啟動胰島素治療的課件

啟動胰島素治療的2型糖尿病患者，如何調(diào)整方案？

2018年5月啟動胰島素治療的2型糖尿病患者，如何調(diào)整方案？

2018年511、胰島素起始方案有哪些？2、胰島素治療啟動后調(diào)整方案有哪些？3、預(yù)混胰島素1次/d療效不佳時，應(yīng)如何調(diào)整方案？4、預(yù)混胰島素2次/d血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？5、基礎(chǔ)胰島素方案血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？6、胰島素短期強化治療后應(yīng)如何調(diào)整方案？1、胰島素起始方案有哪些？2問題一：胰島素起始方案有哪些？

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥和起始胰島素的聯(lián)合治療。在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿?。?，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。（1）基礎(chǔ)胰島素，即在原有口服降糖藥基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素；（2）預(yù)混胰島素，在口服降糖藥基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)混胰島素1次/d或預(yù)混胰島素2次/d。問題一：胰島素起始方案有哪些？2型糖尿病患者在生活方式和口3問題二：胰島素治療啟動后調(diào)整方案有哪些？

常見的方案調(diào)整包括：（1）逐漸增加預(yù)混胰島素（類似物）注射次數(shù)，由1次/d調(diào)整為2次/d，或由2次/d調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物3次/d；（2）在原有基礎(chǔ)胰島素方案基礎(chǔ)上，根據(jù)病情增加1~3次餐時胰島素；（3）基礎(chǔ)胰島素治療方案療效不佳時，停用基礎(chǔ)胰島素并轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素類似物2~3次/d或預(yù)混人胰島素2次/d；（4）進一步的優(yōu)化方案還包括持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）。問題二：胰島素治療啟動后調(diào)整方案有哪些？常見的方案調(diào)整包括4問題三：預(yù)混胰島素1次/d療效不佳時，應(yīng)如何調(diào)整方案？

方案調(diào)整時機：當(dāng)胰島素日劑量達到30U，或治療≥3個月血糖仍不達標(biāo)，或在劑量調(diào)整過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖，則需考慮改成預(yù)混胰島素2次/d。

方案調(diào)整原則：將全天總劑量1︰1分配到早、晚餐前注射，然后根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。調(diào)整為預(yù)混胰島素2次/d后，二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑可繼續(xù)使用；視患者個體情況決定是否繼續(xù)使用噻唑烷二酮類藥物；不建議聯(lián)合應(yīng)用胰島素促泌劑。問題三：預(yù)混胰島素1次/d療效不佳時，應(yīng)如何調(diào)整方案？方案5問題四：預(yù)混胰島素2次/d血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？

方案調(diào)整時機：充分調(diào)整劑量且合理聯(lián)合口服降糖藥后，HbA1c或餐后血糖不達標(biāo)，或在調(diào)整劑量過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖，預(yù)混胰島素2次/d無法滿足治療需求時，則需調(diào)整方案。

調(diào)整方案：（1）在預(yù)混人胰島素2次/d療效不佳，或反復(fù)出現(xiàn)低血糖，或患者難以依從注射胰島素后需等待30min方進食，可考慮調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物2次/d。（2）在預(yù)混胰島素2次/d午餐后血糖控制不佳，也可考慮調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物3次/d。（3）轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)-餐時胰島素方案。（4）轉(zhuǎn)為CSII。

問題四：預(yù)混胰島素2次/d血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？6問題四：預(yù)混胰島素2次/d血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？方案調(diào)整原則：（1）在預(yù)混人胰島素2次/d調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物2次/d時，胰島素日劑量等劑量轉(zhuǎn)換，1∶1分配于早、晚餐前，并根據(jù)血糖情況進一步調(diào)整劑量。調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物后，可繼續(xù)聯(lián)合原有口服降糖藥治療，但胰島素促泌劑除外。

（2）在預(yù)混胰島素2次/d調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物3次/d時，胰島素日劑量的調(diào)整可參考2種方法：①早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2~6U；②將每日兩次給藥方案的早餐前劑量分到早餐和午餐前給藥，然后根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。問題四：預(yù)混胰島素2次/d血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？7問題四：預(yù)混胰島素2次/d血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？3）在預(yù)混胰島素2次/d調(diào)整為基礎(chǔ)-餐時胰島素方案時，將日劑量等量轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)-餐時胰島素方案的日劑量，按照原先預(yù)混胰島素劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素劑量，剩余量作為餐時胰島素，三餐平均分配。

（4）在預(yù)混胰島素2次/d調(diào)整為CSII時，每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×（40%~60%）（平均50%），餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。問題四：預(yù)混胰島素2次/d血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？8問題五：基礎(chǔ)胰島素方案血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？

