腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥是西醫(yī)的診斷，中醫(yī)沒(méi)有此病名。而是把該癥統(tǒng)歸于“腰痛”、“腰腿痛”這一范疇內(nèi)。本病是臨床上較為常見(jiàn)的腰部疾患之一，是骨傷科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。主要是由于腰椎間盤(pán)各局部〔髓核、纖維環(huán)及軟骨板〕，尤其是髓核，有不同程度的退行性轉(zhuǎn)變后，在外界因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)裂開(kāi)，髓核組織從裂開(kāi)之處突出〔或脫出〕于前方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等患病刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部苦痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、苦痛等一系列臨床病癥。【臨床表現(xiàn)】〔脫〕出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點(diǎn)、機(jī)體狀態(tài)和個(gè)體敏感性等不同，其臨床病癥可以相差懸殊。因此，對(duì)本病病癥的生疏與判定，必需全面了解，并從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷?，F(xiàn)就本病常見(jiàn)的病癥闡述如下。腰痛：95%〔脫出癥患者有此病癥，包括椎體型者在內(nèi)?！仓鳛樯窠?jīng)根及竇-椎神經(jīng)〕造成機(jī)械性刺激與壓迫，或是由于髓核內(nèi)糖蛋白、B-蛋白溢出和組胺〔H物質(zhì)〕釋放而使相鄰近的脊神經(jīng)根或竇-椎神經(jīng)等患病刺激引起化學(xué)性和〔或〕機(jī)械性神經(jīng)根炎之故。在一般狀況下可以忍受，并容許腰部適度活動(dòng)及慢步行走，主要是機(jī)械壓迫所2周，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月，甚至數(shù)年之久。另一類苦痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發(fā)病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不行。此主要是由于缺血性神經(jīng)根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經(jīng)根，致使根部血管同時(shí)受壓而呈現(xiàn)缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列轉(zhuǎn)變，并可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周〔而椎管狹窄者亦可消滅此征，但持續(xù)時(shí)間甚短，僅數(shù)分鐘〕。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。下肢放射痛：80%以上病例消滅此癥，其中后型者可達(dá)95%以上。①機(jī)制：與前者同一機(jī)制，主要是由于對(duì)脊神經(jīng)根造成機(jī)械性和 〔或〕化學(xué)性刺激之故。此外，通過(guò)患節(jié)的竇椎神經(jīng)亦可消滅反射性坐骨神經(jīng)痛〔或稱之為“假性坐骨神經(jīng)痛”〕。達(dá)足底部；一般可以忍受。重者則表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有；扶腰以緩解對(duì)坐骨神經(jīng)的張應(yīng)力。重者則臥床休息，并喜實(shí)行屈髖、屈膝、側(cè)臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由于屈頸可通過(guò)對(duì)硬膜囊的牽拉使對(duì)脊神經(jīng)的刺激加重〔即屈頸試驗(yàn)〕，因此患者頭頸多取仰伸位。放射痛的肢體多為一側(cè)性，僅極少數(shù)中心型或中心旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢病癥。5%左右”此主要是脊神經(jīng)根內(nèi)的本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維受刺激之故。其范圍與部位取決于受累神經(jīng)根序列數(shù)。肢體冷感：有少數(shù)病例(5%-10%)于椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維受刺激之故。臨床上?？捎X(jué)察手術(shù)后當(dāng)天患者主訴肢體發(fā)熱的病例，與此為同一機(jī)制。