骨盆骨折并發(fā)直腸損傷的診斷與治療

骨盆骨折并發(fā)直腸損傷的診斷與治療

骨骨折是臨床上嚴重的傷口。該病進展迅速，并發(fā)癥發(fā)生率高。除可并發(fā)膀胱、尿道、直腸等盆腔臟器損傷外,骨盆骨折也可導致盆腔重要血管損傷,引起大出血,進而導致休克。大出血是最嚴重、最常見的并發(fā)癥之一,也是骨盆骨折早期死亡的主要原因之一1數(shù)據(jù)和方法1.1分離損傷在不同事件范圍內的年齡分布選擇2004年1月—2015年1月冀中能源峰峰集團總醫(yī)院收治的骨盆骨折并直腸損傷患者10例,男性6例,女性4例;年齡18~72歲,平均(38.5±12.4)歲。直腸損傷在返折線以上5例,返折線以下4例,返折線上下同時損傷1例;損傷程度按美國創(chuàng)傷協(xié)會器官損傷鑒定委員1990年提出的多個器官損傷程度分級1.2生命體征預防感染立刻開通1~2路靜脈通道,快速補液、輸血擴容,補充患者的血容量,會陰部有活動性出血的患者給予紗布填塞壓迫止血,密切監(jiān)測患者的生命體征變化,同時并發(fā)頭、胸、腹部外傷者請相關科室會診協(xié)助處理,肌內注射破傷風抗毒素,靜脈滴注抗生素預防感染,待患者病情相對穩(wěn)定后完善部分必備的輔助檢查。1.3治療方法1.3.1基本損傷并發(fā)癥術后處理6例患者傷后<6h,盆腔污染不太嚴重,5例Ⅱ級損傷、1例Ⅰ級損傷,骨盆外固定架臨時給予固定,盆腔給予大量鹽水沖洗,探查盆腔臟器損傷的程度,有陰道、尿道或膀胱損傷者請相關科室醫(yī)生會診手術修復,直接行直腸修補手術,術后放置引流管;2例Ⅲ級損傷患者,損傷部位為直腸返折線以下,腹腔污染較嚴重,骨盆給予外固定架臨時固定,徹底清除腹腔內的污物,大量鹽水沖洗盆腔,并給予脈沖大量鹽水沖洗,結腸造瘺,1例直腸損傷范圍較小,沒有修復,另1例同時行經(jīng)腹部切口直腸修補手術,12周后均Ⅱ期行造瘺還納手術;1例Ⅳ級損傷患者,入院時已有感染,為漏診,并發(fā)有陰道損傷,給予骨盆外固定架固定,結腸造瘺手術,創(chuàng)面清創(chuàng)及放置引流,應用敏感抗生素,2周后會陰部創(chuàng)面較新鮮,陰道損傷請婦產(chǎn)科醫(yī)師行修復手術,12周后均Ⅱ期行造瘺還納手術;直腸損傷患者1例,為直腸血腫,是Ⅰ級損傷,經(jīng)非手術治療后治愈。1.3.2腰椎前環(huán)損傷所有患者均行骨盆外固定架臨時固定,其中2例患者受傷時距手術時間短,<6h,盆腔污染較輕,骨盆骨折僅為骨盆前環(huán)損傷并骶髂關節(jié)不穩(wěn)定,骨盆前環(huán)行鋼板固定后,再行直腸修復手術;8例患者并發(fā)傷較重,入院時給予外固定架臨時固定,待患者病情穩(wěn)定后(7~14d)維持外固定架固定2例,同時加骨盆前環(huán)鋼板固定,4例給予行骨折切開復位骨盆前后環(huán)鋼板固定,1例經(jīng)皮骶髂螺釘固定,1例患者因并發(fā)有盆腔感染,外固定架固定為終極固定治療。1.4預防下肢深靜脈血栓形成術后給予廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物治療5~7d,全腸外營養(yǎng)7~10d,大量補液,糾正貧血及低蛋白血癥,術后12h開始用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。臨床效果評價根據(jù)Majeed標準2術后功能評分Ⅰ期修補術6例均痊愈;Ⅱ期行修補+造瘺術3例,其中從外院轉入我院的漏診患者出現(xiàn)造瘺口感染,給予清創(chuàng)及切口換藥,3周后切口愈合;直腸血腫1例,經(jīng)非手術治療后痊愈。3例造瘺患者12周后行還納手術,切口愈合良好。末次隨訪時Majeed骨盆骨折術后功能評分55~96分,平均(83.7±9.3)分,優(yōu)5例、良3例、可2例、差0例。骨盆骨折術后3個月隨訪骨折愈合良好。3討論3.1骨盆骨折的類型與直腸損傷有關骨盆骨折占全身骨折的4.21%,開放性骨盆骨折病死率可達30%~50%,繼發(fā)感染后致殘率及病死率更高3.2骨盆骨折和直腸損傷的診斷3.4微創(chuàng)微創(chuàng)重建骨盆骨折并發(fā)直腸損傷多由骨折端移位刺傷或骨盆骨折移位較大造成撕裂傷,是骨盆骨折較為少見的并發(fā)損傷,發(fā)生率為1.25%~6%總之,骨盆骨折并發(fā)直腸損傷為高能量損傷,常并發(fā)有多臟器損傷,具有較高的病死率及致殘率,應早期診斷。在患者病情允許的情況下,盡早行手術治療,能夠減少并發(fā)癥。骨盆骨折給予及時有效的固定、充分的徹底清創(chuàng)引流、恰當?shù)闹蹦c修復方式,可極大地提高骨盆骨折并發(fā)直腸損傷的救治成功率。骨盆骨折一般都為高能量損傷,常并發(fā)盆腔內重要臟器的損傷,傅佰圣等3.3治療并發(fā)癥發(fā)生的風險骨盆骨折并發(fā)直腸損傷通常受傷的暴力比較大,常并發(fā)有頭、胸、腹部等全身重要臟器的損傷,也可能并發(fā)盆腔內直腸、膀胱、尿道、重要血管及神經(jīng)等損傷,治療上應考慮全面、周到,否則患者隨時可能出現(xiàn)病情加重、死亡的可能,治療這類多發(fā)性復合傷應特別注意。(1)首先快速開放靜脈通道,必要時開通多路液體通道,快速輸血、輸液、抗休克治療,搶救生命。(2)待生命體征相對穩(wěn)定后,可快速完善必要的相關輔助檢查,明確患者損傷的臟器及骨折類型、并發(fā)傷及繼發(fā)病變等情況,及時請相關科室會診協(xié)助處理。(3)對于