哮喘與合理用藥

哮喘與合理用藥主講人：石俊峰時間：2010年3月11日地點：呼吸科資料室以及門診藥物咨詢處對象：所有哮喘住院患者及家屬?什么是哮喘？哮喘是由多種細胞和細胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。通常出現(xiàn)反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘已成為全世界范圍內(nèi)最常見的慢性疾病之一，給社會帶來了嚴重的負擔。全球約有1.6億患者，我國的患病率1%--4%。我國對哮喘流行病學的研究限于不多的幾個地區(qū)的局部人群，且以兒童為多。?吸入給藥的裝置有哪些？、定量吸入器(MDI)：MDl是利用撳壓制動，定量噴射藥物微粒的裝置。正確使用方法：取下蓋子，用力震搖。頭后仰，將噴頭放在兩唇之間，牙齒輕咬住，口唇包圍噴頭。先深呼氣，然后在吸氣的同時撳壓閥門，深吸氣后盡可能屏氣10秒鐘，隨后呼氣。隨即漱口。該裝置對患者的撳動與吸氣協(xié)調(diào)性較高，部分病人掌握不好。、干粉吸入器：與MDI相比，干粉劑的吸入方法較易掌握。其利用吸氣時的氣流把藥物吸入氣道，吸入時動作盡量用力快速深吸氣。適于撳動與吸氣不能同步的患者，進入氣道和肺組織的藥量要比氣霧劑多，特別適于老年人。霧化器：霧化吸入不需要病人主動配合，適用于任何年齡和任何狀態(tài)的的病人，臨床上主要用于嚴重發(fā)作的病人或不能配合的小兒?！顑F罐：是定量氣霧劑(MDI)吸入療法的輔助工具，用于儲存氣霧。藥物通過儲霧罐，解決了噴霧與吸氣不同步的問題，停留在口咽部的藥量減少，所以療效明顯增加，而對口咽部的局部刺激作用減少。儲霧罐是一個非常簡單的裝置，病人可以自己制作儲霧罐。?治療哮喘的藥物主要有哪些？一、糖皮質激素：是慢性哮喘治療的一線用藥。產(chǎn)品有二丙酸倍氯米松（必可酮）、布地奈德（普米克、英福美、雷諾考特）、丙酸氟替卡松（輔舒良、輔舒酮）、舒利迭（丙酸氟替卡松+沙美特羅）等，和長效吸入型。2受體激動劑兩者具有明顯的協(xié)同作用，合用可改善哮喘的癥狀，減少夜間發(fā)作，改善肺功能。☆注意事項：（1） 一經(jīng)診斷明確，越早用越好；吸入激素起效較慢，一般需2—3天，雖規(guī)則用藥亦需1 2周才能達到明顯療效。（2） 療程視病情及療效而定，往往需要堅持用藥數(shù)年。（3） 兒童、老人易經(jīng)儲霧罐吸入，成人若吸入BDP用量大也推薦用儲霧罐，3歲以下幼兒可經(jīng)面罩霧化吸入。（4） 全身用藥時，長期使用不良反應明顯，包括庫欣綜合征，骨質疏松，兒童生長發(fā)育障礙，高血壓，糖尿病等。局部用藥局部濃度大，全身吸收少，不良反應小，但吸入激素后應以清水漱口，否則易出現(xiàn)口腔粘膜真菌感染，聲音嘶啞甚至失聲等不良反應。二、 P2受體激動劑：是哮喘急性發(fā)作的首選藥物。速效吸入型。2受體激動劑：沙丁胺醇（舒喘寧，喘樂寧，萬托林），特布他林（喘康速）。長效吸入型。2受體激動劑（LABA）:福莫特羅（奧克斯都保），沙美特羅（施立穩(wěn)）?？诜?2受體激動劑：緩釋沙丁胺醇，特布他林（博利康尼），班布特羅（幫備，匯杰，10mg/片，每晚睡前服用），丙卡特羅（美喘清）。62受體激動劑的不良反應：主要有心率加快、手抖，血壓升高，骨骼肌震顫和低鉀血癥等。三、 茶堿類藥物：小劑量茶堿對控制成人和兒童的哮喘治療有效，與皮質激素、抗膽堿藥合用具協(xié)同作用，但與62受體激動劑聯(lián)合應用應慎重，因易誘發(fā)心律失常，必要時可減量聯(lián)合應用。不良反應：首次應用茶堿時，可出現(xiàn)輕微惡心和震顫。使用大劑量時，可引起頻繁心動過速和心悸，以及失眠、焦慮、嘔吐和心臟病發(fā)作。