指南共識｜肝衰竭診治指南

指南共識｜肝衰竭診治指南《肝衰竭診治指南》（簡稱《指南》）旨在使醫(yī)生對肝衰竭的診療有進一步了解，并做出較為合理的決策，并非強制性標準。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復(fù)雜病理生理過程，本指南不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。因此，在針對具體病情，臨床醫(yī)生應(yīng)參照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，制訂合理的診治方案。隨著對肝衰竭發(fā)病機制及診斷、治療研究的逐漸深入，本《指南》將。1因1定義肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝。2病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是V），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。兒童肝衰竭還可見于表2斷1分類基于病史、起病特點及病情進展速度，肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭(F或F。2組現(xiàn)組織病理學(xué)檢查在肝衰竭診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有較高的風險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭發(fā)生時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程的不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過的2的1～性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或。2急性肝衰竭 肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。2亞急性肝衰竭 肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞。2慢加急性（亞急性）肝衰竭 在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)。2慢性肝衰竭 彌漫性肝臟纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，。3臨斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析。2急性肝衰竭 急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ級分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：（1）極度乏力，并伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；（2）短期內(nèi)黃疸進行性加深，血清總膽紅素（TBil）≥10×正常值上限（UN）或每日上升≥1μol/LA或國際標準化比值（INR）≥1.5，且排除其他原因；（4）肝臟進行性縮小。232亞急性肝衰，26極度乏力，有明顯的消化道癥狀；（2）黃疸迅速加深，血清TN上1μmL（；（或。2慢加急性（亞急性）肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭。患者黃疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1μmol/L；有出血表現(xiàn)，PTA≤40％（或為3A型非；B礎(chǔ)在4C硬。2慢性肝衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)肝功能進行性減退和失代償：（1）血清TBil升高，常＜10×ULN；（）白蛋白（Alb）明低（I除其他原因者；（4）有頑固性腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；（5）肝性腦病。4分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。在未達到標準時的前期要提高警惕，。2前期 （1重消化道癥狀；（2）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（T和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）幅51μ每日上升≥17.1μmo/L；（3）有出血傾向，%（IR＜12早期 （1重消化道癥狀；（2）和/或AST繼續(xù)大幅升高，黃疸進行性加深（μL1μ（，3%或1（4器。2中期T和或TTBil，2%或1.有1或1肝。2晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，有嚴或現(xiàn)2和或2。肝衰竭是連續(xù)演變的過程，各臨床分期的時間可長短不一，且臨床分期實際上是連貫發(fā)展的，依誘因和個體體質(zhì)不同，與疾病發(fā)生機制密切相關(guān)，如及時有效治療，疾病可進入相對穩(wěn)定的平臺期，或者。5肝式肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格：6療斷2療標（4、、4和周生存率）。次要療效指標包括：（1）癥狀和體征：患者乏力、納差、腹脹、尿少、出血、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的變化；（示Tl、A（和Alb等改變。2療效標準2.臨床治愈率 急性、亞急性肝衰竭以臨床治愈率作為判斷標準：（1）乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；（2）黃疸消退（TBil≤2×ULN），肝臟大小恢復(fù)正常；（（）（R。2.臨床好轉(zhuǎn)率 慢加急性（亞急性）肝衰竭、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標準：（1）乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；（2）黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；（3）（TB者＜）。