圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛新理念課件

圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛

匯報(bào)人：歐陽(yáng)浩亮指導(dǎo)老師：劉金玉圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛匯報(bào)人：歐陽(yáng)浩亮1CONTENTS1術(shù)后疼痛控制現(xiàn)狀2圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的新理念3多模式鎮(zhèn)痛常用藥物和方法4小結(jié)CONTENTS1術(shù)后疼痛控制現(xiàn)狀2圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的新理念2

術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛（postsurgicalpain，PP）：

是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過(guò)3-7d），是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛，其性質(zhì)為傷害性疼痛，但一些手術(shù)由于累積神經(jīng)或創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)反復(fù)刺激神經(jīng)而過(guò)敏，則很容易合并神經(jīng)病理性疼痛。術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛（postsurgicalpain，P3術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響長(zhǎng)期不利影響短期不利影響2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響長(zhǎng)期不利影響短期不利影響2017版中4術(shù)后疼痛控制現(xiàn)狀術(shù)后疼痛控制現(xiàn)狀5術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象普遍存在在美國(guó)77%患者經(jīng)歷術(shù)后疼痛；80%的患者為中-重度疼痛；超過(guò)50%的患者報(bào)告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足；Lovich-SapolaJ1,SmithCE1,BrandtCP.Postoperativepaincontrol[J].SurgClinNorthAm,2015,95(2):301-318術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象普遍存在在美國(guó)77%患者經(jīng)歷術(shù)后疼痛；Lov6術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來(lái)自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺(jué)

4.感知

感覺(jué)到疼痛術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷7外周組織損傷通過(guò)外周敏化和中樞敏化機(jī)制調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性組織損傷使損傷細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，如H+，K+，組胺，緩激肽，5-HT，ATP和NO等；炎癥介質(zhì)直接激活外周傷害性感受器，并導(dǎo)致自發(fā)性疼痛；炎癥介質(zhì)或物質(zhì)作用外周神經(jīng)末梢，使高閾值傷害感受器初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元傳導(dǎo)的敏感性增加；外周敏化組織損傷后，傷害性刺激經(jīng)Aδ纖維和C纖維傳入，并釋放谷氨酸、P物質(zhì)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、降鈣素基因相關(guān)肽等神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)；作用于相關(guān)受體，AMPA、神經(jīng)激肽(NK)1受體、阿片受體、α腎上腺素能受體、GABA受體、NMDA和非NMDA受體、5-羥色胺受體、腺苷受體等，致使脊髓背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴(lài)性升高中樞敏化外周組織損傷通過(guò)外周敏化和中樞敏化機(jī)制調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性組8正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)

傷害刺激強(qiáng)度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)過(guò)敏0.99.2疼痛強(qiáng)度1068420外周敏感化和中樞敏感化促使了術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)的形成

萬(wàn)琴,薛慶,于布為.慢性術(shù)后疼痛的機(jī)制和圍術(shù)期防治[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(5):367-372RoseroEB,JoshiGP.Preemptive,preventive,multimodalanalgesia:whatdotheyreallymean?[J].PlastReconstrSurg,2014,134(4):85-93抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)傷害刺激強(qiáng)度異常痛敏9圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念

超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮或組織損傷之前給予干預(yù)措施、防止中樞或外周敏感,減輕術(shù)后疼痛強(qiáng)度。

覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，采取有效的鎮(zhèn)痛手段，防止外周或中樞敏化，減輕術(shù)后疼痛。強(qiáng)調(diào)治療持續(xù)的時(shí)間和鎮(zhèn)痛治療的強(qiáng)度，是超前鎮(zhèn)痛的擴(kuò)展和延伸。

