呼吸機(jī)應(yīng)用大全

呼吸機(jī)應(yīng)用(yìngyòng)

上海市東方(Dōngfāng)醫(yī)院文為第一頁，共八十六頁。編輯課件呼吸(hūxī)過程的基本環(huán)節(jié)：

血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)

肺

組織細(xì)胞

O2

O2

CO2

CO2

呼吸肺通氣(tōngqì)肺換氣氣體在血液中運(yùn)輸組織換氣細(xì)胞內(nèi)氧化

外呼吸

內(nèi)呼吸第二頁，共八十六頁。編輯課件呼吸機(jī)定義(dìngyì)呼吸機(jī)(Ventilator)是人工通氣機(jī)械裝置(zhuāngzhì)。呼吸機(jī)只是外呼吸的驅(qū)動(dòng)功能的替代設(shè)備。

第三頁，共八十六頁。編輯課件呼吸機(jī)發(fā)展史第四頁，共八十六頁。編輯課件正壓通氣(tōngqì)階段一、正壓通氣階段：當(dāng)時(shí)的人們想法簡(jiǎn)單，只要求將氣體弄進(jìn)氣道就可以了。其方法包括圣經(jīng)中描述的口對(duì)口呼吸，我們的前輩葛洪用蘆管為病人吹氣等，十七十八世紀(jì)英國(guó)甚至出現(xiàn)用打鐵的風(fēng)箱吹氣，當(dāng)時(shí)還得到英國(guó)醫(yī)師公會(huì)的認(rèn)可。當(dāng)然也包括一直使用至今(zhìjīn)的呼吸氣囊。第五頁，共八十六頁。編輯課件復(fù)蘇(fùsū)皮囊第六頁，共八十六頁。編輯課件負(fù)壓通氣(tōngqì)階段二、負(fù)壓(fùyā)通氣階段：生理學(xué)弄清了吸氣是因?yàn)榉蝺?nèi)負(fù)壓(fùyā)，將大氣吸入肺內(nèi)后，人們轉(zhuǎn)而開始研制推廣更符合生理的負(fù)壓(fùyā)通氣機(jī)。但要讓人體（肺）產(chǎn)生一個(gè)負(fù)壓(fùyā)談何容易，好不容易研制出稱之為“鐵肺”的負(fù)壓(fùyā)呼吸機(jī)用于臨床，但因?yàn)槠潴w積龐大，大約有4張辦公桌大小，操作不便，全身僅有口鼻暴露在外，不容易護(hù)理與治療，更要命的是其負(fù)壓(fùyā)不穩(wěn)定，通氣量常無法保證。一百多年前北歐發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎大流行，不少病人因此而呼吸衰竭，由于使用負(fù)壓(fùyā)呼吸機(jī)“鐵肺”，病人死亡率居高不下，最后麻醉師建議改為呼吸皮囊，才使情況改善。從此負(fù)壓(fùyā)呼吸機(jī)“鐵肺”逐漸退出。又開始重新重視正壓通氣。第七頁，共八十六頁。編輯課件負(fù)壓(fùyā)呼吸機(jī)

概念：在機(jī)械通氣過程中，呼吸機(jī)提供的通氣壓力低

于大氣壓。典型代表是鐵肺和胸甲。

鐵肺(IronLung)：將人體除頭部外的其余部分置于 密閉的鐵容器(róngqì)中，通氣時(shí)使容器(róngqì) 內(nèi)形成負(fù)壓迫使胸?cái)U(kuò)運(yùn)動(dòng)。

缺點(diǎn)：負(fù)壓使血液集中于腹腔，回心血量過少， 形成“腹腔休克”；因病人處于密閉容器(róngqì)內(nèi)使得護(hù)理困難。第八頁，共八十六頁。編輯課件第九頁，共八十六頁。編輯課件負(fù)壓(fùyā)呼吸機(jī)

