質(zhì)?量工作進行?自查、總結(jié)?、上報。?2、職能部?門及各臨床?、醫(yī)技、藥?劑科室、質(zhì)?控小組要制?定切實可行?的質(zhì)量管理?措施及評價?方法。要建?立健全各種?醫(yī)療質(zhì)量記?錄及登記。?對各種質(zhì)量?指標做好登?記、收集、?統(tǒng)計，定期?分析評價。?3、建立?質(zhì)量管理效?果評價及雙?向反饋機制?。（1）?科室醫(yī)療質(zhì)?控小組每月?自查自評，?認真分析討?論，確定應?改進的事項?及重點，制?定改進措施?，并每月有?醫(yī)療質(zhì)控工?作月報表和?科室當月的?質(zhì)控工作總?結(jié)。（2?）醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?定期向臨床?醫(yī)技等科室?下發(fā)醫(yī)療質(zhì)?量管理評價?表，進行交?叉評價，經(jīng)?職能部門匯?總分析，在?臨床、醫(yī)技?等科室主任?聯(lián)系會上通?報。（3?）醫(yī)務科、?護理部、信?息科、院感?辦等職能部?門應將檢查?考核結(jié)果、?醫(yī)療質(zhì)量指?標等，分析?后提出整改?意見，及時?向臨床、醫(yī)?技等科室質(zhì)?控小組反饋?科室質(zhì)控小?組應根據(jù)整?改建議制定?整改措施，?并上報相關(guān)?職能部門。?（4）醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會應定?期召開全體?會議，評價?質(zhì)量管理措?施及效果分?析，討論存?在的問題，?交流質(zhì)量管?理經(jīng)驗，討?論、制定整?改計劃及措?施。（八?）制訂醫(yī)療?質(zhì)量獎懲措?施制訂醫(yī)療?質(zhì)量管理辦?法及醫(yī)療質(zhì)?量獎懲措施?，獎優(yōu)罰劣?。醫(yī)療質(zhì)量?的檢查考核?的結(jié)果與科?室、個人職?稱晉升、年?度考核等掛?鉤，與__?__選拔及?任用結(jié)合，?實行醫(yī)療質(zhì)?量單項否決?。醫(yī)療質(zhì)?量管理辦法?與考核評價?制度范本（?三）醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)院?發(fā)展之本，?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療?質(zhì)量必然產(chǎn)?生良好的社?會效益和經(jīng)?濟效益。為?保證我院在?醫(yī)療市場競?爭中保持優(yōu)?勢、不斷發(fā)?展，根據(jù)我?院具體情況?，特制定我?院醫(yī)療質(zhì)量?管理制度，?以求正確有?效地實施標?準化醫(yī)療質(zhì)?量管理，提?高醫(yī)療質(zhì)量?，確保醫(yī)療?安全。一?、指導思想?（一）、?實行全面質(zhì)?量管理和全?程質(zhì)量控制?。建立從患?者就醫(yī)到離?院，包括門?診醫(yī)療、病?房醫(yī)療和部?分院外醫(yī)療?活動的全程?質(zhì)量控制流?程和全程質(zhì)?量管理體系?。明確管控?內(nèi)容并將其?納入醫(yī)療管?理部門的日?常工作，實?施動態(tài)監(jiān)控?并與科室目?標責任制結(jié)?合，保證質(zhì)?控措施的落?實。（二?）、以規(guī)章?制度和醫(yī)療?常規(guī)為依據(jù)?，本制度將?在運行中不?斷修訂完善?。（三）?、強化各項?醫(yī)療技術(shù)細?節(jié)控制，認?真落實各項?醫(yī)療核心制?度，將醫(yī)務?人員的醫(yī)療?行為最大限?地引導到醫(yī)?療規(guī)范中來?。（四）?、質(zhì)量控制?部門有計劃?、有針對性?地進行干預?，對多因素?影響或多項?診療活動協(xié)?同作用的質(zhì)?量問題，進?行專門調(diào)研?，并制定全?面的干預措?施。二、?醫(yī)療質(zhì)量管?理體系全?程醫(yī)療質(zhì)量?控制系統(tǒng)由?