超前鎮(zhèn)痛（PreemptiveAnalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）RoseroEB,JoshiGP.Preemptive,preventive,multimodalanalgesia:whatdotheyreallymean?[J].PlastReconstrSurg,2014,134(4):85-93圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮或組織損傷之前給10多模式鎮(zhèn)痛（Multimodalanalgesia）BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減小。不良反應(yīng)相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)／副作用比。1989年，丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式鎮(zhèn)痛”或“平衡鎮(zhèn)痛”的概念。成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí).2017.KehletH.Surgicalstress:theroleofpainandanalgesia[J].BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.多模式鎮(zhèn)痛（Multimodalanalgesia）Br11鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)藥物NSAIDs曲馬多局部麻醉藥AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.激動(dòng)阿片受體激動(dòng)阿片受體抑制5-HT/NE再攝取抑制COX酶阻斷膜Na+電壓門(mén)控通道多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛是通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用能減弱中樞系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類(lèi)藥物和區(qū)域阻滯及主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)觸發(fā)為目的的NSAIDs來(lái)實(shí)現(xiàn)的。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)藥物NSAIDs曲馬多局部AmSu12鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)（或曲馬多）與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合：對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，在大手術(shù)可節(jié)儉阿片類(lèi)藥20-40%；阿片類(lèi)（或曲馬多）與NSAIDs聯(lián)合，在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類(lèi)藥20-50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合：兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；阿片類(lèi)(尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼）與局麻藥聯(lián)合用于PCEA；氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、加巴噴丁、普瑞巴林、可樂(lè)定、右美托咪定等術(shù)前應(yīng)用，也可減低手術(shù)后疼痛和減少阿片類(lèi)藥物的用量。成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)2017.鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)（或曲馬多）與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合：對(duì)乙13鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯（硬膜外、鞘內(nèi)）外周神經(jīng)阻滯（區(qū)域阻滯、神經(jīng)干阻滯）局部浸潤(rùn)（關(guān)節(jié)內(nèi),切口）全身性鎮(zhèn)痛（NSAIDs,曲馬多,阿片類(lèi)）多模式鎮(zhèn)痛ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etal.ManagementofPostoperativePain:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists'CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil[J].TheJournalofPain,2016,17(2):131~157.TheJournalofPain,2016,17(2):131-157.鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯外周神經(jīng)阻滯局部浸潤(rùn)全身性鎮(zhèn)痛多14阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制作用大腦和腦干阿片受體，發(fā)揮下行性疼痛抑制；作用于脊髓阿片受體，抑制P物質(zhì)的釋放，從而阻斷疼痛信號(hào)傳入腦內(nèi)；作用于外周阿片受體，防止因炎性介質(zhì)(如前列腺素E2)釋放而導(dǎo)致的外周敏化；因此阿片類(lèi)藥物可通過(guò)脊髓上、脊髓以及外周作用而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。徐建國(guó).成人術(shù)后疼痛治療進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,3(27):299-302阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制作用大腦和腦干阿片受體，發(fā)揮下行性疼痛抑制15阿片類(lèi)藥物是副反應(yīng)日益引發(fā)關(guān)注阿片類(lèi)藥物副反應(yīng)有：惡心嘔吐、便秘、瘙癢、呼吸抑制（RD)、肌僵直、耐受和成癮等其中胃腸道功能抑制是影響外科康復(fù)進(jìn)程的主要因素之一,阿片類(lèi)藥物濫用還可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、RD等嚴(yán)重不良事件，導(dǎo)致腦損傷或死亡；基因多樣性導(dǎo)致個(gè)體對(duì)阿片類(lèi)藥物反應(yīng)差異大的重要原因；郭云觀,馮藝.亦敵亦友——術(shù)后阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2017,23(10):721-727阿片類(lèi)藥物是副反應(yīng)日益引發(fā)關(guān)注阿片類(lèi)藥物副反應(yīng)有：惡心嘔吐、16阿片類(lèi)藥物是多模式鎮(zhèn)痛中最重要的組成部分阿片類(lèi)藥物一直以來(lái)是術(shù)后中重度疼痛控制的主要藥物；強(qiáng)效純激動(dòng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無(wú)器官毒性，無(wú)封頂效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴(lài)和受體依賴(lài)，故國(guó)內(nèi)外指南提倡多模式鎮(zhèn)痛，以期不同作用機(jī)制的藥物或鎮(zhèn)痛方法，達(dá)到阿片節(jié)儉和減少阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的目的；阿片類(lèi)藥物使用時(shí)應(yīng)遵循在不產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)前提下充分鎮(zhèn)痛的原則；2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etal.ManagementofPostoperativePain:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists'CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil[J].TheJournalofPainn,2016,17(2):131~157.阿片類(lèi)藥物是多模式鎮(zhèn)痛中最重要的組成部分阿片類(lèi)藥物一直以來(lái)是17NSAIDs藥物作用機(jī)制2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月

NSAIDs主要是通過(guò)抑制COX酶的活性，從而減少脊髓和外周前列腺素的合成，以抑制外周和中樞敏化，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用；NSAIDs藥物作用機(jī)制2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)/18

應(yīng)用NSAIDs的不良反應(yīng)和高危因素不良反應(yīng)NSAIDs會(huì)引起胃腸道出血、肝腎損害、增加心血管不良事件、過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、水鈉潴留、傷口愈合延遲等；選擇性COX-2抑制藥不影響血小板功能，引起出血的風(fēng)險(xiǎn)小，但心血管不良反應(yīng)發(fā)生率增加；高危因素年齡>65歲原有易損臟器疾病疾病（如上消化道、潰瘍、冠心病、腎臟能功能障礙）、凝血功能障礙和使用抗凝藥（COX-2抑制劑不禁忌）同時(shí)服用皮質(zhì)激素、ACEI、利尿劑、氨基糖苷類(lèi)長(zhǎng)時(shí)間、大劑量服用；高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒等；應(yīng)用NSAIDs的不良反應(yīng)和高危因素不良反應(yīng)NSAI19