胸甲(ChestCuirass):此設(shè)備放置于接受治療病人的 胸部，以外部動(dòng)力帶動(dòng)胸?cái)U(kuò)運(yùn) 動(dòng)。對(duì)護(hù)理工作有所改進(jìn)，同 時(shí)減少“腹腔休克(xiūkè)”的發(fā)生。 缺點(diǎn)：氣體泄漏。

負(fù)壓通氣符合生理情況，但由于負(fù)作用較大現(xiàn)今(xiànjīn)臨床上應(yīng)用已很少。第十頁，共八十六頁。編輯課件回歸(huíguī)正壓通氣階段三、回歸正壓通氣階段：相對(duì)負(fù)壓通氣，要為氣道施加(shījiā)一個(gè)正壓實(shí)在太容易了。現(xiàn)今的正壓通氣與早年的正壓通氣已經(jīng)有著本質(zhì)的不同。由于微電腦的普及，現(xiàn)在的呼吸機(jī)無論壓力、潮氣量、同步的控制等的更為精確.第十一頁，共八十六頁。編輯課件呼吸機(jī)的發(fā)展(fāzhǎn)歷史早期呼吸機(jī)(20世紀(jì)30年代)

手動(dòng)機(jī)械控制式呼吸機(jī)，該類呼吸機(jī)需手搖工作，費(fèi)力、不能長(zhǎng)時(shí)間工作、療效差，無監(jiān)測(cè)功能。（前段時(shí)間的山寨呼吸機(jī)就屬此類）中期呼吸機(jī)(20世紀(jì)40～50年代)電動(dòng)和氣動(dòng)式呼吸機(jī)在臨床上逐漸推廣。壓力限制,容量轉(zhuǎn)換型及定容型通氣方式的機(jī)械控制呼吸機(jī).缺少監(jiān)測(cè)功能。近期呼吸機(jī)(20世紀(jì)60年代至今)電子控制技術(shù)代替了機(jī)械控制技術(shù)。并有復(fù)雜的報(bào)警系統(tǒng)和監(jiān)測(cè)功能，從以往的通氣監(jiān)測(cè)擴(kuò)展(kuòzhǎn)到呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)和波形顯示監(jiān)測(cè)等。多種通氣模式；電動(dòng)、微機(jī)控制的小型、便攜式呼吸機(jī)相繼應(yīng)用于臨床。另外，各種氣動(dòng)或混合動(dòng)力、微機(jī)控制、多功能呼吸機(jī)問世。第十二頁，共八十六頁。編輯課件呼吸機(jī)分類(fēnlèi)第十三頁，共八十六頁。編輯課件按照與患者的連接(liánjiē)方式無創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過面罩(miànzhào)與患者連接有創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過氣管插管連接到患者第十四頁，共八十六頁。編輯課件按用途(yòngtú)分類急救(jíjiù)呼吸機(jī)：專用于現(xiàn)場(chǎng)急救(jíjiù)呼吸治療通氣機(jī)：對(duì)呼吸功能不全患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間通氣支持和呼吸治療。麻醉呼吸機(jī)：專用于麻醉呼吸管理。小兒呼吸機(jī)：專用于小兒和新生兒通氣支持和呼吸治療。高頻呼吸機(jī)：具備通氣頻率＞60次/min功能。無創(chuàng)呼吸機(jī)：經(jīng)面罩或鼻罩完成通氣支持 第十五頁，共八十六頁。編輯課件按照(ànzhào)動(dòng)力來源1）氣動(dòng)電控呼吸機(jī)；通氣源以氧氣為動(dòng)力，控制系統(tǒng)以電源為動(dòng)力。多功能呼吸機(jī)的主流設(shè)計(jì)。2）電動(dòng)電控呼吸機(jī)；

