關(guān)于針對醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案

HRPlanningSystemIntegrationandUpgradingResearchofASuzhouInstitution醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案一、核心制度釋:按照醫(yī)院管理年考核細(xì)則和江蘇省衛(wèi)生廳《醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則,醫(yī)療質(zhì)量核心制度主要:首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等。1、首診負(fù)責(zé)制度1.1首診科室是指患者來院就診的第一個科,該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患,應(yīng)熱情接,詳細(xì)檢,認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請,提出診斷和處理意見。1.2門診患者經(jīng)分診臺、掛號后到相關(guān)科室就,首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精,詳細(xì)詢問病,精心進行診治。如首診醫(yī)師經(jīng)診查判斷患者病情屬其它科疾,應(yīng)給予認(rèn)真處,耐心解,介紹患者到他科就診。1.3如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患,首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢,及時請上級醫(yī)師進行指,并請?？茣?必要時報告門診辦公室、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)和行政總值班及時組織疑難病會診。1.4首診醫(yī)師邀請其它科室會診時,被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時參加會診,將會診意見向首診科室醫(yī)師交代,并做病歷記錄,必要時協(xié)助首診科室進行診治。1.5病情涉及到兩科以上的患者如需住院治療,應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院,如有爭議由門診辦公室主任根據(jù)病情決定,科室不得拒收患者。在未確定接受科室前,首診科室醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。1.6門、急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院,如患者病情確需轉(zhuǎn)院治療,必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者,并報告門、急診主任和總值班,危重病例報告醫(yī)務(wù)部,同意后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意,正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系?；颊呱w征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時,不得轉(zhuǎn)院。1.7急診患者經(jīng)掛號后到相關(guān)診室就(危重或特殊患,應(yīng)先入搶救室救治后掛)。護士應(yīng)對患者基本情況和生命體征進行檢,對于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處(如吸氧、開放靜脈、吸痰、監(jiān)護)。1.8首診醫(yī)師到崗時限要:急診室有固定醫(yī)師的科室立即接診患,急診室會診醫(yī)生10分鐘內(nèi)到位。1.9如首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后判斷確實為其它科疾,亦應(yīng)按第一條要求書寫病歷,做必要的檢查和處,尤其對于危重?fù)尵然?首診醫(yī)師必須及時實施搶救措施,之后提請有關(guān)科室會診或申請轉(zhuǎn),并及時補記搶救記,在確定轉(zhuǎn)往科,應(yīng)安排醫(yī)護人員護,至有關(guān)科室當(dāng)面交接患者情況后方可離開。1.10各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中,將患者生命安全放在第一,以醫(yī)院整體利益為,通力協(xié),嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。2、三級查房制度2.1共性要求(1對住院患者要有固定醫(yī)師負(fù),實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主(副主)醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制。查房一般在上午進,上級醫(yī)師查,下級醫(yī)師必須參加。主任(副主)醫(yī)師查房每周至少1次,主治醫(yī)師查房每日1次,住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次。(2查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工,如病歷X線片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要,認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病,當(dāng)前病情并提出需要解決的問,主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分,并下達(dá)指示。(3對疑難、危重等特殊患,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處,必要時可請主治醫(yī)師、主(副主)醫(yī)師查看患,協(xié)助處理。(4護理查房每周進行1次,由護士長組織護理人員檢查護理質(zhì),結(jié)合實際教學(xué),研究解決疑難問題。2.2查房內(nèi):主任(副主任醫(yī)師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃;決定重大手術(shù)和特殊檢查治;抽查醫(yī)囑,病歷和護理質(zhì);聽取醫(yī)師、護士對診療和護理的意;對下級醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師進行必要的教學(xué)和培訓(xùn)工作;定期做學(xué)術(shù)講,介紹本學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的新進展和新成果。主治醫(yī)師查,要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查,尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討;檢查病歷并糾正其中錯誤記;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效,提出進一步處理意;主治醫(yī)師對危重、疑難患者和遇到重大問題(如決定患者會診、轉(zhuǎn)院、出院)及時向本組副主任醫(yī)師或科主任請示、匯報。