應(yīng)用NSAIDs的主要指征1.術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用;主要指征2.中小手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛;3.大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用;4.大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛;Thepanelrecommendsthatcliniciansprovideadultsandchildrenwithacetaminophenand/ornonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)aspartofmultimodalanalgesiaformanagementofpostoperativepaininpatientswithoutcontraindications(strongrecommendation,high-qualityevidence).2016美國(guó)三學(xué)會(huì)（美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)、美國(guó)區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）共同推出的指南中,只要沒(méi)有禁忌癥，都強(qiáng)烈推薦NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚用于多模式鎮(zhèn)痛；2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etal.ManagementofPostoperativePain:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists'CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil[J].TheJournalofPainn,2016,17(2):131~157.應(yīng)用NSAIDs的主要指征1.術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前20PCA聯(lián)合NSAIDs多模式降低阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)

一項(xiàng)納入60RCT，術(shù)后接受PCA的患者，分為四組，NSAIDs+阿片組、選擇性COX-2抑制劑組+阿片組、對(duì)乙酰氨基酚+阿片組、安慰劑+阿片組的meta分析，NSAIDs組、選擇性COX-2抑制劑組、對(duì)乙酰氨基酚組都能顯著減少阿片類(lèi)藥物的消耗，減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑比對(duì)乙酰氨基酚嗎啡節(jié)儉效果明顯，但是NSAIDs手術(shù)相關(guān)的出血增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。E.Maund,Rice,K.Wright,B.JenkinsN.Paracetamolandselectiveandnon-selectivenon-steroidalanti-inflammatorydrugsforthereductioninmorphine-relatedside-effectsaftermajorsurgery:asystematicreview[J].BritishJournalofAnaesthesia,2011,106(3):292–297.PCA聯(lián)合NSAIDs多模式降低阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)21局麻藥以非選擇性方式抑制鈉離子通道，中止神經(jīng)傳導(dǎo)，減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方式主要有：椎管內(nèi)給藥、外周神經(jīng)阻滯以及局部浸潤(rùn)等三大類(lèi)型；2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月局麻藥以非選擇性方式抑制鈉離子通道，中止神經(jīng)傳導(dǎo)，減弱中樞神22

局麻藥的不良反應(yīng)和應(yīng)用不良反應(yīng)神經(jīng)毒性、心臟毒性、低血壓和運(yùn)動(dòng)阻滯局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)；Cliniciansshouldconsideruseofsurgicalsite–specificperipheralregionalanalgesictechniquesinadultsandchildrenaspartofmultimodalanalgesia,particularlyinpatientswhoundergolowerextremityandupperextremitysurgicalprocedures.復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛的效果均優(yōu)于靜脈PCA（硬膜外單用嗎啡除外），且可以減少心肌梗塞、深靜脈血栓、腸梗阻和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；局麻藥中加入阿片類(lèi)藥物不僅可達(dá)到協(xié)同作用，還可減少這兩類(lèi)藥物的副作用，是目前最常用和配伍；DanielM.P,etal.impactofEpiduralAnalgesiaonMortalityandMorbidityAfterSurgery:SystematicReviewandMeta-analysisofRandomizedControlledTrials.AnnalsofSurgery,2014,259(6):1056-1067WuCL1,CohenSR,RichmanJM,RowlingsonAJ,CourpasGE,CheungK,LinEE,LiuSS.Efficacyofpostoperativepatient-controlledandcontinuousinfusionepiduralanalgesiaversusintravenouspatient-controlledanalgesiawithopioids:ameta-analysis.Anesthesiology.2005Nov;103(5):1079-88局麻藥的不良反應(yīng)和應(yīng)用不良反應(yīng)神經(jīng)毒性、心臟毒性、低血壓和23JohnsN,O'NeillS,VenthamNT,BarronF,BradyRR,DanielT.Clinicaleffectivenessoftransversusabdominisplane(TAP)blockinabdominalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.[J]Colorectaldisease:theofficialjournaloftheAssociationofColoproctologyofGreatBritainandIreland2012;14(10):e635-42

一項(xiàng)納入9個(gè)RCT（n=413)，以外周神經(jīng)阻滯+嗎啡為實(shí)驗(yàn)組，嗎啡+安慰劑為對(duì)照組的meta分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24h和48h嗎啡消耗量顯著減低，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；JohnsN,O'NeillS,VenthamNT24