間歇性跛行：其產(chǎn)生氣制及臨床表現(xiàn)與腰椎椎管狹窄者相像，主要緣由是在髓核突出的狀況下，可消滅繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學(xué)根底；對(duì)于伴有先天性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本病癥。肌肉麻痹：因腰椎間盤(pán)突(脫)出癥造成癱瘓者格外罕見(jiàn)，而多系因根性受損致使所支配肌肉消滅程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功5脊神經(jīng)所支配的脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌、趾長(zhǎng)伸肌及姆長(zhǎng)伸肌等受累引起的足下垂癥為多見(jiàn)，其次為股四頭肌(34脊神經(jīng)支配)和腓腸肌(1脊神經(jīng)支配)等。馬尾神經(jīng)病癥：主要見(jiàn)于后中心型及中心旁型的髓核突 (脫)出癥者，因此臨床上少見(jiàn)。其主要表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽(yáng)痿(男性)，以及雙下肢坐骨神經(jīng)受累病癥。嚴(yán)峻者可消滅大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等病癥。下腹部痛或大腿前側(cè)痛：在高位腰椎間盤(pán)突出癥，當(dāng)腰 經(jīng)根受累時(shí)，貝畑現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)苦痛。另外，尚有局部低位腰椎間盤(pán)突出癥患者也可消滅腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)苦痛。有腰34椎間盤(pán)突出者，有1/3的有腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)苦痛。其在腰45與腰5骶 1間隙椎間盤(pán)突出者的消滅率根本相等。此種苦痛多為牽涉痛?；贾剌^低：與肢體冷感相像，亦因患肢苦痛，反射性地引起交感神經(jīng)性血管收縮。或是由于激惹了椎旁的交感神經(jīng)纖維，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現(xiàn)象，在骶 15神經(jīng)根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術(shù)后，肢體即消滅發(fā)熱感。其他：視受壓脊神經(jīng)根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能消滅某些少見(jiàn)的病癥，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種病癥。腰椎間盤(pán)突出癥的體征一般體征：主要指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現(xiàn)，包括：足怕負(fù)重及呈跳動(dòng)式步態(tài)等。而輕型者可與常人無(wú)異。少數(shù)病例甚至消滅后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者)。而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè) ；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，貝血要椎多向健側(cè)彎曲(1)。實(shí)際上，此僅突出物距脊神經(jīng)根的距離以及其他各種緣由均可轉(zhuǎn)變脊柱側(cè)凸的方向。A.HIP”Jffi 権『IHiA：祎時(shí)Hl時(shí)制関1 罐憐忡TH*AH凸叮SS崛沖舛廣蜃用力的盅乘80%-90%勺病例呈陽(yáng)性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁相當(dāng)于骶棘肌處。局部病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神經(jīng)根的背側(cè)支受刺激之故。此外，叩擊雙側(cè)足跟亦可引起傳導(dǎo)性苦痛。合并腰椎椎管狹窄癥時(shí)，棘間隙部亦可有明顯壓痛。圍的受限程度差異亦較大。輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動(dòng)可完全受限，甚至拒絕測(cè)試腰部活動(dòng)度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向活動(dòng)受限；合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響。肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對(duì)此組病例均應(yīng)常規(guī)行大腿及小腿周徑測(cè)量和各組肌肉肌力測(cè)試，并與健側(cè)比照觀看并記錄之，再于治療后再加以比照。