病理與臨床關(guān)系

病理與臨床2023/8/151

病理學(xué)的基本概念

研究疾病的形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝和功能等方面的改變，從而揭示疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和轉(zhuǎn)歸的一門學(xué)科2023/8/152病理學(xué)的范疇

人體病理學(xué)實(shí)驗(yàn)病理學(xué)

尸體剖驗(yàn)

診斷病理學(xué)

細(xì)胞學(xué)2023/8/153病理學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

臨床醫(yī)學(xué)2023/8/154

在臨床醫(yī)學(xué)中，病理診斷是迄今診斷疾病的最可靠的方法

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在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中，病理學(xué)是重要的支掌點(diǎn)?

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WilliamOsler:Asisourpathology,soisourmedicine（病理是醫(yī)學(xué)之本）2023/8/155

疾病診斷的形式

臨床診斷生化診斷超聲診斷影像學(xué)診斷細(xì)胞病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷2023/8/156

１、明確疾病的性質(zhì)

內(nèi)窺鏡活檢穿刺活檢手術(shù)活檢術(shù)中冰凍病理診斷在臨床中的作用2023/8/157

２、判斷腫瘤的來(lái)源

幾個(gè)基本概念

（1）癌（carcinoma）來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤（2）肉瘤（sarcoma）來(lái)源于間葉組織的惡性腫瘤（3）癌肉瘤（carcinosarcoma）腫瘤內(nèi)同時(shí)含有癌和肉瘤兩種成分（4）癌癥（cancer）所有惡性腫瘤的總稱2023/8/158

3、對(duì)腫瘤進(jìn)行分類、分型

例如，淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤？霍奇金淋巴瘤？2023/8/1592023/8/1510

B細(xì)胞性？T細(xì)胞性？NK/T細(xì)胞性？前軀B細(xì)胞源性？成熟B細(xì)胞源性？2023/8/15112023/8/1512B小細(xì)胞性？B大細(xì)胞性？套細(xì)胞性？其它B小細(xì)胞性？套區(qū)型？結(jié)節(jié)型？彌漫型？2023/8/15134、評(píng)價(jià)腫瘤的分化程度例如（鼻咽）鱗狀細(xì)胞癌（鼻咽）低分化鱗狀細(xì)胞癌（右卵巢）漿液性腺癌（右卵巢）漿液性腺癌，3級(jí)2023/8/15145、幫助對(duì)腫瘤分期例如，賁門表淺潰瘍型管狀腺癌，2級(jí)，癌腫大小為2.3×1.5×0.2cm，侵至黏膜下層。脈管內(nèi)未見(jiàn)癌栓，神經(jīng)無(wú)癌侵犯。賁門左淋巴結(jié)（0/6）、賁門右淋巴結(jié)（0/3）、胃小彎淋巴結(jié)（0/8）和胃大彎淋巴結(jié)（0/4）均無(wú)癌轉(zhuǎn)移分期的原則：原發(fā)腫瘤的大小、浸潤(rùn)深度、范圍、是否累及臨近器官、有無(wú)局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)血路或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等2023/8/15156、為腫瘤的治療提供分子生物學(xué)依據(jù)

例如，右乳外上象限浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，2級(jí)，瘤體大小為3.4×2.5×2.0cm。脈管內(nèi)查見(jiàn)癌栓，神經(jīng)有癌侵犯。乳頭、皮膚及上、下、內(nèi)、外和基底切緣均未有癌侵犯。右腋窩淋巴結(jié)（6/17）有癌轉(zhuǎn)移免疫組化標(biāo)記結(jié)果癌細(xì)胞顯示：ER－，PR－，CerBb2＋＋＋2023/8/15167、為可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛提供物證

闌尾一條，長(zhǎng)5.5cm，直徑0.6~0.8cm，表面充血；切面，腔內(nèi)有淡黃色膿液流出病理診斷：急性化膿性闌尾炎病理科保存有臨床送檢的所有標(biāo)本的送檢時(shí)間、大體記錄、病理診斷、石蠟包埋的病變組織和切片2023/8/1517

再如，某患者右乳腺有一結(jié)節(jié)，術(shù)后病理診斷為

纖維腺瘤，術(shù)后18月，患者在原部位旁出現(xiàn)一腫塊，并伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，再次手術(shù)后，經(jīng)病理證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2023/8/1518術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查

1.概念在手術(shù)過(guò)程中，取病變組織的部分或全部，在最短時(shí)間內(nèi)送至病理科，立即取材、冷凍、制片、光鏡觀察，病理醫(yī)生在最短時(shí)間內(nèi)作出病理診斷

2.目的（1）快速獲得病變的性質(zhì)（2）初步判斷腫瘤的來(lái)源（3）判斷切緣是否有腫瘤累及

（4）選擇合理的手術(shù)方案2023/8/1519

3.術(shù)中冰凍病理診斷的指征和客觀要求

①實(shí)體病變組織

②確保送檢組織有代表性

③送檢組織不能太小，一是組織太小對(duì)病變的觀察不全面，容易給診斷造成困難或誤診，二是冰凍切片后沒(méi)有足夠的組織進(jìn)行石蠟切片檢查（如免疫組化及激素受體檢查等）2023/8/1520④冰凍組織要用干紗布包裹，不能沾水或固定

⑤淋巴結(jié)的冰凍病理檢查，要了解臨床意圖，可疑淋巴瘤不能靠冰凍切片診斷，因淋巴瘤的診斷要有優(yōu)質(zhì)的石蠟切片作保證，淋巴結(jié)的冰凍病理檢查主要用于確定有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移