普瑞巴林（pregabalin）給藥途徑：PO作用機(jī)制：與α2δ亞基結(jié)合抑制Ca2+內(nèi)流；副作用：頭暈嗜睡、視物模糊、外周水腫等副作用；Bothmedications（加巴噴丁和普瑞巴林）areassociatedwithreducedopioidrequirementsaftermajororminorsurgicalprocedures,andsomestudiesreportedlowerpostoperativepainscores.指南推薦加巴噴丁和普瑞巴林用于多模式鎮(zhèn)痛。(strongrecommendation,moderate-qualityevidence)ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etal.ManagementofPostoperativePain:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists'CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil.JPain,2016,17(2):131~157.普瑞巴林（pregabalin）25

一項(xiàng)納入11個(gè)RCT（n=899)，以普瑞巴林+阿片類(lèi)藥物為實(shí)驗(yàn)組，阿片類(lèi)藥物+安慰劑為對(duì)照組的meta分析發(fā)現(xiàn)，普瑞巴林和阿片類(lèi)藥物組減少了術(shù)后24h嗎啡消耗，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一項(xiàng)納入11個(gè)RCT（n=899)，以普瑞巴林+阿片類(lèi)26

普瑞巴林組+阿片組惡心、嘔吐發(fā)生率減少，但頭暈、嗜睡、視覺(jué)模糊的發(fā)生率增加；ZHANGJ，HOKY，WANGY．Efficacyofpregabalininacutepostoperativepain:ameta-analysis［J].BrJAnaesth，2011，106(4):454－462．普瑞巴林組+阿片組惡心、嘔吐發(fā)生率減少，但頭暈、嗜睡、27

右美托咪定(dexmedetomidine)給藥途徑：IV作用機(jī)制:主要與α2受體結(jié)合,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用副作用：過(guò)度鎮(zhèn)靜、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩;臨床應(yīng)用:圍術(shù)期的應(yīng)用，發(fā)揮鎮(zhèn)靜，減少有害刺激引起的交感興奮，減少麻醉和鎮(zhèn)痛藥物用量的作用；EngelmanE,MarsalaC:Efficacyofaddingclonidinetointrathecalmorphineinacutepostoperativepain:Metaanalysis.BrJAnaesth110:21-27,2013PoppingD,EliaN,MarretE,WenkM,TramerMR:Clonidineasanadjuvanttolocalanestheticsforperipheralnerveandplexusblocks:Ameta-analysisofrandomizedtri-als.Anesthesiology111:4006-4415,2009右美托咪定(dexmedetomidine)28

右美托咪定能延長(zhǎng)局麻藥鎮(zhèn)痛效果減少不良反應(yīng)SixteenRCTsinvolving1092participantswereincluded.NeuraxialDEXsignificantlydecreasedpostoperativepainintensity(SMD,21.29;95%confidenceinterval(CI),21.70to20.89;P,0.00001),prolongedanalgesicduration(WMD,6.93hours;95%CI,5.23to8.62;P,0.00001)andincreasedtheriskofbradycardia(OR,2.68;95%CI,1.18to6.10;P=0.02).NoevidenceshowedthatneuraxialDEXincreasedtheriskofotheradverseevents,suchashypotension(OR,1.54;95%CI,0.83to2.85;P=0.17).Additionally,neuraxialDEXwasassociatedwithbeneficialalterationsinpostoperativesedationscoresandnumberofanalgesicrequirements,sensoryandmotorblockcharacteristics,andintro-operativehemodynamics.WuHH,WangHT,JinJJ,CuiGB,ZhouKC,ChenY,ChenGZ,DongYL,WangW.Doesdexmedetomidineasaneuraxialadjuvantfacilitatebetteranesthesiaandanalgesia?Asystematicreviewandmeta-analysis[J].PLoSOne.2014Mar26;9(3):e93114meta分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪定和局麻藥聯(lián)用時(shí)，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果更好，延長(zhǎng)了作用時(shí)間，減少了鎮(zhèn)痛藥物的需求；同時(shí)減少了局麻藥運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯，更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，但心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率增加；右美托咪定能延長(zhǎng)局麻藥鎮(zhèn)痛效果減少不良反應(yīng)29

氯胺酮給藥途徑：IV作用機(jī)制:

NMDA受體拮抗劑,產(chǎn)生麻醉、鎮(zhèn)痛及擬交感作用；副作用：幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、惡夢(mèng);臨床應(yīng)用：用于全身誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉及小兒基礎(chǔ)麻醉低劑量的氯胺酮副作用不明顯。雖然氯胺酮能減少阿片類(lèi)藥物的用量，但是并不會(huì)減少阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)；指南推薦氯胺酮用于多模式鎮(zhèn)痛，特別適合對(duì)阿片類(lèi)藥物引起的耐受和痛覺(jué)過(guò)敏的患者；（weakrecommendation,moderate-qualityevidence)Lovich-SapolaJ1,SmithCE1,BrandtCP.Postoperativepaincontrol[J].SurgClinNorthAm,2015,95(2):301-318ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etal.ManagementofPostoperativePain:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists'CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil.J