醫(yī)保考評及獎懲制度（3篇）

第10頁共10頁醫(yī)?？荚u及?獎懲制度?第九十二條?應用乙類藥?品、自費藥?品及各項自?費檢查等未?填寫《自費?項目同意書?》者，每例?罰款___?_元，且承?擔病人及醫(yī)?保中心不能?報銷和支付?的費用。?第九十三條?特殊檢查（?ct、彩超?、多普勒、?超聲心動等?）、特殊治?療（輸血、?體外震波碎?石等）未簽?字或在病程?記錄中未詳?細說明理由?，無檢查報?告單每例罰?款____?元，同時承?擔所檢查費?用。第九?十四條藥品?費用占醫(yī)療?總費用的比?例，按分科?所定藥物比?例，藥品自?付部分不能?超過藥品總?費用___?_%，超標?者，每例罰?款____?元。第九?十五條嚴格?杜絕違規(guī)掛?床、冒名頂?替住院，如?經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給?予當事醫(yī)生?每例罰款_?___元，?違規(guī)科室_?___元罰?款，并承擔?醫(yī)保中心所?處罰金的_?___%。?第九十六?條門診靜點?記錄不全或?漏記者每例?罰款___?_元。第?九十七條門?診病人開藥?量未按規(guī)定?執(zhí)行，即急?診____?天量，慢診?____天?量，如有違?規(guī)每張?zhí)幏?罰款___?_元。第?九十八條門?診出現(xiàn)“花?處方”“同?效處方”的?，發(fā)現(xiàn)每張?處方罰款_?___元。?第九十九?條無特殊原?因未在規(guī)定?時間內(nèi)完成?病歷者、病?歷簽字不及?時者罰款_?___元。?第一百條?意外傷害未?經(jīng)醫(yī)保辦審?批納入了醫(yī)?保的病人，?每例罰款_?___元。?第一百零?一條病程記?錄中不體現(xiàn)?相應檢查結(jié)?果，罰款_?___元。?第一百零?二條住院患?者病歷出現(xiàn)?重復用藥、?過度醫(yī)療者?每例罰款_?___元。?第一百零?三條住院患?者離院未執(zhí)?行請假制度?隨意離院者?，每例罰款?____元?。第一百?零四條出院?帶藥未上醫(yī)?囑，超標準?帶藥的，每?例罰款__?__元。（?每位參保患?者出院帶藥?不超過__?__元）。?第一百零?五條住院患?者入院通知?單處未標明?保險類別者?，收款室有?權(quán)不予辦理?住院，且給?予當值醫(yī)?生罰款__?__元。入?院通知單處?已標明保險?類別，但因?收款室疏忽?未予辦理者?，給予當值?收款員罰款?____元?，同時承擔?該患者統(tǒng)籌?支付費用。?第一百零?六條住院病?歷首頁右上?方必須蓋上?保險類別章?，未蓋章或?蓋錯章者，?每例給予_?___元罰?款。第一?百零七條平?均住院費用?按協(xié)議標準?以季度進行?核算，單季?度超出標準?的給予警告?處分，下季?度繼續(xù)超出?協(xié)議指標的?科室，將給?予扣除績效?工資超出指?標部分的費?用。第一?百零八條日?常檢查中，?病歷中出現(xiàn)?檢查項目與?診斷不符者?，即出現(xiàn)不?合理檢查者?，每例給予?____元?罰款。第?一百零九條?病歷中出現(xiàn)?收費與醫(yī)囑?不符，即出?現(xiàn)不合理收?費者，每例?給予___?_元罰款。?第一百一?十條日常檢?查中，病歷?中出現(xiàn)不合?理治療者，?每例罰款_?___元。?第一百一?十一條上級?醫(yī)保部門抽?調(diào)病歷檢查?，出現(xiàn)問題?所處罰費用?全部由科室?承擔（從績?效工資中扣?除）。第?一百一十二?條患者入院?后治療和病?歷書寫情況?可體現(xiàn)診斷?問題，如出?現(xiàn)診斷升級?問題，每例?罰款___?_元。第?一百一十三?條管局保險?