關(guān)于病歷質(zhì)量檢查工作計劃(質(zhì)管辦)

關(guān)于病歷質(zhì)量檢查工作計劃（質(zhì)管辦）一、病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容：1.出院病歷質(zhì)量檢查2.運行病歷質(zhì)量檢查二、病歷檢查的形式：1.出院病歷質(zhì)量檢查形式：原來的檢查方式：質(zhì)管辦邀請病案管理委員會專家，對全院所有臨床科室的出院病歷進行檢查，每個醫(yī)療組抽取2份病歷，每月檢查200份左右?，F(xiàn)在擬定對重點科室進行病歷檢查，另外全院的當月死亡病歷和自動出院病歷為必查病歷，檢查內(nèi)容為十八項重度缺陷，邀請專家15名，每位專家檢查20份病歷，質(zhì)管辦同志檢查50-100計0病歷扣10分（500元）的標準納入室質(zhì)效核。出院病歷檢查科室安排表檢查時間2016年6月下旬2016年7月下旬2016年8月下旬2016年9月下旬2016年10月下旬2016年11月下旬2016年12月下旬

檢查科室 檢查份數(shù)手外科 200泌尿外科 200普外一 200普外二 200口腔外科 200普外四 200普外五1 200普外五2 200骨科一 200骨科二 200骨科三 200心胸外科 200神經(jīng)外科 200婦產(chǎn)科 200

出院病歷月份2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月說明：如該月科室出院患者人數(shù)未達200人，檢查份數(shù)科室出人數(shù)為。2.運行病歷質(zhì)量檢查形式：在醫(yī)療總值班每晚檢查運行病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)上質(zhì)管辦每周邀請病案管理委員會專家深入臨床科室檢查運行病歷質(zhì)量。運行病歷檢查科室安排表檢查月份2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月

檢查科室手外科泌尿外科普外一普外二口腔外科普外四普外五1普外五2骨科一骨科二骨科三心胸外科1.每請4區(qū)。2.每位專家每周檢查兩個科室的病歷10歷40計歷160份。陪同的質(zhì)管辦同志也可以參與檢查工作。3.質(zhì)管辦同志負責現(xiàn)場抽取運行病歷，病歷必須是術(shù)后病歷、危重患者病歷、住院時間較長的患者病歷等，并兼顧到各個醫(yī)療小組。4.檢查重點內(nèi)容：病歷書寫審核打印及時性、醫(yī)患溝通記錄、各類知情同意書、委托書簽署情況等。5.發(fā)現(xiàn)問題當場發(fā)放整改意見書，對問題病歷拍照留檔。附件1： 20重點科室出院病歷質(zhì)量檢查表患者姓名：住院號： 出院科別： 主管醫(yī)師：序號123456789

重度缺陷內(nèi)容 存在問題字跡潦草難以辨認、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤使用無電子簽名的計算機d歷缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄診斷不確切，依據(jù)不充分主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小內(nèi)，新、、未療佳人進行點、討審簽科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽應該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽10 缺病術(shù)、錄手、位錯誤11 缺安記錄12 植內(nèi)材條粘病條貼全13 治施或時搶治療死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓記錄；僅有床位醫(yī)師14 和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽15 缺檢療、等情書者委簽名16 缺擴范知書前的或者托簽名17 非本的書者授書者委有份印件18 缺（記錄附件2： 2016年重點科室運行病歷檢查表患者姓名：住院號： 床號： 科別： 主管醫(yī)師：入院日期： 手術(shù)日期：序號 內(nèi)容1 入院記錄2 2小時入出院記錄3 2小時入院死亡記錄4 首次病程記錄5 病?；颊卟〕啼? 病重患者病程錄7 病情穩(wěn)定患者病程錄8 病危（重）通知書9 修正診斷10主治醫(yī)師首次查房記錄11普通會診記錄

完成人及時限要求經(jīng)治醫(yī)師應于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于患者入院后2小時內(nèi)完成經(jīng)治醫(yī)師2小時內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師2小時內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師小時內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師隨時記錄，每天至少次，具體到分鐘經(jīng)治醫(yī)師至少天次經(jīng)治醫(yī)師至少天記錄次病程錄患者病情危、重時，即刻書寫經(jīng)治醫(yī)師在明確診斷后及時完成主治醫(yī)師于患者入院4小時內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師會診后2小時內(nèi)

存在問（1是否書寫2是否打印3內(nèi)涵質(zhì)量）完成良好請用“√”表示，存在問題請具體說明12急會診記錄13上級醫(yī)師查房記錄14疑難病例討論記錄15轉(zhuǎn)出記錄16轉(zhuǎn)入記錄17階段小結(jié)18搶救記錄19有創(chuàng)診療操作記錄20術(shù)前小結(jié)21術(shù)前討論記錄22手術(shù)記錄23術(shù)后首次病程記錄24醫(yī)患溝通記錄25各類知情同意書26授權(quán)委托書

經(jīng)治醫(yī)師會診后及時完成經(jīng)治醫(yī)師于查房結(jié)束后當日完成經(jīng)治醫(yī)師于討論結(jié)束后當日完成轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2小時內(nèi)完成經(jīng)治醫(yī)師每月小結(jié)次在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明操作完成后即刻書寫經(jīng)治醫(yī)師于術(shù)前完成經(jīng)治醫(yī)師于術(shù)前完成術(shù)者或一助術(shù)后2小時內(nèi)完成手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成入院后、術(shù)前、出院前進