風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換術(shù)課件

風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

的關(guān)節(jié)置換術(shù)

河南省中醫(yī)院 1風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

的關(guān)節(jié)置換術(shù)1男子患強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)融合脊柱成一根骨頭2男子患強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)融合脊柱成一根骨頭2強(qiáng)直性脊柱炎患者（1）髖關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直典型病人3強(qiáng)直性脊柱炎患者（1）髖關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直典型病人3髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直典型病人強(qiáng)直性脊柱炎患者（2）4髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直典型病人強(qiáng)直性脊柱炎患者（2）4強(qiáng)直性脊柱炎患者（3）髖關(guān)節(jié)外旋外展、內(nèi)收內(nèi)旋強(qiáng)直病人外旋外展內(nèi)收內(nèi)旋5強(qiáng)直性脊柱炎患者（3）髖關(guān)節(jié)外旋外展、內(nèi)收內(nèi)旋強(qiáng)直病人外旋外風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者（4）6風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者（4）6心理治療

圍手術(shù)期的藥物應(yīng)用

手術(shù)適應(yīng)證的選擇

術(shù)前一般情況準(zhǔn)備

假體準(zhǔn)備

手術(shù)方法

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)鍛煉

治療方法

7心理治療治療方法7術(shù)前停藥3-4周水楊酸及非甾體類藥物；呂厚山等圍手術(shù)期激素支持方案；術(shù)前給予高營養(yǎng)、高熱量飲食；術(shù)前2-3小時(shí)應(yīng)用足量廣譜抗生素一次。藥物應(yīng)用8藥物應(yīng)用8

患者長期受病痛折磨而生活不能自理，對生存失去信心，形成類風(fēng)濕性格。常表現(xiàn)為厭世、悲觀、情緒低沉、性格爆躁，不能主動(dòng)配合治療。方法：

新老病人交流經(jīng)驗(yàn)；促進(jìn)樹立良好信心；人工關(guān)節(jié)康復(fù)俱樂部指導(dǎo)。心理治療9患者長期受病痛折磨而生活不能自理，對生存失去信心，形成類風(fēng)加強(qiáng)臀部及下肢肌肉的鍛煉，增強(qiáng)肌力，有利于術(shù)后功能恢復(fù)；處理身體其他部位的感染病灶，防止術(shù)后感染擴(kuò)散而引起的不良后果；術(shù)前準(zhǔn)備10加強(qiáng)臀部及下肢肌肉的鍛煉，增強(qiáng)肌力，有利于術(shù)后功能恢復(fù)；術(shù)前根據(jù)髖關(guān)節(jié)正位X線片，選擇合適型號，準(zhǔn)備3-4套不同規(guī)格的假體；年齡較大有骨質(zhì)疏松者，選用混合型假體；髖臼部無骨質(zhì)疏松，股骨明顯骨質(zhì)疏松者，選用生物型髖臼和骨水泥性股骨假體——黃金組合；年齡較輕，不管有無明顯疏松，均用生物型假體。

假體準(zhǔn)備11根據(jù)髖關(guān)節(jié)正位X線片，選擇合適型號，準(zhǔn)備3-4套不同規(guī)格的假雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，屈曲畸形小于50°，生活不能自理者；疼痛較劇烈，需長期服用止痛藥物者；全身情況能適應(yīng)較大手術(shù)者適應(yīng)證選擇12雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，屈曲畸形小于50°，生活不能自理者；適應(yīng)證選擇術(shù)后即主動(dòng)練習(xí)膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)被動(dòng)伸曲活動(dòng)不超過30°，加強(qiáng)臀部、腰部肌肉收縮鍛煉；一周后用CPM逐步擴(kuò)大髖關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)范圍；

