伴主動脈瓣破損感染性心內(nèi)膜炎的外科治療

伴主動脈瓣破損感染性心內(nèi)膜炎的外科治療

感染心內(nèi)膜炎（ie）是一種由微生物感染心臟內(nèi)膜表面引起的共濟生動物。其中主動脈瓣受損最常發(fā)生,約為75%,一旦主動脈瓣受損,反流量大,脈壓增加,血流動力學(xué)異常。如果不能得到及時有效的治療,會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,例如急性左心心力衰竭、不能控制的感染、栓塞事件等,病情兇險,危及生命目前并沒有公認(rèn)的急性主動脈瓣毀損IE治療標(biāo)準(zhǔn),治療效果也不盡如人意,其病死率較高。外科治療可以及時清除感染病灶,修補破損的瓣膜組織,消除主動脈瓣反流,早期改善癥狀,但是早期手術(shù)由于感染未完全控制,常有其他并發(fā)癥及臟器功能不全,手術(shù)風(fēng)險較高一、數(shù)據(jù)和方法1.資料來源及主要臨床資料回顧性分析2010年6月至2015年6月在我院行手術(shù)治療的伴急性主動脈瓣毀損IE患者臨床資料,共28例,其中男性20例,女性8例。年齡24~72歲,平均(50.15±12.80)歲。主要臨床癥狀以發(fā)熱、胸悶、氣短為主,查體均有心臟雜音,26例患者以發(fā)熱、嚴(yán)重心功能減退的癥狀就診,2例患者以發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、不適就診?；颊咴敿?xì)資料見表1。2.手術(shù)方法及圍手術(shù)期其他患者入院后24h內(nèi)進行3次以上的血培養(yǎng),兩次時間間隔大于2h。血培養(yǎng)陽性患者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選取兩種殺菌藥物聯(lián)合應(yīng)用,血培養(yǎng)陰性患者根據(jù)經(jīng)驗給予頭孢菌素聯(lián)合萬古霉素或左氧氟沙星,用藥時間不少于2周?？垢腥局委熎陂g21例心功能穩(wěn)定者,于感染控制后1~2周內(nèi)行手術(shù)治療;5例因藥物不能控制的心功能持續(xù)惡化,出現(xiàn)端坐呼吸,咳粉紅色泡沫痰等嚴(yán)重左心心力衰竭表現(xiàn)者行急診手術(shù)治療;2例因持續(xù)性感染,進行性加重,并發(fā)感染性休克,急診行手術(shù)治療。手術(shù)指征包括:心力衰竭、不能控制的感染、嚴(yán)重的主動脈瓣反流、活動性贅生物>10mm、反復(fù)栓塞,符合其中1項即可。對于藥物不能控制、進行性加重心力衰竭、感染進行性加重并發(fā)感染性休克者需行急診手術(shù)。本組均在全身麻醉及低溫體外循環(huán)下手術(shù),于冠狀動脈開口間斷順行灌注4℃冷心臟停搏液行心肌保護。術(shù)中切除病變主動脈瓣,仔細(xì)清除贅生物,用稀釋碘伏液消毒創(chuàng)面,大量生理鹽水沖洗干凈。均采用Sorin(SorinGroup,ITA)或StJude(St.JudeMedical,MinnesotaUSA)雙葉機械瓣,帶墊片3-0無損傷線間斷褥式縫合,置換主動脈瓣。圍術(shù)期均應(yīng)用多巴胺及硝酸甘油維護心功能,保持適當(dāng)?shù)娜萘科胶?拔除氣管插管能進食后給予口服地高辛及利尿藥物,進食后即給予口服華法林抗凝治療。對手術(shù)獲得的贅生物或損毀的主動脈瓣行細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)術(shù)前血培養(yǎng)或贅生物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,繼續(xù)應(yīng)用抗生素至血培養(yǎng)陰性后4~6周。術(shù)后門診隨訪,定期復(fù)查超聲心動圖,監(jiān)測抗凝,保持凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)在1.8~2.5,觀察心臟瓣膜功能、心功能分級以及生存狀況。3.