經(jīng)食道超聲(TEE)在心血管手術(shù)中的應(yīng)用課件

經(jīng)食道超聲（TEE）

在心血管手術(shù)中的應(yīng)用趙曉琴M(fèi)D北京阜外心血管病醫(yī)院，麻醉科E-mail:xiaoqinzhao@經(jīng)食道超聲（TEE）

在心血管手術(shù)中的應(yīng)用1大陸心血管手術(shù)

圍術(shù)期循環(huán)監(jiān)測心電圖有創(chuàng)動(dòng)脈壓中心靜脈壓肺動(dòng)脈（PA）導(dǎo)管（肺動(dòng)脈壓、肺嵌壓、心排血量等）大陸心血管手術(shù)

圍術(shù)期循環(huán)監(jiān)測心電圖2大陸外的心血管手術(shù)

圍術(shù)期循環(huán)監(jiān)測心電圖有創(chuàng)動(dòng)脈壓中心靜脈壓肺動(dòng)脈（PA）導(dǎo)管（肺動(dòng)脈壓、肺嵌壓、心排血量等）TEE（25年歷史）大陸外的心血管手術(shù)

圍術(shù)期循環(huán)監(jiān)測心電圖3

TEE正在成為監(jiān)測、診斷和指導(dǎo)圍術(shù)期治療的標(biāo)準(zhǔn)工具

TEE正在成為4TEE在心血管術(shù)中的應(yīng)用明確和糾正術(shù)前診斷手術(shù)及治療方案選擇判斷手術(shù)效果有創(chuàng)監(jiān)測的放置和定位指導(dǎo)雜交技術(shù)手術(shù)(如ASD封堵)

TEE在心血管術(shù)中的應(yīng)用明確和糾正術(shù)前診斷5TEE在心血管術(shù)中的作用診斷心肌缺血預(yù)測心肌存活率診斷血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因診斷瓣膜病變和其它心臟結(jié)構(gòu)改變

TEE在心血管術(shù)中的作用診斷心肌缺血6圍手術(shù)期運(yùn)用TEE指針術(shù)中I類適應(yīng)癥：1.術(shù)中急性、持續(xù)性、威脅生命的血液動(dòng)力學(xué)擾亂而心室功能不明確且治療無效。ICUI類適應(yīng)癥：1.血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。在ICU，38%病人使用PAC，這些病人中使用TEE后63%病人的治療發(fā)生了改變。HeidenreichPA,JAmCollCardiol1995;26:152-158圍手術(shù)期運(yùn)用TEE指針術(shù)中I類適應(yīng)癥：7TEE

診斷血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定原因TEE

診斷血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定原因8血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的因素前負(fù)荷、心肌收縮力和后負(fù)荷的異常心肌缺血心臟瓣膜異常左室流出道梗阻心臟結(jié)構(gòu)改變左房粘液瘤阻塞二尖瓣口心包積液與填塞肺栓塞與其它栓塞源

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的因素前負(fù)荷、心肌收縮力和后負(fù)荷的異常9估計(jì)前負(fù)荷實(shí)時(shí)觀察各心腔大小，測定LVEDA即使是對存在心室壁運(yùn)動(dòng)異常的心臟手術(shù)病人，經(jīng)胃短軸平面測定LVEDA仍是估測前負(fù)荷的可靠方法

CheungAT,Anesthesiology1994,81:376-87測定LVEDA有助于判斷ICU病人對容量治療的反應(yīng)（SV和CO增高）TousignantCP,Anesthanalg2000;90:351-355SwensonJ,AnesthAnalg1996;83:1149-1153估計(jì)前負(fù)荷實(shí)時(shí)觀察各心腔大小，測定LVEDA10PCWP與LVEDA評估前負(fù)荷的相關(guān)性很小

ThysDM,Anesthesiology1987;67:630-634

CVP和PCWP與各自的心室容量或LVSV無關(guān)

KumarA,CriticalCareMedicine2004;32:691-699

CVP和PCWP很難預(yù)測心排血量(CO)對容量治療的反應(yīng)

MichardF,Chest2002;121:2000-2008

PCWP與LVEDA評估前負(fù)荷的相關(guān)性很小

11評估心臟整體收縮功能EF，F(xiàn)S，F(xiàn)AC，SV，CO，Descentofbase

(>0.8cm)

實(shí)時(shí)肉眼評估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。研究報(bào)道顯示實(shí)時(shí)肉眼評估心室收縮功能準(zhǔn)確

RichS,AmHeartJ1982;104:603-604LVEF=FAC×100與核素血管造影及閃爍顯像的EF密切相關(guān)

ChementsFM,BrJAnarsth1990;64;331-336UrbnowiczJH,Anesth1990;72:607-612LVEF=8.2×（averagepeakmitralannularvelocity）+3%FS=(LVED–LVES)/LVEDFAC=(LVEDA–LVESA)/LVEDASV=CSA×TVI；CO=SV×HR評估心臟整體收縮功能EF，F(xiàn)S，F(xiàn)AC，SV，CO，Des12評估心室舒張功能—左室充盈多普勒分析跨二尖瓣流入血流的流速：E與A波。(IVRT，DT）。受前負(fù)荷影響組織多普勒（TDI）分析二尖瓣環(huán)流速：E′與A′波

區(qū)別三種舒張功能損害形式：舒張損害型，限制充盈型與假性正常型——圖LV充盈壓=E/E′+4彩色M-mode跨二尖瓣傳播流速(Vp)評價(jià)左室舒張功能（圖）:三種形式的舒張功能損害，Vp均減小。與TDI一樣不受前負(fù)荷影響。LVEDP=DBP-4(VAIend)2