通氣源和控制系統(tǒng)均以電源為動(dòng)力，內(nèi)部有汽缸(qìgāng)、活塞泵等，功能較簡(jiǎn)單的呼吸機(jī)。3）氣動(dòng)氣控呼吸機(jī):通氣源和控制系統(tǒng)均只以氧氣為動(dòng)力來源。多為便攜式急救呼吸機(jī)。第十六頁，共八十六頁。編輯課件機(jī)械(jīxiè)通氣的臨床目的1.糾正低氧血癥。2.治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥，但不急于恢復(fù)PaCO２至正常。3.緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)呼吸困難癥狀。4.糾正呼吸肌群疲勞。5.手術(shù)麻醉、ICU某些操作過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。6.降低全身或心肌氧耗量：如心原性休克時(shí)，當(dāng)呼吸肌群或其它(qítā)肌群的活動(dòng)，損害了全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量.第十七頁，共八十六頁。編輯課件呼吸機(jī)應(yīng)用(yìngyòng)適應(yīng)癥

(1）各種原因引起的急性(jíxìng)呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征(ARDS）。（2）慢性呼吸衰竭急性加劇。（3）重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。（4）小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。（5）呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)，通常采用高頻通氣支持。第十八頁，共八十六頁。編輯課件機(jī)械通氣(tōngqì)應(yīng)用的生理性指標(biāo)1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì)(qūshì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。6.PaO2<正常值1/3。7.P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9.最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓）。10.肺內(nèi)分流（QS/QT）>15%者第十九頁，共八十六頁。編輯課件機(jī)械(jīxiè)通氣的禁忌癥

1．氣胸及縱膈氣腫未行引流者。2．張力性肺大泡者。3．多發(fā)性肋骨骨折未實(shí)行(shíxíng)固定者。4．大咳血急性期。5．氣管食管瘺。6.低血容量休克未糾正者。

第二十頁，共八十六頁。編輯課件呼吸機(jī)與患者(huànzhě)的連接

1．鼻/面罩

用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個(gè)患者的鼻/面罩對(duì)保證順利實(shí)施機(jī)械(jīxiè)通氣十分重要。

2.氣管插管

經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，在大部分急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時(shí)間保持較長(zhǎng)。

3.氣管切開適應(yīng)癥：

(1)長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者；

(2)已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；

(3)頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；

(4)解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺

第二十一頁，共八十六頁。編輯課件常用(chánɡyònɡ)通氣模式控制通氣（controlledmedchanicalventilation,CMV）壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV）/同步(tóngbù)間歇強(qiáng)制通氣（synchronizedIMV,SIMV）壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV)容量支持通氣（volumesupportventilation,VSV）高頻通氣(HighFrequencyVentilation，HFV)第二十二頁，共八十六頁。編輯課件控制(kòngzhì)通氣（CMV）①概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣(xīqì)流速完全由呼吸機(jī)來控制。②調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.③特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。④應(yīng)用：a、中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。b、對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷第二十三頁，共八十六頁。編輯課件壓力(yālì)控制通氣（PCV）①概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。②調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。③特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布(fēnbù)和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。④應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣第二十四頁，共八十六頁。編輯課件間歇強(qiáng)制通氣(tōngqì)（IMV）/同步間歇強(qiáng)制通氣(tōngqì)（SIMV）（1）概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。（3）特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小；自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。（4）應(yīng)用：具有(jùyǒu)一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。第二十五頁，共八十六頁。編輯課件4.壓力(yālì)支持通氣（PSV)（1）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平（3）特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。（4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致(bùzhì)呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。第二十六頁，共八十六頁。編輯課件容量(róngliàng)支持通氣（VSV）具有PSV的特點(diǎn)：自主呼吸觸發(fā)并RR和I/E。同時(shí)監(jiān)測(cè)(jiāncè)呼吸力學(xué)的變化以不斷調(diào)整壓力支持水平，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。第二十七頁，共八十六頁。編輯課件高頻(ɡāopín)通氣(HFV)是高頻率(1～50HZ)、小潮氣量(低于或接近解剖死腔量)、低氣壓的一類機(jī)械(jīxiè)通氣模式。

f：60～300次/分，

VT：50～300亳升之間吸氣主動(dòng)而呼氣被動(dòng)。第二十八頁，共八十六頁。編輯課件HFV時(shí)氣道內(nèi)壓力和呼吸形式(xíngshì)的變化