患者入院后?，醫(yī)生、護?士醫(yī)囑應隨?時錄入微機?，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)?遲滯錄入者?，每例罰款?____元?。第一百?一十四條醫(yī)?保科將定期?下發(fā)醫(yī)保平?均住院控制?指標，各科?室必須按醫(yī)??？埔筇?供相關(guān)數(shù)據(jù)?，不配合工?作者，每例?罰款___?_元。第?一百一十五?條從即日起?實行一日清?單制度，由?責任護士每?日下午兩點?到收款室提?供現(xiàn)有患者?姓名及病歷?號，同時取?回一日清單?，由科室妥?善保管，如?因科室原因?不能及時收?取一日清單?者，每例_?___元，?如因收款室?原因不能及?時打印一日?清單者，每?例____?元（周末不?除外）。?醫(yī)保考評及?獎懲制度（?二）醫(yī)保?病人住院管?理制度一?、醫(yī)保病人?住院登記制?度1.首?診醫(yī)生在開?具入院證時?，應詳細詢?問病人，入?院證上的年?齡、單位等?信息原則上?應與《醫(yī)保?手冊》一致?。2.入?院收費處根?據(jù)“入院證?”和病人身?份信息辦理?入院登記（?注明收費種?類）。3?.病員入住?科室后主管?醫(yī)生和接診?護士再次進?行人證核對?。4.參?保人員住?院未辦理醫(yī)?保住院登記?的住院費用?將按醫(yī)保政?策不予報銷?。二、醫(yī)?保病人住院?申報制度?1、病員按?醫(yī)保程序辦?理入院登記?后醫(yī)?？茖?人每天向醫(yī)?保經(jīng)辦機構(gòu)?申報（節(jié)假?日順延）。?2、對于?因打架、斗?毆、酗酒、?自傷、自殘?、自殺、戒?毒、性傳播?疾病和交通?事故、醫(yī)療?事故引發(fā)的?不屬醫(yī)保報?銷的傷病，?主管醫(yī)生接?診后仔細詢?問和檢查，?在病歷中?如實記錄致?病原因并按?規(guī)定程序上?報三、醫(yī)?保告知簽字?制度醫(yī)務?人員熟悉了?解醫(yī)保政策?、尊重病人?的知情權(quán)，?盡到告知義?務，否則病?人或醫(yī)保拒?付的醫(yī)療費?用由當事人?和所在科室?承擔告知內(nèi)?容1、主?管醫(yī)生在制?定治療方案?時使用部份?支付的診療?項目、乙類?藥品、自費?項目、超醫(yī)?保最高限價?材料等必須?告知病人或?家屬征得同?意，自費項?目須簽字認?可。2、?住院期間要?求病人遵守?醫(yī)院和醫(yī)?保管理規(guī)定?，不應擅自?離開病區(qū)。?3、醫(yī)保?報銷比例、?年度封頂線?等。四、?醫(yī)保病人轉(zhuǎn)?診轉(zhuǎn)院制度?參保病員?在我院就診?，因技術(shù)水?平、設(shè)備等?條件限制，?須轉(zhuǎn)上級醫(yī)?院就診的須?由?？漆t(yī)生?提出申請，?科內(nèi)三名醫(yī)?生會診，（?其中一名必?須是科主任?）填寫醫(yī)保?病人專用轉(zhuǎn)?院申請表并?附相關(guān)檢查?報告（復印?件），由醫(yī)?務部___?_、醫(yī)?？?登記蓋章后?方可到醫(yī)?保經(jīng)辦機構(gòu)?辦理轉(zhuǎn)院手?續(xù)。五、?醫(yī)保特殊診?療項目和特?殊用藥規(guī)定?因病情需要?病人須使用?特殊檢查、?特殊治療、?特殊用藥和?特殊材料，?主管醫(yī)生應?按規(guī)定填寫?申請表，由?科主任審核?簽字后報醫(yī)?務部審批，?醫(yī)保科登記?后報醫(yī)保局?備案（急診?、搶救例外?，____?小時補辦）?，未及時履?行手續(xù)發(fā)生?的相關(guān)費用?醫(yī)保不予支?付。1、?特殊藥品（?如血液、蛋?白類制品等?）、單劑量?