主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)生參加交代病情及手術(shù)簽;聽取醫(yī)師和護士的反;傾聽病員的陳;了解病員病情變化并征求對飲食、服務(wù)的意見。住院醫(yī)師查房:重點在新入院、危重、疑難、待診斷、手術(shù)后病人;巡視一般病員;驗收、分析并粘貼各種化驗和檢查單;提出進一步檢查和治療意見;檢查并及時記錄各種引流導(dǎo)管情況和手術(shù)切口情況;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況,檢查病人飲食情況,主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面意見;查房后及時作各種病歷記錄。2.3查房規(guī)范(1)參加人員:科主任與院長查房,參加人員包括科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和護士長,責(zé)任護士以及有關(guān)人員。主治醫(yī)師查房床位醫(yī)師應(yīng)參加。(2)查房程序:a、進入病房,查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前,其余人員一般按專業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相,隊形不要過于松,應(yīng)保持肅靜。b、人員就位,由經(jīng)治醫(yī)師向上級醫(yī)(查房主持)主動報告病歷,病歷報告要求簡明扼要、實事求是、問題突;上級醫(yī)師可做簡要糾正或補,并據(jù)實回答主持人所提出的問;主持人查體或查閱有關(guān)檢查結(jié)果,經(jīng)治醫(yī)師、護士長應(yīng)主動協(xié)助配合,保證查房工作和諧有序。c、查視患者,病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進行。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點、診斷、治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā),上級醫(yī)師做糾正和補充發(fā),其余人員應(yīng)積極發(fā)表個人意,論點鮮明、各抒己,最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。主持人的發(fā)言應(yīng)對病例的診治問題有明確態(tài)度和指,可扼要講授與病例有關(guān)的個人經(jīng)驗體會及進展情況等。進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā),提出問題,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對討論發(fā)言做完整記錄(3)、查房人員位:進入病房,主持人立于患者右,經(jīng)治醫(yī)師位于患者左側(cè)。主任查房,責(zé)任護士應(yīng)備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器,立于查房主持人的側(cè)后方。如有院領(lǐng)導(dǎo)、來訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加,則由主持人邀其靠近床邊。(4)、全院性查房或院長查房,由院領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)指派科室主任主持,職能科及其它有關(guān)科室人員隨同參加,以便了解病房管理情況、醫(yī)療工作中存在的問題及查房后各項工作的落實。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時,科主任和護士長應(yīng)陪同左右,其余人員站位同上。(5)、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重,在病房中不得倚靠病床及墻壁,病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上,不得放在病床上。(6)、注意事項a、科主任或院長查房提前通知,各級醫(yī)師作必要準(zhǔn)備。b、查房中,要保護患者的隱私權(quán)。(查房中應(yīng)注意保密,不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?更不允許對患者的診斷治療情況亂發(fā)議論?；颊卟辉撝赖牟∏榧坝懻撝杏嘘P(guān)診斷治療的不同意見一律不得對外泄漏。)3、疑難病例討論制度3.1疑難病例定義:因患某種或多種疾病,造成或可能造成多器官功能異常危及生命的病例;在七個工作日內(nèi)無法明確診斷的病例;現(xiàn)有診斷方法無法明確診斷的病例;診斷不明確、治療療效欠佳的病例。3.2討論人員:遇疑難病例,一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加;同一學(xué)科內(nèi)跨科室討論可由大科主任或醫(yī)務(wù)科組織;全院性、跨專業(yè)的討論,可由醫(yī)務(wù)部組織,主持人可由醫(yī)務(wù)部、大科主任、或所在科室主任擔(dān)任,必要時,可由業(yè)務(wù)院長或院長主持。3.3討論準(zhǔn)備:舉行疑難病例討論時,必須事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能做出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,以便做好發(fā)言準(zhǔn)備。3.4討論程序:討論主持人宣布討論目的、要求;經(jīng)治組主要責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題(病歷由住院醫(yī)師報告);相關(guān)各專科的參會醫(yī)生提出分析意見;會議結(jié)束時由主持人做總結(jié),匯總形成診療方案;經(jīng)治組醫(yī)生專人記錄討論內(nèi)容在科室疑難病例討論簿上,并將其全部或摘要錄入病歷中。3.5記錄格式:按江蘇省病歷書寫第四版規(guī)范格式記錄,注明:討論時間、地點、主持人、討論主題、參加討論所有人員名字、記錄者簽名等。4、會診制度:4.1凡遇疑難病,應(yīng)及時申請會診。4.2科間會診:由經(jīng)治主治醫(yī)師提,上級醫(yī)師同,填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要1d內(nèi)完成,并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病,可到專科檢查4.3急診會診:被邀請的人,必須在10分鐘內(nèi)到位。4.4科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。4.5院內(nèi)會診:由科主任提,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時,通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主,要有醫(yī)務(wù)科人員參加。4.6院外會診:本院一時不能會診的疑難病,由科主任提,填寫院外