⑥嚴(yán)重物理性損傷組織、液體、鈣化灶、骨不宜作術(shù)中冰凍病理診斷（若骨內(nèi)有“軟組織”病灶例外）2023/8/1521

4.術(shù)中冰凍病理診斷的特點(diǎn)和主觀要求

（1）冰凍診斷快，但準(zhǔn)確率較石蠟診斷低，國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院冰凍切片與石蠟切片診斷的符合率在９７％～９９％之間可能的原因：冰凍切片診斷時(shí)間倉(cāng)促、取材局限、固定時(shí)間短、有冰晶出現(xiàn)等因素，制片質(zhì)量不如石蠟切片，往往有假象（陷阱），診斷有其局限性；病理醫(yī)生對(duì)冰凍切片的特征認(rèn)識(shí)不足和對(duì)少數(shù)病變解釋錯(cuò)誤。然而，需要說(shuō)明的是無(wú)論多么精明和富有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師，總會(huì)有少數(shù)冰凍切片不能確診，甚至偶有誤診，對(duì)此臨床醫(yī)師要給予理解，并應(yīng)于術(shù)前告知患者及其家屬（2）當(dāng)冰凍診斷與術(shù)中所見(jiàn)對(duì)病變良惡性認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)坦誠(chéng)地反饋給病理醫(yī)師，必要時(shí)重取組織2023/8/1522正確的病理診斷對(duì)臨床醫(yī)師的要求1、活檢代表性的標(biāo)本①取最可疑的病灶；多發(fā)性病灶應(yīng)分別取材②在病變與正常組織交界處取材③要避開(kāi)壞死或明顯繼發(fā)感染區(qū)④不要沿病灶做水平切取，而應(yīng)垂直切取，有一定深度，胃腸道黏膜活檢應(yīng)包括黏膜肌層2023/8/1523⑤活檢取材應(yīng)避免擠壓或用無(wú)齒鑷鉗夾⑥大體標(biāo)本宜對(duì)解剖位置標(biāo)志⑦淋巴結(jié)活檢應(yīng)切除完整的淋巴結(jié)送檢。視檢查目的選取不同部位的淋巴結(jié)：欲了解轉(zhuǎn)移情況應(yīng)取引流區(qū)域淋巴結(jié)；如懷疑淋巴瘤則應(yīng)首先選取頸部淋巴結(jié)，并且深部者比表淺者好；除非下有肢惡性腫瘤，一般不取腹股溝淋巴結(jié)2023/8/15242023/8/15252023/8/15262023/8/15272、病理檢查申請(qǐng)單的填寫

內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、病房、床號(hào)、住院號(hào)、或門診號(hào)、臨床病史、有關(guān)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、取材部位、手術(shù)所見(jiàn)、臨床診斷等。如患者以往曾作過(guò)病理檢查，應(yīng)注明以往的病理診斷及病理檢查號(hào)。如需較快地知道結(jié)果，最好注明送檢醫(yī)師的聯(lián)系方式。申請(qǐng)單一定要與標(biāo)本一起送達(dá)2023/8/1528

2023/8/1529

2023/8/1530

2023/8/15313、病理標(biāo)本的及時(shí)固定與送檢

如能及時(shí)送達(dá)，可將新鮮標(biāo)本放在不加任何液體的玻璃、塑料、金屬容器中或塑料袋中，避免用紗布包裹（易造成標(biāo)本干枯）。不能及時(shí)送達(dá)的標(biāo)本則應(yīng)及時(shí)固定?；顧z的小組織應(yīng)立即放入固定液中。固定液常規(guī)使用4%的中性甲醛，固定液要充分（應(yīng)達(dá)到固定組織的5倍以上），如組織漂浮，則在組織上覆蓋厚厚的紗布。送檢標(biāo)本上應(yīng)標(biāo)有患者的姓名、性別、年齡、病房、床號(hào)、住院號(hào)、或門診號(hào)2023/8/1532

4、熟悉各種病理診斷方法的適用范圍及局限性例如，對(duì)于一個(gè)淋巴結(jié)腫大的病人，如懷疑淋巴瘤，最好完整切取淋巴結(jié)活檢；如懷疑轉(zhuǎn)移癌則細(xì)胞穿刺?？色@得足夠的標(biāo)本病理診斷也有局限性，這一點(diǎn)臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解并對(duì)病人及其家屬作解釋2023/8/1533病理診斷的幾種形式（1）明確診斷

例如，（胃小彎潰瘍，活檢）印戒細(xì)胞癌（2）不能完全肯定或有所保留的診斷原因：一般是由于病變不夠典型，性質(zhì)難定；或雖能肯定病變的性質(zhì)，但來(lái)源難定。此類報(bào)告中，會(huì)出現(xiàn)“考慮為……”、“傾向?yàn)椤?、“可能性……”等字樣例如，（喉部，活檢）鱗狀上皮中-重度不典型增生，局部癌變可能又如，（腹膜后腫塊）小圓細(xì)胞惡性腫瘤，傾向神經(jīng)源性2023/8/1534（3）描述性診斷

原因：病變無(wú)特異性例如，（右小腿）送檢組織部分為壞死物，部分為肉芽組織，其中有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，邊緣的鱗狀上皮呈假上皮瘤樣增生（4）陰性診斷

原因：多是人為因素例如，送檢組織3粒，有嚴(yán)重的機(jī)械性擠壓傷，細(xì)胞形態(tài)無(wú)法辨認(rèn)2023/8/1535病理報(bào)告的要求（1）有形態(tài)學(xué)依據(jù)（2）免疫表型支持（3）與臨床不矛盾（4）必要時(shí)有基因異常的證據(jù)2023/8/1536及時(shí)與病理科溝通