氣管外噴射時(shí)氣道內(nèi)峰壓（PiP）及呼氣末正壓（PEEP）均低，噴射氣量30L/min時(shí)均未超過1KPa，但可持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)。氣管外噴射時(shí)自主(zìzhǔ)呼吸與高頻呼吸并存，但自主(zìzhǔ)呼吸頻率減慢。第二十九頁，共八十六頁。編輯課件適應(yīng)(shìyìng)范圍Ⅰ型呼吸衰竭氣胸支氣管胸膜(xiōngmó)瘺支氣管食管瘺者休克心力衰竭等循環(huán)障礙在鉗取氣管、支氣管內(nèi)異物時(shí)，需要輔助通氣者HFJV更為方便有效。在胸腔或上腹手術(shù)時(shí)，HFJV的氣道內(nèi)壓力波動(dòng)較小而使手術(shù)視野較大且相對(duì)靜止。第三十頁，共八十六頁。編輯課件狀態(tài)(zhuàngtài)調(diào)定呼氣末狀態(tài)調(diào)定呼氣末正壓（PEEP）呼氣末負(fù)壓（negativeendexpiratorypressure,NEEP）雙相狀態(tài)調(diào)持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）氣道壓力(yālì)釋放通氣（airwaypressurereleaseventilation,APRV雙相間隙正壓氣道通氣（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,BIPAP第三十一頁，共八十六頁。編輯課件呼氣(hūqì)末正壓通氣(end2expiratorypositivepressure,PEEP)。第三十二頁，共八十六頁。編輯課件呼氣(hūqì)末正壓通氣(PEEP)通過呼吸機(jī)遞送(dìsònɡ)一定容量氣體進(jìn)入肺部,使吸氣相呼吸道和肺泡內(nèi)處于正壓,在呼氣直至呼氣末氣道開放時(shí),氣道肺泡中壓力高于大氣壓的一種機(jī)械通氣類型而PEEP具有雙向作用,一方面可改善肺順應(yīng)性,肺泡通氣和肺部氣體交換,另一方面又可導(dǎo)致循環(huán)功能抑制和肺損傷。第三十三頁，共八十六頁。編輯課件PEEP的益處(yìchu)改善肺泡通氣抑制液體由毛細(xì)血管向肺泡內(nèi)滲漏,減輕肺及間質(zhì)水腫(shuǐzhǒng),減少氣體的彌散距離；改善通氣/血流比值,使肺泡通氣改善,有效地提高PaO2使萎陷的肺泡復(fù)張,增加氣體的彌散面積；防止小氣道與肺泡萎陷,肺內(nèi)分流減少,功能肺泡數(shù)量增加,功能殘氣量增大;第三十四頁，共八十六頁。編輯課件PEEP的益處(yìchu)胸內(nèi)正壓使右心充盈得到調(diào)整,減少回心血量，左心室前負(fù)荷降低缺氧改善后心肌收縮力增強(qiáng),強(qiáng)心劑、利尿劑能充分顯效使氣道壓和胸內(nèi)壓增加,降低心臟跨壁壓(跨壁壓=心室內(nèi)壓-胸腔(xiōngqiāng)內(nèi)壓);心肌缺血得以改善。第三十五頁，共八十六頁。編輯課件PEEP的不利(bùlì)影響肺血管阻力升高而使右室后負(fù)荷增加和左心的前負(fù)荷降低:降低右心室射血分?jǐn)?shù)和右心室排血功能;。如果糾正了低氧血癥和缺氧性肺血管收縮,肺血管阻力會(huì)有一定程度的降低。左心的前負(fù)荷降低,可改變(gǎibiàn)左心室的形狀、容積和舒張末壓,還造成室間隔向左擺動(dòng),而使左心室充盈受限。冠脈受壓可降低冠脈血流。肺內(nèi)氣壓傷的發(fā)生。第三十六頁，共八十六頁。編輯課件選擇(xuǎnzé)最佳PEEP的方法PEEP值在4～9cmH2O范圍內(nèi)是安全的,既能改善氣體交換,又不加重急性左心(zuǒxīn)衰竭的病情。PEEP應(yīng)控制在15cmH2O以下,當(dāng)PEEP調(diào)至10～15cmH2O時(shí),SPO2仍不滿意時(shí),就應(yīng)考慮提高FiO2至50%～60%以上水平。搶救重度急性左心衰竭,適應(yīng)證適當(dāng)放寬,早上機(jī),糾正呼吸衰竭,阻斷惡性循環(huán)對(duì)于嚴(yán)重右心衰或由于心臟泵衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭患者,原則上采用低PEEP值或不用。第三十七頁，共八十六頁。編輯課件持續(xù)(chíxù)氣道正壓CPAP