80%95%膚過(guò)敏，漸而消滅麻木、刺痛及感覺(jué)減退。感覺(jué)完全消逝者并不多見(jiàn)，因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺(jué)障礙范圍較??；但假設(shè)馬尾神經(jīng)受累(中心型及中心旁型者)，則感覺(jué)障礙范圍較廣泛。4膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活潑，之后快速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多5脊神經(jīng)受損時(shí)對(duì)反射多無(wú)影響。第1骶神經(jīng)受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射轉(zhuǎn)變對(duì)受累神經(jīng)的定位意義較大。特別體征：指通過(guò)各種特別檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有：〔Lindner征〕Lindner征。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈。如患側(cè)下肢消滅放射痛，則為陽(yáng)性，反之95%隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經(jīng)根患病牽拉之故。本試驗(yàn)既簡(jiǎn)潔、便利，又較為牢靠，特別適用于門(mén)診及急診。②直腿抬高試驗(yàn)：患者仰臥，使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉，測(cè)量被動(dòng)抬高的角度并與健側(cè)比照，此稱為直腿抬高試驗(yàn)。本試驗(yàn)自 1881年Forst首次提出以來(lái)已為大家所公認(rèn)。本試驗(yàn)對(duì)愈是下方的神經(jīng)根作用愈大，陽(yáng)性檢出率也愈高〔抬舉角度也愈小〕。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。在正常狀況，下肢抬舉可達(dá)90以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬雙側(cè)者，一般以60為特別的分界限。③健肢抬高試驗(yàn)〔又稱FajcrsztajnBechterewRadzikowski征〕:健側(cè)肢體直腿抬高時(shí)，健側(cè)的神經(jīng)根袖可牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移位，從而使患側(cè)的神經(jīng)根也隨之向下移動(dòng)。當(dāng)患側(cè)椎間盤(pán)突出在神經(jīng)根的腋部時(shí)，神經(jīng)根向遠(yuǎn)端移動(dòng)則受到限制，引起苦痛。如突出的椎間盤(pán)在肩部時(shí)，則為陰性。檢查時(shí)患者仰臥，當(dāng)健側(cè)直腿抬高時(shí)，患側(cè)消滅坐骨神經(jīng)痛為陽(yáng)性〔2〕。h.ATMTI ,時(shí)黑 C,吧帯1*L㈣Ul,理FH強(qiáng)H峠muMInw?iiii-jixiJ”t”11唯 Ht內(nèi)恫射閏MUM|”L4的溶

ILLIHtiMh：占込“」咐加右tOif.hh.Laseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主見(jiàn)分述之。馬上髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90180者消滅下肢前方放射性苦痛，貝偽陽(yáng)性。其發(fā)生氣制主要是由于伸膝時(shí)使敏感的坐骨神經(jīng)患病刺激、牽拉之故。Bragard〕經(jīng)的牽拉。陽(yáng)性者主訴坐骨神經(jīng)放射痛加劇。本試驗(yàn)的目的主要是除外肌源性因素對(duì)直腿抬高試驗(yàn)的影響。床面。此時(shí)，假設(shè)主訴患肢坐骨神經(jīng)消滅放射性苦痛，則為陽(yáng)性。的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，當(dāng)過(guò)伸到肯定程度消滅大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域苦痛時(shí)，則為陽(yáng)性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰2334椎間盤(pán)突出的4585%以上。〔內(nèi)旋或外旋〕試驗(yàn)等，主要用于其他緣由所引起的坐骨神經(jīng)痛疾患。12為中心型腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)。*NkF*樺於*NkF*樺於N51Mit轉(zhuǎn)尊帖HR?1〔1汁AItlS為鞫艸毋.比鼎小■墓曲M■j.?1!，性搟Jt代世in足凰USPR常幫斛世閒叫.ft ]斛網(wǎng) |UMIVIf/IFJFH虛』仃風(fēng)削前幾