骨水泥型人工關(guān)節(jié)2周、非骨水泥型人工關(guān)節(jié)3-4周扶雙拐下床活動(dòng)，3個(gè)月后棄拐活動(dòng)。

功能康復(fù)13術(shù)后即主動(dòng)練習(xí)膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)被動(dòng)伸曲活動(dòng)不超過30°，術(shù)前術(shù)后馮玉榮，女，43歲病程17年，髖關(guān)節(jié)輕度屈曲攣縮畸形，脊柱微后突，膝關(guān)節(jié)變形不明顯。雙髖應(yīng)用生物假體固定。14術(shù)前術(shù)后馮玉榮，女，43歲病程17年，髖關(guān)節(jié)輕度屈曲攣馮玉榮，女，43歲病程17年，髖關(guān)節(jié)輕度屈曲攣縮畸形，雙髖關(guān)節(jié)置換，生物假體固定。術(shù)后一年零四個(gè)月復(fù)查，無疼痛、松動(dòng)等情況發(fā)生。15馮玉榮，女，43歲病程17年，髖關(guān)節(jié)輕度屈曲攣縮畸形難點(diǎn)分析手術(shù)時(shí)機(jī)問題麻醉方法問題適應(yīng)癥選擇問題骨質(zhì)疏松問題手術(shù)方法問題假體選擇問題臼窩處理問題脊柱強(qiáng)直處理16難點(diǎn)分析手術(shù)時(shí)機(jī)問題麻醉方法問題適應(yīng)癥選擇問題骨質(zhì)疏松問題手手術(shù)時(shí)機(jī)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直前關(guān)節(jié)周圍肌肉發(fā)生廢用性萎縮前疼痛、僵硬而藥物的療效不確定時(shí)

患者體質(zhì)、心理可以接受合并多關(guān)節(jié)受累前17手術(shù)時(shí)機(jī)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直前17時(shí)機(jī)選擇

我們認(rèn)為對于髖關(guān)節(jié)輕度屈曲位骨性強(qiáng)直畸形的病例，手術(shù)順序不是很重要；但一般要先完成髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，才方便脊柱后凸畸形矯形手術(shù)時(shí)的體位擺放，否則實(shí)施脊柱后凸畸形矯形手術(shù)比較困難。

髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直合并脊柱后凸畸形處理順序：18時(shí)機(jī)選擇我們認(rèn)為對于髖關(guān)節(jié)輕度屈曲位骨性強(qiáng)直畸形的病例，假體選擇我們多數(shù)選用全生物型假體，尤其適用于年輕患者生物型人工全髖關(guān)節(jié)具有多部位負(fù)重和緊密匹配等特點(diǎn)，提供了可靠的初期固定,為今后再次置換留有余地。對于老年人確有骨質(zhì)疏松的患者我們選用黃金搭配型混合固定方法.

THA是采用骨水泥固定型假體還是非骨水泥固定型假體，目前仍有分歧。

19假體選擇我們多數(shù)選用全生物型假體，尤其適用于年輕患者THA生物固定假體20生物固定假體20混合固定假體上生物下水泥21混合固定假體上生物21麻醉方法１、脊椎的竹節(jié)化，連硬外麻醉困難

椎間鉆孔，穿刺后連硬外麻醉２、頸部僵硬，全麻不能插喉鏡

進(jìn)行鼻插管，或者直接口插3、鼻插管困難，脊柱后突畸形明顯

氣管切開，插管-----手術(shù)的關(guān)鍵22麻醉方法１、脊椎的竹節(jié)化，連硬外麻醉困難-----手術(shù)的關(guān)鍵顳下頜關(guān)節(jié)，頸椎骨性融合患者麻醉技術(shù)要求高。胸肋關(guān)節(jié)骨性融合患者容易出現(xiàn)呼吸困難等意外。23顳下頜關(guān)節(jié)，頸椎骨性融合患者麻醉技術(shù)要求高。232424推薦方法鉆孔連硬外25推薦方法鉆孔連硬外25應(yīng)用足量廣譜抗生素5-7天保持負(fù)壓引流24-48小時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征和患肢情況圍手術(shù)期激素治療方案外展中立膝關(guān)節(jié)微屈位,防止早期脫位預(yù)防并發(fā)癥26應(yīng)用足量廣譜抗生素5-7天預(yù)防并發(fā)癥26該類患者易發(fā)生傷口裂開，傷口延遲愈合率以及感染率高于正常人25倍抑制激素釋放（ACTH）。出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)的反應(yīng)性降低，特別是反應(yīng)性較大的關(guān)節(jié)手術(shù)。降低膠原纖維的增生能力和傷口的愈合能力。抑制機(jī)體免疫能力。感染危險(xiǎn)因素：長期服用激素、免疫制劑27該類患者易發(fā)生傷口裂開，傷口延遲愈合率以及感染率高于正常人2問題思考一----傷口愈合皮膚、皮下組織萎縮營養(yǎng)狀態(tài)不良結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎或變態(tài)反應(yīng)性皮膚血管炎高感染發(fā)生率中性白細(xì)胞抑制功能28問題思考一----傷口愈合皮膚、皮下組織萎縮28問題思考二----激素、免疫制劑腎上腺皮質(zhì)功能減退抗感染能力降低：減少膠原合成、抑制巨噬細(xì)胞功能抗休克能力低下：對疼痛、低血壓、缺氧耐受性差并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大29問題思考二----激素、免疫制劑腎上腺皮質(zhì)功能減退29圍手術(shù)期激素、免疫制劑的調(diào)整術(shù)前兩周停用阿司匹林、NSAIDS激素停用兩年以上者，視為正常人，停用八個(gè)月以上者手術(shù)較安全激素持續(xù)服用三年以上者，傷口并發(fā)癥明顯增加30圍手術(shù)期激素、免疫制劑的調(diào)整術(shù)前兩周停用阿司匹林、NSAID圍手術(shù)期激素、免疫制劑的調(diào)整