（continuouspositiveairwaypressure）

氣道壓在吸氣相和呼氣(hūqì)相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時(shí)，呼吸機(jī)通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣(hūqì)使氣道壓高于CPAP時(shí)，呼氣(hūqì)閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平第三十八頁，共八十六頁。編輯課件氣道壓力釋放(shìfàng)通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）在氣道壓力釋放(shìfàng)通氣（APRV）期間，患者在自主呼吸的基礎(chǔ)上接受CPAP，在呼氣時(shí)閥門間斷打開，釋放出一定的壓力低于預(yù)先設(shè)置的壓力或低于周圍的壓力，因而同時(shí)應(yīng)用了兩種水平的壓力：CPAP水平、氣道壓力釋放水平。氣道壓力釋放后，仍保留CPAP水平。通氣機(jī)需設(shè)置：CPAP水平、氣道壓力釋放頻率，氣道壓力釋放的壓力水平和氣道壓力釋放的時(shí)期。第三十九頁，共八十六頁。編輯課件氣道壓力(yālì)釋放通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）在壓力釋放期間，肺部將被動(dòng)地排氣，相當(dāng)于呼氣，這樣可以排出更多的CO2。當(dāng)短暫的壓力釋放結(jié)束后，氣道壓力又恢復(fù)到原有CPAP水平，這相當(dāng)于吸氣過程(guòchéng)。因此，APRV較CPAP增加了肺泡通氣，而與CMV+PEEP相比，APRV顯著降低了氣道峰壓.第四十頁，共八十六頁。編輯課件雙水平(shuǐpíng)氣道正壓通氣（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,）BIPAP

定義：雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），是無創(chuàng)傷性的通氣模式。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進(jìn)行切換，同時(shí)設(shè)定(shèdìnɡ)呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)通氣機(jī)比較，IPAP等于PSV，EPAP則等于PEEP。具有較廣的臨床應(yīng)用和較好的人機(jī)協(xié)調(diào)性。第四十一頁，共八十六頁。編輯課件呼吸機(jī)工作(gōngzuò)參數(shù)的調(diào)節(jié)吸入氧濃度FiO2潮氣量吸呼頻率吸呼比壓力(yālì)PEEP同步觸發(fā)靈敏度第四十二頁，共八十六頁。編輯課件吸入氧濃度(nóngdù)FiO2吸入100%FiO2超過(chāoguò)6-12小時(shí)，>60FiO2超過(chāoguò)48小時(shí)或長(zhǎng)期吸入>50%FiO2警惕氧中毒，在以保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2（最好≤40%）第四十三頁，共八十六頁。編輯課件潮氣量潮氣輸出量一定要大于人的生理(shēnglǐ)潮氣量，生理(shēnglǐ)潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)8~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ?、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)第四十四頁，共八十六頁。編輯課件吸呼頻率(pínlǜ)接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長(zhǎng)(niánchánɡ)兒20~30次/分，成人12~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量第四十五頁，共八十六頁。編輯課件吸呼比一般1：1.5~2，阻塞性通氣(tōngqì)障礙可調(diào)至1：3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣(tōngqì)障礙可調(diào)至1：1第四十六頁，共八十六頁。編輯課件壓力(yālì)一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力(yālì)峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力(yālì)低5厘米水柱。第四十七頁，共八十六頁。編輯課件PEEP患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測(cè)(jiāncè)血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好第四十八頁，共八十六頁。編輯課件同步(tóngbù)觸發(fā)靈敏度壓力(yālì)觸發(fā)對(duì)氣道壓力(yālì)降低所發(fā)生的反應(yīng)，設(shè)置于-0.5—2cmH2O當(dāng)應(yīng)用了PEEP或氣道內(nèi)有PEEPi時(shí)，應(yīng)設(shè)置于PEEP（PEEPi）之下1.5cmH2O流量觸發(fā)靈敏度設(shè)置于1—3L/mi第四十九頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)人工(réngōng)通氣第五十頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)人工(réngōng)通氣的優(yōu)點(diǎn)