■忍 XMAM4II爭(zhēng)輔*肛沖匕JI心〔脫〔脫出的部位與方向不同，可將其分為以下兩大型。椎體型：即指變性的髓核穿過(guò)下方〔多見(jiàn)〕或上方〔少見(jiàn)〕纖維環(huán)，再穿過(guò)軟骨板呈垂直狀或斜向進(jìn)入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認(rèn)為10%;尸體解剖材料說(shuō)明此型所占比例可高達(dá)35%此型又可分為：〔以下一椎體的前上緣為多見(jiàn)〕，使該邊〔〕。本3%-9%勺發(fā)生率為高，可能與此組運(yùn)發(fā)動(dòng)的訓(xùn)練方式及活動(dòng)量等有關(guān)。其發(fā)生氣制主要是腰背部后伸，椎間隙內(nèi)壓力增高，髓核向前移位并突入椎體〔3A〕。后期可構(gòu)成椎體邊緣骨贅的一局部。上或向下穿過(guò)軟骨板進(jìn)入椎體中，并形成Schmorl結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)變〔3B〕。因臨床上病癥稍微或無(wú)病癥，因此不易診斷，尸檢覺(jué)察15%-38%之間。X線或CT磁共振檢查所覺(jué)察，小者則常被遺漏。在EM宀：臺(tái)％4L||4*V.正常狀況下，變性的髓核不易穿過(guò)軟骨板上的小滲透孔，但如遇后天損害、軟骨板變薄或恰巧穿至血管通道遺跡處，則可引起此型。；稱“椎間盤(pán)脫出”。依據(jù)突〔脫〕出物所處解剖位置不同而又可分為以下5型〔4〕。4itaw 蝕〔脫〕出物位于椎管前方正中心處者，主要引起對(duì)馬尾神經(jīng)的刺激或壓迫。個(gè)別病例髓核可穿過(guò)硬膜囊壁進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。本型在臨床上主要表現(xiàn)為雙側(cè)下肢及膀胱、直腸病癥。其發(fā)生率約為2%-4%〔脫〕出物位于中心，但略偏向一側(cè)者。臨床上以馬尾神經(jīng)病癥為主，同時(shí)可伴有根性刺激病癥。其發(fā)生率略高于前者。刺激或壓迫病癥；80%右。故提及本病的病癥、診斷及治療等時(shí)，大多按此型進(jìn)展闡述。.僅有可能壓迫同節(jié)(內(nèi)下方)2%-5注右。一旦形成粘連，甚易漏診，甚至于術(shù)中檢查時(shí)仍有可能被無(wú)視，因此臨床上需留意，所幸其發(fā)生率僅為1%左右?！驹\斷】CT一般病例的診斷具體的病史。認(rèn)真而全面的體格檢查，并應(yīng)包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查。腰部的一般病癥。特別體征。X線平片及其他拍片。酌情選用磁共振、CT超聲波檢查及肌電圖檢查等。非不得已，一般不宜選用脊髓造影；椎間盤(pán)造影因易將診斷引入歧途，原則上不承受。特別類型椎間盤(pán)突(脫)出癥的診斷(1)除前述各項(xiàng)外，主要依據(jù)以下特點(diǎn)：能障礙?！才c脊髓腫瘤相反〕。量多正常〔而腫瘤則多呈現(xiàn)完全性梗阻及蛋白含量增高等〕。MRI檢查：一般多需行磁共振或CT檢查，均有陽(yáng)性覺(jué)察。椎體型〔前緣型〕腰椎間盤(pán)突出癥：依據(jù)下述特點(diǎn)進(jìn)展確診：〔盤(pán)源性腰痛〕相像，以腰背酸痛為主，垂直加壓有加重感；一般無(wú)根性病癥。X X線片上見(jiàn)椎體前緣有一三角形骨塊；Schmorl結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)變。CT及磁共振檢查：有助于本型確實(shí)診，應(yīng)常規(guī)檢查?！裁?1223者，1%3%對(duì)其診斷主要依據(jù)：〔部〕60%-80%80%以上病例消滅腰部病癥，并于相應(yīng)椎節(jié)的棘突處有叩擊痛及傳導(dǎo)痛。半數(shù)以上病例于椎旁有壓痛。10%，必需重視。20%34所致。CT檢查進(jìn)展確診，并應(yīng)留意與脊髓腫瘤的鑒別。(4)腰椎椎間盤(pán)病(盤(pán)源性腰痛)：近年來(lái)覺(jué)察其并非少見(jiàn)，好發(fā)于腰椎椎管矢狀徑較寬的病例，其病理特點(diǎn)是椎節(jié)退變嚴(yán)峻，具有損傷性關(guān)節(jié)炎的特征，但少有刺激或壓迫神經(jīng)根者。臨床上主要表現(xiàn)為：系椎節(jié)退變后對(duì)局部竇椎神經(jīng)的刺激與壓迫所致，病理性代謝產(chǎn)物亦參與其中。碎裂、后突的髓核可隨著腰部活動(dòng)而使病癥加劇，尤其是過(guò)度前屈和仰伸時(shí)；垂直加壓試驗(yàn)可使苦痛加劇。X線平片上可清楚地顯示腰椎椎節(jié)的梯形變，并在臨床上表現(xiàn)為腰部活動(dòng)受限，但卻少有下肢神經(jīng)病癥。③影像學(xué)檢查：主要顯示腰椎椎節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎特征，尤以 CT及MRI檢查更為明顯。早期MRI-T2