超過___?_元以上的?特殊用藥（?如生長抑素?，個別價格?昂貴的抗生?素等）；?2、特殊檢?查如：mr?i、數(shù)字減?影血管造影?（冠脈造影?，介入治療?）、ct檢?查等；3?、特殊治療?如：支架植?入術(shù)、起搏?器植入術(shù)、?腹腔鏡手術(shù)?、人工晶體?置換術(shù)等；?4、特殊?材料如：人?工瓣膜、人?工關(guān)節(jié)、人?工晶體等，?單價單次使?用____?元以上的醫(yī)?用材料（如?血管內(nèi)導管?、支架等）?。注：特?殊材料單價?在____?元以上的報?銷時，需附?該材料的購?進____?復印件。?六、醫(yī)保用?藥管理規(guī)定?1、臨床?用藥應與本?次住院的主?要診斷和病?歷記載一致?；不得在醫(yī)?囑外開藥，?不得跨科室?開藥、搭車?開藥和超限?量開藥；控?制用藥品種?，尤其是療?效不確切、?價格昂貴的?輔助藥。要?嚴格掌握用?藥指征和梯?度，按照醫(yī)?保政策和抗?生素使用原?則，盡量使?用價廉質(zhì)優(yōu)?、療效肯定?的甲類藥品?；不得引導?病人使用高?檔進口藥和?新藥、特藥?、廣告藥，?對《___?_省基本醫(yī)?療保險藥品?目錄》中規(guī)?定限制使用?范圍的藥品?應符合限制?使用范圍，?凡超范圍使?用視為自費?藥品，醫(yī)保?不予支付，?同時告知病?人或家屬征?得同意并簽?字。2、?出院帶藥：?一般疾病不?超過___?_天、慢性?疾病不超過?____天?，藥品金?額不超過_?___元，?不能超范圍?、超劑量、?超金額出院?帶藥（結(jié)核?病除外）。?出院不允許?帶靜脈用藥?。3、住?院期間不允?許開大處方?、人情方，?對于病員未?用完的藥品?應及時予以?退減（退減?藥品需注明?理由，經(jīng)醫(yī)?務部簽字同?意）。4?、原則上非?急診、搶救?藥品應由主?管醫(yī)生開具?。5、門?診慢性特殊?疾病病人由??？漆t(yī)生按?規(guī)定限量用?藥，開具醫(yī)?保專用處方?，并記錄在?門診病歷上?。6、保?證藥品質(zhì)量?，執(zhí)行國家?公示的藥品?零售價格。?7、基本?醫(yī)療保險的?藥品備用率?不低于__?__%，藥?品應分類劃?價，以滿?足參保病人?的需要。?七、醫(yī)保病?人收費管理?規(guī)定嚴格?執(zhí)行物價收?費標準，不?得隨意增加?項目、自立?項目、分解?項目、重復?收費、亂?收費，收費?清單與醫(yī)囑?、記錄、處?方相符。?醫(yī)保考評及?獎懲制度（?三）醫(yī)院?基本醫(yī)療保?險工作獎懲?制度（試行?）為了更?好的貫徹醫(yī)?療保險政策?，把醫(yī)院醫(yī)?保工作做的?更好，根據(jù)?目前我院的?醫(yī)保工作情?況，特制訂?以下獎罰制?度：一、?門診醫(yī)生醫(yī)?保工作處罰?措施。1?.用藥與病?情不符、違?反醫(yī)保限定?支付用藥適?應癥的，被?醫(yī)保經(jīng)辦機?構(gòu)審核認定?扣款并經(jīng)申?訴無效的，?被扣除的藥?費全額由當?事人負擔。?2.醫(yī)生?未按規(guī)定核?對醫(yī)保病人?，導致人、?卡不相符的?，被醫(yī)保經(jīng)?辦機構(gòu)核實?并扣款的，?被扣除的費?用全額由當?事人負擔。?3.違反?醫(yī)保規(guī)定門?診配藥未按?急性病__?__天量、?慢性病__?__天量、?規(guī)定的特殊?病種不超過?____個?月量，以及?醫(yī)生開藥超?量、分解處?方、分解就?診人次的，?被醫(yī)保經(jīng)辦?機構(gòu)審核認?定扣款并經(jīng)?申訴無效的?，被扣除的?藥費全額由?當事人負擔?。4.未?按特殊病種?相關(guān)文件規(guī)?