1.

減少氣管插管及其合并癥2.

減少病者的痛苦（不適）3.

無需用鎮(zhèn)靜劑4.

正常吞咽、進(jìn)食5.

能講話6.

生理性咳嗽7.

保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8.可以(kěyǐ)使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī)第五十一頁，共八十六頁。編輯課件NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣(tōngqì)的比較

NIPPV有創(chuàng)通氣連接方法罩或接口器插管或切開死腔增大減小密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好吸氣相壓力需較低可較高輔助通氣的保證較低較高鎮(zhèn)靜藥物使用不能可以病人的舒適性和配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后出現(xiàn)上氣道阻塞有無第五十二頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)人工通氣(tōngqì)的參考指征

COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭

1.

有急性呼吸窘迫的癥狀和體征（1）中重度氣促或氣促比平時(shí)明顯加重（2）呼吸頻率＞24次/分，輔助呼吸肌動(dòng)用，反常呼吸。2.

氣體交換的異常：（1）PaCO2＞45mmHg,pH＜7.35;（2）

PaO2/FIO2＜200mmHg.限制性胸廓疾病或中樞性的低通氣引起的慢性呼吸衰竭

1.

癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢(mèng)，遺尿，氣促等；2.體征：肺心病的體征；3.氣體交換的指標(biāo)：（1）白天PaCO2＞45mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO2＜90%持續(xù)＞5分鐘或超過10%的總睡眠時(shí)間）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭

1.

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2.氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50~54mmHg之間伴SatO2＜88%的時(shí)間超過10%的監(jiān)測(cè)時(shí)間（常規(guī)吸氧下）；3.經(jīng)合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素；（2）氧療（符合長(zhǎng)期氧療指征者）；4.

中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無效。5.

治療2個(gè)月后再評(píng)價(jià)；如果依從性足夠（＞4小時(shí)/天）和有效者繼續(xù)使用。第五十三頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)通氣(tōngqì)的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥

相對(duì)禁忌癥

心跳呼吸停止

氣道分泌物多/排痰障礙

自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高

極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）

嚴(yán)重低氧血癥（PaCO2＜45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）

面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）

胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負(fù)壓通氣）

嚴(yán)重肥胖不合作

上氣道阻塞第五十四頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---準(zhǔn)備(zhǔnbèi)階段具備的條件:

↓

選擇適應(yīng)癥.禁忌癥

↓

患者教育:重要性:放慢呼吸,少說話

↓

擺好體位:半臥位

↓

佩戴面罩(miànzhào)吸氧:先適應(yīng)面罩第五十五頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---符號(hào)(fúhào)及意義2CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持續(xù)(chíxù)氣道正壓自主呼吸模式(Spontaneous,S)強(qiáng)制通氣(Time,T)自主呼吸/強(qiáng)制呼吸模式(S/T):第五十六頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)正壓通氣(tōngqì)參數(shù)的常用參考值

參數(shù)