2.臨化床惡化標準：（1）乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀及體征加重；（2）肝功能指標加重；）新發(fā)并發(fā)癥或肝外臟器功能衰竭，或。7預(yù)估肝衰竭預(yù)后評估應(yīng)貫穿診療全程，尤其強調(diào)早期預(yù)后評估的重要M）、D血清Na（Ma）、iMELD、皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院（）標準、序貫器官衰竭評估（A）、慢性肝功能衰竭聯(lián)盟-器官功能衰竭評分C)CF等的發(fā)生、TBil、凝血酶原（PT）或R、血肌酐、前白蛋白、膽堿酯酶、甲胎蛋白（AFP）、乳酸、血糖、血清鈉、血小板等對肝衰竭預(yù)后評估有一價值臨床可考應(yīng)。吲（G）觀察受試者有效肝功能或肝儲備功能，對肝衰竭及肝移植前后預(yù)后評估。3療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施，并積極防治。1內(nèi)科合療3一般治療 （1臟負擔（Ⅲ），病情穩(wěn)定后加強適當運動。（2）加強病情監(jiān)護（Ⅲ）：評估神經(jīng)狀態(tài)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄體質(zhì)、4h尿情括P功能、血脂、電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、血氨、動脈血氣和乳酸、內(nèi)毒素、嗜肝病毒標志物、銅藍蛋白、自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測、球蛋白譜、脂肪酶、淀粉酶、血培養(yǎng)、痰或呼吸道分泌物培養(yǎng)，尿培養(yǎng)；進行腹部超聲波（肝、膽、脾、胰、腎，腹水）、胸片、心電圖等物理診斷檢查，定期監(jiān)測評估。有條件單位可完成血栓彈力圖、凝血因子HLA（薦內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。肝性腦病患者詳見“肝性腦病”部分。進食不足者，每日靜脈補給熱量、液體、維生素及微量元素（Ⅲ），推薦夜間加餐補充能量。（4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（Ⅲ）。（5）進行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（Ⅲ）。（6）注意消毒隔離，加強口腔護理、。3對療3.護肝藥物治療的應(yīng)用 推薦應(yīng)用抗炎護肝藥物、肝細胞膜保護劑、解毒保肝藥物以及利膽藥物。不同護肝藥物分別通過抑制炎癥反應(yīng)、解毒、免疫調(diào)節(jié)、清除活性氧、調(diào)節(jié)能量代謝、改善肝細胞膜穩(wěn)定性、完整性及流動性等途徑，達到減輕肝臟組織損害，促進。3.微生調(diào)療肝生菌減少，腸道有害菌增加，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。建議應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥（Ⅲ）。有報道糞便菌群移植（T）作為一種治療肝衰竭尤其是肝性腦病的新思路，可能優(yōu)于單用益生菌,可加強研究。3.免疫節(jié)的用腎應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重癥酒精性肝炎）等，可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療（甲強--療效與并發(fā)癥。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且。肽1于低28d肽α自發(fā)性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和繼發(fā)感染發(fā)生率。對。3病療肝衰竭病因?qū)χ笇?dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要價值，包括發(fā)病原因及誘因兩類。對其尚不明確者應(yīng)積極尋找病因以期達到正確處理的目的。3.去因藥。3.針療（1對V檢的A毒治療。在肝衰竭前、早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好；對慢低HBVA療若HBVA在2降2次提高。抗病毒藥物應(yīng)選擇快速強效的核苷（酸）類藥物。建議優(yōu)先使用。VA竭患者，可根據(jù)肝衰竭發(fā)展情況選擇抗病毒時機及藥物治療。若D評分＜18~0，可在移植術(shù)前盡快開始抗病毒治療，部分患者經(jīng)治療后可從移植列表中退出；若M評分18~行植術(shù)后再行抗病毒治療。如果等待移植時間超過6個月，可在移植術(shù)前行后HV治療，理想的情況是患者穩(wěn)定后（通常為移植術(shù)后前3個月）盡早開始，者12（?？共《局委熓走x無干擾素的直接抗病毒藥物（s）治療方案，并根據(jù)HCV基失代償期肝硬化患者的禁忌證(Ⅱ-)。在治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測血液學(xué)指標和VA，-炎。其他病毒感染：確診或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)10m/8h，靜。（2）藥物性肝損傷：因藥物肝毒性所致急性肝衰竭，應(yīng)停用所有可疑的藥物（Ⅲ）。追溯過去6個月服用的處方藥、某些中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息（包括服用數(shù)量和最后一次服用的時間）（Ⅲ）。盡可能確定非處方藥的成分（Ⅲ）。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（C）對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有效（Ⅰ）。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚)過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入P在4h予攝入大量P患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生予CⅡ-疑竭用C非P起的急肝衰患中，C能改輕度性病急性衰成患者的預(yù)后。