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會、科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組的院、?科兩級管理?____組?成。（一?）、醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?由院領(lǐng)導、?專家教授、?醫(yī)教科、護?理部負責人?組成，院長?任主任，院?長是醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?的第一責任?者。醫(yī)療質(zhì)?量控制辦公?室（醫(yī)務部?）作為常設?的辦事機構(gòu)?。其職責分?述如下：?1、醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會職責（?1）、教育?各級醫(yī)務人?員樹立全心?全意為患者?服務的思想?，改進醫(yī)療?作風，改善?服務態(tài)度，?增強質(zhì)量意?識。保證醫(yī)?療安全，嚴?防差錯事故?。（2）?、審校醫(yī)院?內(nèi)醫(yī)療、護?理方面的規(guī)?章制度，并?制定各項質(zhì)?量評審要求?和獎懲制度?。（3）?、掌握各科?室診斷、治?療、護理等?醫(yī)療質(zhì)量情?況.及時制?定措施，不?斷提高醫(yī)療?護理質(zhì)量。?（4）、?對重大醫(yī)療?、護理質(zhì)量?問題進行鑒?定，對醫(yī)療?護理質(zhì)量中?存在的問題?，提出整改?要求。（?5）、定期?向全院通報?重大醫(yī)療、?護理質(zhì)量情?況和處理決?定。（6?）、對院內(nèi)?有關(guān)醫(yī)療管?理的體制變?動，質(zhì)量標?準的修定進?行討論，提?出建議，提?交院長辦公?會審議。?2、醫(yī)療質(zhì)?量控制辦公?室職責（?1）、醫(yī)療?質(zhì)量控制辦?公室接受主?管院長和醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會的領(lǐng)?導，對醫(yī)院?全程醫(yī)療質(zhì)?量進行監(jiān)控?。（2）?、定期__?__會議收?集科室主任?和質(zhì)控小組?反映的醫(yī)療?質(zhì)量問題，?協(xié)調(diào)各科室?質(zhì)量控制過?程中存在的?問題和矛盾?。（3）?、抽查各科?室住院環(huán)節(jié)?質(zhì)量，提出?干預措施并?向主管院長?或醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會匯報。?（4）收?集門診和病?案質(zhì)控組反?饋的各科室?終未醫(yī)療質(zhì)?量統(tǒng)計結(jié)果?，分析、確?認后，通報?相應科室人?員并提出整?改意見。?（5）、每?季度向醫(yī)院?提出全程醫(yī)?療質(zhì)量量化?考核結(jié)果，?以便與績效?工資掛鉤。?（6）、?定期編輯醫(yī)?療質(zhì)量簡報?和不良醫(yī)療?文件在院內(nèi)?部網(wǎng)上公布?。（二）?、科室醫(yī)療?質(zhì)量控制小?組職責科?室是醫(yī)療質(zhì)?量管理體系?的重要組成?部分，科主?任是科室醫(yī)?療質(zhì)量的第?一責任者。?科室質(zhì)控小?組職責如下?：（1）?、各科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組由科主?任或副主任?、護士長和?其他相關(guān)人?員____?人組成。?（2）、結(jié)?合本專業(yè)特?點及發(fā)展趨?勢，制定及?修訂本科室?疾病診療常?規(guī)、藥物使?用規(guī)范并_?___實施?，責任落實?到個人，與?績效工資掛?鉤。（3?）、定期_?___各級?人員學習醫(yī)?療、護理常?規(guī)，強化質(zhì)?量意識。?（4）、參?加醫(yī)療質(zhì)控?辦公室的會?議，反映問?題。收集與?本科室有關(guān)?的問題，提?出整改措施?。三、醫(yī)?療質(zhì)量控制?