----術(shù)前接受激素治療者術(shù)前1-2天氫考100mgiv術(shù)中氫考100mg-200mgiv地塞米松10mg-15mgiv術(shù)后1-3天100mg-200mgiv視病情變化、體濕、精神狀態(tài)調(diào)整以后可逐步減量回復(fù)至術(shù)前用量術(shù)前服用免疫抑制劑1個(gè)月以上者傷口愈合明顯延遲31圍手術(shù)期激素、免疫制劑的調(diào)整

圍手術(shù)期激素、免疫制劑的調(diào)整

----術(shù)前停藥不足一年者術(shù)前一天可酌情補(bǔ)充氫考50mgiv術(shù)中：氫考50-100mgiv地塞米松5-10mgiv術(shù)后1-3天，維持用量視病情逐漸減量至正常32圍手術(shù)期激素、免疫制劑的調(diào)整

體位與切口33體位與切口33-----后外側(cè)切口推薦后外側(cè)切口的優(yōu)點(diǎn):

暴露充分前方松解不難髖臼后緣損傷幾率較小測定髖臼位置容易34-----后外側(cè)切口推薦后外側(cè)切口的優(yōu)點(diǎn):34骨質(zhì)疏松的處理技巧切忌暴力；注意擴(kuò)髓時(shí)方向；盡量保留股骨距；選擇長柄或者體積較大的股骨假體；有人認(rèn)為選擇骨水泥型假體較好，我們認(rèn)為選擇生物型假體對年輕的患者有較多的優(yōu)勢。黃金搭配型混合假體是老年人的選擇35骨質(zhì)疏松的處理技巧切忌暴力；注意擴(kuò)髓時(shí)方向；35黃金搭配型混合假體36黃金搭配型混合假體36人工髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥37人工髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥37術(shù)后Ｘ線評價(jià)38術(shù)后Ｘ線評價(jià)38術(shù)后功能康復(fù)術(shù)后兩年零五個(gè)月患者復(fù)查時(shí)活動(dòng)范圍39術(shù)后功能康復(fù)術(shù)后兩年零五個(gè)月患者復(fù)查時(shí)活動(dòng)范圍39術(shù)前后對比及功能康復(fù)40術(shù)前后對比及功能康復(fù)40典型病例—王懷仁術(shù)前情況41典型病例—王懷仁術(shù)前情況41典型病例1術(shù)后情況42典型病例1術(shù)后情況42典型病例2術(shù)后情況43典型病例2術(shù)后情況43十五年沒有坐過凳子的他終于回到了椅子上！44十五年沒有坐過凳子的他終于回到了椅子上！44典型病例3--外形對比某學(xué)生，男，22歲，病程8年，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，膝關(guān)節(jié)正常，雙側(cè)置換前后對比。45典型病例3--外形對比某學(xué)生，男，22歲，病程8年，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)亟待探討解決的問題同側(cè)髖膝還是雙側(cè)髖膝同時(shí)進(jìn)行?選擇骨水泥假體還是生物假體?術(shù)中出血預(yù)防措施?感染風(fēng)險(xiǎn)怎樣預(yù)防?術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程怎樣規(guī)劃?46亟待探討解決的問題同側(cè)髖膝還是雙側(cè)髖膝同時(shí)進(jìn)行?46雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)置換治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的優(yōu)點(diǎn)逐漸被人們接受并開展：同步功能恢復(fù)效應(yīng)節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用利于其他矯形手術(shù)開展有利于負(fù)重功能恢復(fù)47雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)置換治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的優(yōu)點(diǎn)逐病例

男性，52歲，RA，屈曲攣縮大于40度，伴輕度膝內(nèi)翻，術(shù)中需做兩側(cè)后方關(guān)節(jié)囊松解及2次股骨遠(yuǎn)端截骨（多切4mm）矯正屈曲攣縮48病例男性，52歲，RA，屈曲攣縮大于40度，伴輕度同側(cè)髖膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換髖膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形的技術(shù)尚待我們的探討發(fā)展，經(jīng)驗(yàn)不豐富時(shí)一定要慎重。49同側(cè)髖膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換髖膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形的技術(shù)尚待我們的對于老年人毫無疑問