確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考慮應(yīng)用青霉素G。（3）急性妊娠期脂肪肝/HELLP綜合征導(dǎo)致的肝衰竭：建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進展，需考慮人工肝和肝移植。（4）肝豆狀核變性：采用血漿置換、白蛋白透析、血液濾過，以及各種血液凈化方法組合的人工肝支持治療，可以在較短時間內(nèi)改善病情。3并療3.腦水腫 （1）有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇5～g或者高滲鹽水治療（Ⅱ-2）；（2）襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；（3）應(yīng)用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可能有助于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫癥狀（Ⅲ）；（4）人工肝支持治療（Ⅲ）；（5）腎上腺皮質(zhì)激素不推薦用于控制顱內(nèi)高壓（Ⅰ）；（6）對于存在難以控制的顱內(nèi)高壓,急性肝衰竭患者可考慮應(yīng)用輕度低溫療法和吲哚美辛,后者只。3.肝病 （1質(zhì)紊亂等（Ⅲ）。（2）調(diào)整蛋白質(zhì)攝入及營養(yǎng)支持，一般情況下蛋白質(zhì)攝入量維持在15量為0.121，營養(yǎng)支持能量攝入在危重期推2530善，可給予標準飲食。告知患者在白天少食多餐，夜間也加餐復(fù)合碳水化合物，僅嚴重蛋白質(zhì)不耐受患者需要補充支鏈氨基酸（BA）（Ⅲ）。（3）應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。（4）視患者電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等降氨藥（用A或BA與精氨基酸失衡（Ⅲ）。（6）Ⅲ度以上的肝性腦病患者建議氣管插管（Ⅲ）。（7）抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物,不推薦預(yù)防用藥（Ⅲ）。（8）人工肝支持治療（Ⅲ）。（9）對于早期肝性腦病要轉(zhuǎn)移至安靜的環(huán)境中，并密切評估其病情變化，防止病情進展惡化（Ⅲ）。（10）常規(guī)評估患者的顱內(nèi)壓（Ⅲ），輕度體溫Ⅱ-）。3.感染 （1）推薦常規(guī)進行血液和體液的病原學(xué)檢測（Ⅲ）。（2）除肝移植前圍手術(shù)期患者外，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗感染藥物（Ⅱ2）。（3）一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗選擇抗感染藥物，并及時根據(jù)病原學(xué)檢測及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥（-3）。（4）應(yīng)用廣譜抗感染藥物，聯(lián)合應(yīng)用多個抗感染藥物，以及應(yīng)用糖皮Ⅱ-）。3.低血性水低鈉（AI）等并發(fā)癥相互關(guān)聯(lián)。水鈉潴留素受胞排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新措施。對頑固性腹水患者:（1）推薦螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米起始聯(lián)用，應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦；（素2，1次2h（3；（。I征止I積極控制感染，避免腎毒性藥物，需用靜脈造影劑的檢查者需權(quán)衡利弊后選擇I早治（1傷藥物，血管擴張劑或非甾體消炎藥。（2）擴充血容量可使用晶體或白蛋白或血漿；（3）懷疑細菌感染時應(yīng)早期控制感染。后期治療：停用照11續(xù)d，無效者需考慮是否有肝腎綜合征，可使用血管收縮劑（特利加壓素或他性AKI或腎后性AK）。肝腎綜合征治療：（1）可用特利加壓素（1m6h）聯(lián)合白蛋白0g3d＜%逐至m4h程4d壓素。（2）去甲腎上腺素（05~3.0h）聯(lián)合白蛋白（10~2gL）對1或2。3.出血 （1用受子泵抑制劑（Ⅰ）。（2）對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物或特利加壓素，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）（Ⅲ）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射或組織黏合劑治療止血；可行介入治療，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIP）(Ⅲ）。（3）對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應(yīng)用（素缺素50)（3.肝肺征＜0（）時給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（2~4Ln），對于。2非療3概述 人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）。根據(jù)病情不同進行不同組合治療的李氏非生物型人工肝系統(tǒng)地應(yīng)用和發(fā)展了血漿置換（PE）／選擇性血漿置換（FE）、血漿（血液）灌流（PP）／特異性膽紅素吸附、血液濾過（F）、血液透析（D）等經(jīng)典方法。組合式人工肝常用模式包括血漿透析濾過（PF）、血漿置換聯(lián)合血液濾過（T）、配對血漿置換吸附濾過（A）、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）、其他還有分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MS）、連續(xù)白蛋白凈化治療（CAPS）、成分血漿分離吸附（FPSA）等。推薦人工肝治療肝衰竭方案采用聯(lián)合治療方法為宜，選。3適應(yīng)證（Ⅲ）（1）各種原因引起的肝衰竭前、早、中期，A于2%的患但并發(fā)癥多見，治療風險大，臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重進