方案調(diào)整時機：（1）治療3個月，如空腹血糖已達標(biāo)，但HbA1c或餐后血糖仍高于目標(biāo)值；（2）或基礎(chǔ)胰島素日劑量超過0.4~0.6U/kg；（3）或基礎(chǔ)胰島素治療后，餐后血糖增幅≥3mmol/L[餐后血糖增幅（mmol/L）=餐后2h血糖－空腹血糖]?；A(chǔ)胰島素治療方案無法滿足治療需求時，則需調(diào)整方案?？蛇x擇方案：轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)胰島素加1~3次餐時胰島素方案、預(yù)混胰島素2次/d方案或CSII方案。問題五：基礎(chǔ)胰島素方案血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？方9問題五：基礎(chǔ)胰島素方案血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？方案調(diào)整原則：

（1）在調(diào)整為預(yù)混胰島素2次/d時，可將相同日劑量等量轉(zhuǎn)換，并1∶1分配于早、晚餐前，然后根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。方案調(diào)整后，二甲雙胍和a-糖苷酶抑制劑可繼續(xù)使用；視患者個體情況決定是否繼續(xù)使用TZD；不建議聯(lián)用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風(fēng)險。

問題五：基礎(chǔ)胰島素方案血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？方案10問題五：基礎(chǔ)胰島素方案血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？2）在調(diào)整為基礎(chǔ)+1~3次餐時胰島素方案：①基礎(chǔ)胰島素維持原劑量，主餐前予餐時胰島素4U，或0.1U/kg，或10%基礎(chǔ)胰島素劑量。②或者根據(jù)每餐碳水化合物攝入量計算餐時胰島素劑量，每15克碳水化合物給予1U餐時胰島素，可增加劑量直至血糖達標(biāo)。根據(jù)血糖可逐漸增加至2~3次餐時胰島素治療。

問題五：基礎(chǔ)胰島素方案血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？2）11問題五：基礎(chǔ)胰島素方案血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？（3）在調(diào)整為CSII方案時，每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×(40%~60%)(平均50%)，餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

方案調(diào)整后，OADs聯(lián)合應(yīng)用和血糖監(jiān)測則需做出相應(yīng)調(diào)整。問題五：基礎(chǔ)胰島素方案血糖控制不達標(biāo)時，應(yīng)如何調(diào)整方案？（312問題六：胰島素短期強化治療后應(yīng)如何調(diào)整方案？

調(diào)整時機：誘因解除，胰島素短期強化后血糖控制平穩(wěn)，即可考慮調(diào)整為其他方案。

方案的選擇：（1）有明確誘因引起血糖升高的患者，誘因消除后可繼續(xù)強化治療前的原有治療方案，少部分β細胞功能較好的患者可僅給予生活方式干預(yù)；（2）對于短期強化前使用口服降糖藥，但原方案不能維持降糖療效的患者，大多需繼續(xù)胰島素治療，后續(xù)可調(diào)整為預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)胰島素方案；（3）對于短期強化前使用胰島素，但原方案不能維持降糖療效的患者，短期強化且血糖控制平穩(wěn)后，可在原胰島素方案基礎(chǔ)上增加注射次數(shù)，或者調(diào)整為其他胰島素方案。問題六：胰島素短期強化治療后應(yīng)如何調(diào)整方案？調(diào)整時機：誘因13問題六：胰島素短期強化治療后應(yīng)如何調(diào)整方案？需繼續(xù)胰島素治療的患者，可根據(jù)患者血糖控制目標(biāo)、β細胞功能及治療意愿等，調(diào)整為以下胰島素方案：

（1）預(yù)混胰島素，如強化方案胰島素日劑量≤1.0U/kg，轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素大多仍可滿足外源性胰島素需求。

（2）基礎(chǔ)胰島素，如強化方案胰島素日劑量較少且餐時胰島素比例低，也可考慮轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)胰島素。調(diào)整后如餐后血糖不達標(biāo)，必要時加用口服降糖藥控制餐后血糖。調(diào)整后如血糖不能持續(xù)達標(biāo)，或餐后血糖仍控制不佳，可考慮進一步優(yōu)化胰島素方案。問題六：胰島素短期強化治療后應(yīng)如何調(diào)整方案？需繼續(xù)胰島素治療14問題六：胰島素短期強化治療后應(yīng)如何調(diào)整方案？方案調(diào)整原則：

（1）由基礎(chǔ)-餐時方案轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素2次/d：可將原胰島素日劑量減少20%~30%，全天劑量按照1∶1分配于早、晚餐前注射，并根據(jù)血糖進一步調(diào)整劑量。由CSII調(diào)整為預(yù)混胰島素2次/d：早餐前注射劑量=[CSII早餐前劑量+（6:00~18:00的基礎(chǔ)率）+CSII午餐前量]；晚餐前劑量=[CSII晚餐前劑量+（18:00~6:00基礎(chǔ)率）]。依臨床情況決定在此劑量基礎(chǔ)上是否增加或減少10%~20%劑量，或維持原劑量。方案調(diào)整后，二甲雙胍和a-糖苷酶抑制劑可繼續(xù)使用；視患者個體情況決定是否繼續(xù)使用TZD；不建議聯(lián)用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風(fēng)險。問題六：胰島素短期強化治療后應(yīng)如何調(diào)整方案？方案調(diào)整原則：15問題六：胰島素短期強化