茶堿的安全窗較窄，長期使用茶堿一定要進行血藥濃度監(jiān)測。四、 抗膽堿藥物：產(chǎn)品有異丙托漠胺（愛全樂），具有擴張支氣管，改善癥狀作用。作用比吸入型62受體激動劑弱，起效也較慢，但作用較持久。兩者聯(lián)用可提高療效。不良反應有口十、口苦等。對伴有青光眼、前列腺肥大、早孕及哺乳婦女慎用，對阿托品類藥過敏者禁用。五、 白三烯受體拮抗藥：有扎魯司特（安可來）和孟魯司特（順爾寧），主要用于變應原誘發(fā)的哮喘，運動誘發(fā)的氣道痙攣，阿司匹林哮喘。與糖皮質激素合用，可減少糖皮質激素的用量。該類藥的副反應小，偶見食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等。孕婦禁用，肝腎功能異常者慎用。六、色甘酸鈉和奈多羅米鈉色甘酸鈉(cromolyn)和奈多羅米(nedocromil)對預防哮喘發(fā)作有效，不良反應小，對兒童哮喘和運動性哮喘，效果尤佳。但不能控制哮喘發(fā)作，價格昂貴。七、 抗組胺藥及其他抗過敏藥物具有抗過敏作用的％受體阻斷劑(西替利嗪、酮替酚、氯雷他定)和其他口服抗過敏藥，如曲尼司特、奧扎格雷等，對過敏反應具有一定的抑制作用，可用于輕中度過敏性哮喘和合并鼻炎的過敏性哮喘患者。這類藥物最常見不良反應是中樞鎮(zhèn)靜作用。八、 其它治療哮喘的藥物其它治療哮喘的藥物還有鈣通道阻滯劑、鉀通道開放劑，以及中藥治療?哮喘容易夜間發(fā)作，如何防治？為防治夜間哮喘發(fā)作，應注意：盡可能尋找誘發(fā)哮喘發(fā)作的因素，避免和變應原接觸，如勤更換被褥等，勤洗和暴曬被褥等。選擇作用時間長的平喘藥，如口服長效62受體激動劑和緩釋茶堿，可在臨睡前使用。如反復出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，應加大吸入皮質激素的用量。?哮喘病人緩解期如何治療？緩解期是指哮喘經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到發(fā)作前水平，并維持4周以上?！钕∪诉M入緩解期仍需治療，主要有下幾個方面：對病人進行教育和指導，使病人掌握疾病的自我防范措施。回避和控制哮喘的激發(fā)因素。藥物治療：以最低劑量吸入糖皮質激素維持哮喘的最佳控制，發(fā)作時按需使用短效吸入型62受體激動劑。特異性免疫治療：如哮喘病人變應原確定而又不能避免者，可在緩解期進行特異性免疫治療。免疫調(diào)節(jié)劑：在緩解期應用免疫調(diào)節(jié)劑可增強病人的免疫力，預防發(fā)作，臨床上常用的有卡介菌多糖核酸、核酪口服液或針劑等。中醫(yī)中藥：有敷貼療法、穴位注射和益肺健脾補腎的湯藥等。?什么是藥物誘發(fā)哮喘，如何診斷和防治？由于應用某些藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘，藥物哮喘中最常見的是阿司匹林誘發(fā)哮喘。據(jù)國外統(tǒng)計，藥物誘發(fā)哮喘在哮喘患者中的發(fā)病率為10.5%，其中非甾體類消炎藥（NSAIDS）占77%，而阿司匹林誘發(fā)哮喘占所有藥物誘發(fā)哮喘的50%。藥物誘發(fā)的哮喘特點：（1） 有明確的用藥史；（2） 用藥后數(shù)分鐘或數(shù)天后出現(xiàn)哮喘發(fā)作；（3） 變態(tài)反應所致的哮喘除呼吸道癥狀外還有其它過敏表現(xiàn)；（4）停藥后給予相應治療能使哮喘緩解；（5）既往用此藥有類似發(fā)作，或下次再用此藥時可再次出現(xiàn)哮喘?！钕颊呓ㄉ鳎┯玫乃幬铮航鉄徭?zhèn)痛藥（阿司匹林等），。受體阻滯劑（如心得安），血管緊