定執(zhí)行，把?非特殊病種?的藥品、檢?查、治療等?納入特殊病?種范圍報銷?的，被醫(yī)保?經(jīng)辦機構(gòu)審?核認定扣款?并經(jīng)申訴無?效的，被扣?除的藥費全?額由當事人?負擔，治療?、檢查費當?事人負擔_?___%。?5.推諉?、拒診參保?患者，患者?投訴并經(jīng)核?實的，扣當?事人___?_元。6?.違反基本?醫(yī)療保險規(guī)?定，采取不?正當手段開?藥（以藥易?藥等），經(jīng)?醫(yī)保經(jīng)辦機?構(gòu)核實并扣?款的，扣當?事人處方金?額全部費用?。7.將?不屬于醫(yī)保?報銷范圍的?病人（計劃?生育、懷孕?期間保健等?）給予醫(yī)保?支付的，被?醫(yī)保經(jīng)辦機?構(gòu)審核認定?扣款并經(jīng)申?訴無效的，?被扣除的藥?費全額由當?事人負擔，?治療、檢查?費當事人負?擔____?%。8.?不遵守基本?醫(yī)療保險有?關(guān)規(guī)定的其?他行為，被?醫(yī)保經(jīng)辦機?構(gòu)審核扣款?的并經(jīng)申訴?無效的，視?情節(jié)嚴重，?扣除當事人?____%?-____?%醫(yī)療費用?。二、病?區(qū)醫(yī)生及科?室醫(yī)保工作?處罰措施。?1.醫(yī)囑?無記錄、有?記錄有收費?無報告單、?醫(yī)囑記錄書?寫不規(guī)范、?護理無記錄?的，每發(fā)現(xiàn)?一例扣除科?室____?元。2.?臨時醫(yī)囑未?按醫(yī)保規(guī)定?開據(jù)超量處?方的，被醫(yī)?保經(jīng)辦機構(gòu)?審核認定扣?款并經(jīng)申訴?無效的，被?扣除的藥費?全額由科室?負擔。3?.診斷及病?程記錄與醫(yī)?保病人用藥?指證不符、?違反醫(yī)保限?定支付用藥?適應癥的，?被醫(yī)保經(jīng)辦?機構(gòu)審核認?定扣款并經(jīng)?申訴無效的?，被扣除的?藥費全額由?科室負擔。?4.對于?使用基本醫(yī)?療保障服務?范圍外的自?費藥品及診?療項目，醫(yī)?務人員事先?未征得參保?患者知情同?意未簽定自?費用藥、診?療項目自愿?書的，每例?扣除科室_?___元。?5.醫(yī)保?病人使用特?殊縫線、植?入性材料以?及單價在_?___元以?上的衛(wèi)生材?料，使用后?科室未在病?歷上貼條碼?的，每例扣?科室___?_元。6?.出院帶藥?未按規(guī)定執(zhí)?行的，被醫(yī)?保經(jīng)辦機構(gòu)?審核認定扣?款并經(jīng)申訴?無效的，被?扣除的藥費?全額由科室?負擔。7?.弄虛作假?，將醫(yī)保病?人醫(yī)療保險?不予支付的?病種按醫(yī)保?讀卡記賬收?治入院，將?醫(yī)療保險不?予支付的藥?品及診療項?目列入醫(yī)療?保險支付范?圍。以及收?費人員、科?室及醫(yī)生知?情不報，隱?瞞事實的。?被醫(yī)保經(jīng)辦?機構(gòu)查實并?扣款的，扣?相關(guān)責任人?____%?費用。8?、不符合入?院和重癥監(jiān)?護病房的標?準的、分解?住院的，被?醫(yī)保經(jīng)辦機?構(gòu)審核認定?扣款并經(jīng)申?訴無效的，?被扣除的費?用全額由科?室負擔。?9.違反醫(yī)?療價格收費?規(guī)定、重復?或分解收費?的，超范圍?檢查、治療?的，被醫(yī)保?經(jīng)辦機構(gòu)審?核認定扣款?并經(jīng)申訴無?效的，被扣?除的藥費全?額由科室負?擔，治療、?檢查費用_?___%由?科室承擔。?10.不?遵守基本醫(yī)?療保險有關(guān)?規(guī)定的其他?行為，被醫(yī)?保經(jīng)