評估心室舒張功能—左室充盈多普勒分析跨二尖瓣流入血流的流速：13評估心室舒張功能—左房充盈評價(jià)左房充盈：肺靜脈血流的D、S和A波。

計(jì)算左房壓：LAP=SBP–4(VMR)2

評估心室舒張功能—左房充盈評價(jià)左房充盈：肺靜脈血流的D、S和14

TEE對舒張功能損害病人的診斷、治療和隨訪是一種可靠的、重復(fù)性好的無創(chuàng)方法

NishimuraRA,TajikJA.JAmCollCardiol1997;30:8-18

TEE對舒張功能損害病人的診斷、治療和隨訪是一種可靠15評估局部心功能左室局部心功能：將左室分16個(gè)段面按5分制評估局部心肌收縮功能診斷心肌缺血心肌缺血時(shí)，局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）比ECG及PCWP異常出現(xiàn)早且更敏感。評估局部心功能左室局部心功能：1650例心肌缺血高危病人在心血管手術(shù)中24例出現(xiàn)RWMA，僅6例ECG出現(xiàn)缺血改變，且改變晚于RWMA。RWMA中有3例術(shù)中出現(xiàn)心梗，這3例病人僅1例術(shù)中出現(xiàn)缺血性ST段改變。

SmithJS,Circulation1985;72:1015-1021

98例CABG病人TEE診斷14例心肌缺血，其中10例ECG出現(xiàn)缺血改變，而PCWP增高3mmHg提示心肌缺血的敏感性僅33%，陽性預(yù)測率只有16%。

VanDaeleME,Circulation1990;81:865-87150例心肌缺血高危病人在心血管手術(shù)中24例出現(xiàn)RWMA，僅617診斷心肌缺血

心肌缺血可造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，TEE通過觀察局部室壁運(yùn)動(dòng)異常診斷心肌缺血而指導(dǎo)治療，同時(shí)尋找相應(yīng)的原因和受損心肌對應(yīng)的病變冠狀動(dòng)脈以解除病因。

診斷心肌缺血心肌缺血可造成血液動(dòng)18了解后負(fù)荷SVR=((MAP-CVP)/CO)80PASP=4(VTR)2+CVPPADP=4(VlatePI)2+CVPPAPmean=4(VearlyPI)2+CVP

了解后負(fù)荷SVR=((MAP-CVP)/CO)8019心房粘液瘤阻塞瓣膜口麻醉誘導(dǎo)期間和誘導(dǎo)后導(dǎo)致血壓下降的主要原因TEE是術(shù)中唯一的診斷手段心房粘液瘤阻塞瓣膜口麻醉誘導(dǎo)期間和誘導(dǎo)后導(dǎo)致20左室流出道梗阻高血壓可導(dǎo)致左室肥厚，室間隔增厚可導(dǎo)致LVOT狹窄，SAM征使LVOT梗阻加重并導(dǎo)致MI，血壓明顯下降，此時(shí)禁止使用增加心肌收縮力的藥物，以防BP進(jìn)一步減小及病情惡化。TEE是術(shù)中唯一診斷工具，它對正確處理病人起到?jīng)Q定性作用。左室流出道梗阻高血壓可導(dǎo)致左室肥厚，室21心臟結(jié)構(gòu)改變

先心病畸形矯正不滿意（右室流出道疏通不滿意)VSD修補(bǔ)導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣損害，出現(xiàn)AILVOT梗阻手術(shù)，過度切除室間隔，導(dǎo)致VSDLVOT梗阻手術(shù)SAM征未消除MVP后出現(xiàn)SAM征心臟結(jié)構(gòu)改變

先心病畸形矯正不滿意（右室流出道疏通不滿意)22肺栓塞和氣栓等冠狀動(dòng)脈氣栓是心臟復(fù)跳后調(diào)整循環(huán)期間導(dǎo)致左心脹、循環(huán)不能維持的原因之一，尤其大心臟的瓣膜性心臟病病人，排氣不易充分，需TEE監(jiān)測排氣情況肺栓塞是ICU病人出現(xiàn)低血壓的常見原因之一。TEE診斷肺栓塞的敏感性為70%，特異性為81%。KlineJA,AnnEmergMed2000;35:18-180ThePIOPEDInvestigators.JAMA1990;260:2753-2759肺栓塞和氣栓等冠狀動(dòng)脈氣栓是心臟復(fù)跳后調(diào)整循環(huán)期間導(dǎo)致左心脹23心臟瓣膜異?？ò旰桶曛苈┦菄g(shù)期循環(huán)不穩(wěn)定的常見瓣膜原因由于呼吸機(jī)和引流管的影響，胸前超聲診斷受限，TEE成為最好的診斷方法，尤其伴有左心耳血栓時(shí)。心臟瓣膜異?？ò旰桶曛苈┦菄g(shù)期循環(huán)不穩(wěn)定的24心包填塞術(shù)后ICU出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的常見原因之一TEE明確診斷心包填塞術(shù)后ICU出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的常見原因之一25主動(dòng)脈夾層是ICU和CCU出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂的常見原因之一TEE是緊急診斷主動(dòng)脈夾層的手段主動(dòng)脈夾層是ICU和CCU出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂的常見26并發(fā)癥很少嚴(yán)重吞咽痛氣管插管異位上消化道出血牙損傷食道穿孔