統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS19.0處理,計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,組間比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。二、機械瓣的形成和手術(shù)情況患者術(shù)前均行血培養(yǎng),陽性12例(42.84%),致病菌以鏈球菌為主,占58.33%,其中1例為罕見的堅忍鏈球菌,具體細(xì)菌分類見表3;贅生物培養(yǎng)陽性4例,其中金黃色葡萄球菌1例,為嚴(yán)重左心心力衰竭行急診手術(shù)者;草綠色鏈球菌3例,2例為術(shù)前血培養(yǎng)陽性,1例為術(shù)前血培養(yǎng)陰性。28例患者均脈壓增大,平均(70.50±12.72)mmHg?；颊呔惺中g(shù)治療,未發(fā)生圍術(shù)期死亡事件。其中,25例行主動脈瓣置換術(shù),2例行主動脈瓣置換+二尖瓣置換術(shù),1例行主動脈瓣置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù);1例因胸骨哆開行二次手術(shù)固定胸骨。術(shù)中可見主動脈瓣明顯穿孔損毀12例;贅生物形成10例,與超聲結(jié)果一致。術(shù)后瓣膜組織病理結(jié)果為化膿性炎癥伴壞死或淋巴細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞浸潤及肉芽腫形成等病變,表明瓣膜組織受到細(xì)菌侵蝕而受損。手術(shù)時間為(257.37±25.51)min,體外循環(huán)為(123.63±22.40)min,主動脈阻斷(83.16±12.89)min,術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間為(21.92±9.64)h;ICU停留時間為(54.42±12.94)h,住院時間為(37.05±14.09)d。出院前復(fù)查超聲心動圖均證實機械瓣功能良好,未見明顯脈瓣反流,左心增大明顯改善,左心室舒張末內(nèi)徑(LVED)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVES)、左心房直徑手術(shù)前后分別為(66.40±8.70)mmvs.(39.90±6.40)mm(t=5.199,P<0.001);(46.00±9.70)mmvs.(35.80±5.90)mm(t=3.705,P=0.004);(51.70±5.40)mmvs.(32.40±5.00)mm(t=2.912,P=0.017)(圖1)。圍術(shù)期手術(shù)后EF為58%±8%,與術(shù)前相比無明顯變化?；颊咝g(shù)前心功能分級以Ⅲ級為主(Ⅱ級2例、Ⅲ級22例、Ⅳ級4例),術(shù)后[Ⅰ級11例、Ⅱ級17例(χ所有患者均治愈出院,出院隨訪9~70個月,平均(38.65±21.20)個月,隨訪中27例患者心功能均在Ⅰ~Ⅱ級,其中3例患者不能門診隨訪,進行電話隨訪;1例患者因失去聯(lián)系方式而中途失訪。無IE復(fù)發(fā)及心源性死亡病例。三、其他特殊感染的風(fēng)險主要是利用藥物聯(lián)合治療,并努力降低感染發(fā)生率,是治療復(fù)急性主動脈瓣IE是一種致命性的疾病本組回顧性研究中,我們采用修改版Duke標(biāo)準(zhǔn)目前關(guān)于IE的治療方案仍存在許多爭議,術(shù)前增加抗生素應(yīng)用時間,延遲手術(shù)治療的時機,有可能造成心功能進行性減退,甚至發(fā)生心臟的永久損害。因此在抗生素的應(yīng)用上,要及時給予足量、有效的抗生素,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予兩種以上的敏感抗生素聯(lián)合用藥,及早控制感染,為手術(shù)爭取最佳時間。早期手術(shù)可以及時清除感染組織、防止感染擴散,阻止瓣膜及瓣周組織的繼續(xù)損害,但手術(shù)也有瓣膜置換后短期和長期的風(fēng)險,可能增加術(shù)后并發(fā)癥、病死率以及IE復(fù)發(fā)等風(fēng)險。所以針對不同患者要制訂個體化治療