指標（一?）過程控制?指標如下：?1.門診?醫(yī)師（1?）嚴格執(zhí)行?首診醫(yī)師負?責制。（?2）詢問病?史詳細、物?理檢查認真?，要有初步?診斷。（?3）門診病?歷書寫完整?、規(guī)范、準?確。（4?）合理檢查?，申請單書?寫規(guī)范。?（5）具體?用藥在病歷?中記載。?（6）藥物?用法、用量?、療程和配?伍合理。?（7）處方?書寫合格。?（8）第?二次就診診?斷未明確者?，接診醫(yī)師?應。a.建?議?？凭驮\?；b.請上?級醫(yī)師診視?；c.收住?院。（9?）第三次就?診診斷仍未?明確者，接?診醫(yī)師應。?a.收住院?；b.患者?拒絕住院需?履行簽字手?續(xù)。（1?0）按?？?收治病人。?（11）?按病情需要?，注明特殊?入院方式。?車送或陪護?。2.病?房住院醫(yī)師?（1）病?人入院__?__分鐘內(nèi)?進行檢查并?作出初步處?理。（2?）急、危、?重病人應即?刻處理并向?上級醫(yī)師報?告。（3?）按規(guī)定時?間完成病歷?書寫（普通?病人___?_小時、危?重病人__?__小時內(nèi)?完成；首次?病程記錄當?班完成，急?診病人術(shù)前?完成）。?（4）病歷?書寫完整、?規(guī)范，不得?缺項。（?5）___?_小時內(nèi)完?成血、尿、?便化驗，并?根據(jù)病情盡?快完成肝、?腎功能、胸?透和其它所?需的?？茩z?查。（6?）按?？圃\?療常規(guī)制定?初步診療方?案。（7?）對所管病?人，每天至?少上、下午?各巡診一次?。（8）?按規(guī)定時間?及要求完成?病程記錄（?會診、術(shù)前?討論、術(shù)前?小節(jié)、轉(zhuǎn)出?和轉(zhuǎn)入、特?殊治療、病?人家屬談話?和簽字、出?院小節(jié)和死?亡討論等一?切醫(yī)療活動?均應有詳細?的記錄）。?（9）對?所管病人的?病情變化應?及時向上級?醫(yī)師匯報。?（10）?診療過程應?遵守消毒隔?離規(guī)定，嚴?格無菌操作?，防止醫(yī)院?感染病例發(fā)?生。若有醫(yī)?院感染病例?，及時填表?報告。（?11）病人?出院時須經(jīng)?上級醫(yī)師批?準，應注明?出院醫(yī)囑并?交代注意事?項。3.?病房主治醫(yī)?師（1）?及時對下級?醫(yī)師開出的?醫(yī)囑進行審?核，對下級?醫(yī)師的操作?進行必要的?指導。（?2）新入院?的普通病人?要在___?_小時內(nèi)進?行首次查房?。除對病史?和查體的補?充外，查房?內(nèi)容要求有?：①診斷?及診斷依據(jù)?；②必要?的鑒別診斷?；③治療?原則；④?診治中的注?意事項。?（3）新入?院的急、危?、重病人隨?時檢查、處?理，并向上?級醫(yī)師匯報?病情。（?4）及時檢?查、修改下?級醫(yī)師書寫?的病歷，把?好出院病歷?質(zhì)量關(guān)，?并在病歷首?頁簽名。?（5）入院?____天?未能確診或?有跨專業(yè)病?種的病例時?應及時舉行?科內(nèi)或科間?會診。（?6）待診病?人在入院_?___周內(nèi)?仍診斷不明?時，向主任?請示病例討?論或院內(nèi)會?診。（7?）按科室規(guī)?定正確分級?使用抗生素?和?？朴盟?。（8）?手術(shù)和介入?治療前親自?檢查病人，?做好術(shù)前準?備，按手術(shù)?分級管理標?準擬訂嚴密?的手術(shù)方案?并實施。術(shù)?后即刻完成?術(shù)后記錄，?____小?時完成手術(shù)?記錄。（?9）術(shù)后嚴?密觀察患者?病情變化，?并做好術(shù)后?工作。（?10）負責?治愈患者出?院的審批手?續(xù)，并向上?級醫(yī)師匯報?。4.病?房主任（副?主任）醫(yī)師?（1）_?___或參?與制定本科?質(zhì)量管理方?案、各項規(guī)?章制度、診?療和操作常?規(guī)。（2?）指導下級?醫(yī)師做好醫(yī)?療工作，督?促檢查下級?醫(yī)師執(zhí)行各?項制度和診?療常規(guī)。?（3）對新?入院的普通?病人要求_?___小時?內(nèi)進行首次?查房；危重?病人至少每?日查房__?__次；病?人病情變化?應隨時查房