常用值潮氣量8—12ml/Kg呼吸頻率16—30次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：40—60L/分吸氣時(shí)間0.8—1.2秒吸氣壓力10—25cmH2O呼氣壓力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4-8cmH2O）第五十七頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整(tiáozhěng)---壓力IPAP:相當(dāng)于壓力支持通氣(tōngqì)PSVEPAP:相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP第五十八頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整(tiáozhěng)---IPAP 范圍(fànwéi):5~25cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.有益之處不良反應(yīng)潮氣量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹脹明顯PaCO2↓不適心率減慢心率加快第五十九頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整(tiáozhěng)---IPAP原則(yuánzé):以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%第六十頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整(tiáozhěng)---EPAP 作用:保持呼氣時(shí)肺泡開放,促進(jìn)(cùjìn)氧合 范圍:5~15cmH2O初設(shè)4~6cmH2O有益之處不良反應(yīng)PaO2↑

心輸出量降低PaCO2(-)不適感第六十一頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整(tiáozhěng)---EPAP

慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(cúnzài)(PEEPi),平均7cmH2O,設(shè)定EPAP為4~7cmH2O便可第六十二頁，共八十六頁。編輯課件無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整(tiáozhěng)---EPAP急性(jíxìng)呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O第六十三頁，共八十六頁。編輯課件血?dú)?xuèqì)分析第六十四頁，共八十六頁。編輯課件血?dú)夥治?fēnxī)進(jìn)一步調(diào)節(jié)

1.PaO2過低時(shí)：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。

2.PaO2過高時(shí)：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3.PaCO2過高時(shí)：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力。4.PaCO2過低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率。可同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為主，否則(fǒuzé)將其相反作用。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力第六十五頁，共八十六頁。編輯課件“It’sbettertobeyoungandhealthyratherthanoldandsick”使用呼吸機(jī)是門技術(shù)(jìshù)，撤離呼吸機(jī)是門藝術(shù)第六十六頁，共八十六頁。編輯課件機(jī)械通氣(tōngqì)的撤離

患者在不依賴呼吸機(jī)的情況下能維持(wéichí)CO2及O2的交換及血流動(dòng)力學(xué)平衡。第六十七頁，共八十六頁。編輯課件機(jī)械(jīxiè)通氣的撤離

1、

靜息每分鐘通氣(tōngqì)量（MV）＜10L/分2、

最大用力通氣量（MVV）≥2×MV3、

肺活量（VC）＞10ml/kg4、

潮氣量（VT）＞3-5ml/kg5、

最大吸氣壓（MIP）≤-30cmH2O6、

PaO2≥60mmHg（FiO2<40%）7、

PaO2/FiO2>200第六十八頁，共八十六頁。編輯課件9、肺泡動(dòng)脈氧分壓梯度（D（A-a）O2）＜350mmHg（吸純氧時(shí)）10、死腔通氣（VD/VT）＜0.611、

淺快呼吸征（f/Vt）＜9012、呼吸功（WOB）：＜0.75J/L13、

吸氣跨肺壓/最大跨肺壓≥0.414、吸氣時(shí)胃內(nèi)壓≤0（提示無腹部矛盾(máodùn)呼吸）15、口腔閉合壓（P0.1）：P0.1＜0.588kpa機(jī)械(jīxiè)通氣的撤離

第六十九頁，共八十六頁。編輯課件三、撤離呼吸機(jī)的方法1、直接(zhíjiē)撤機(jī)（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓自主呼吸。測(cè)量潮氣量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時(shí)經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。（2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。2）短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人。2、SIMV過渡撤機(jī)3、壓力支持（PSV）,CPAP過渡撤機(jī)第七十頁，共八十六頁。編輯課件氣管導(dǎo)管(dǎoguǎn)的拔除一、氣管拔管的指征

1、撤離(chèlí)呼吸機(jī)成功，觀察1-2天。在FiO2<0.4時(shí)，血?dú)夥治稣?，估?jì)不再行機(jī)械通氣治療。

2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)。

3、咳嗽力量較大，能自行排痰。

4、自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。

5、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。

6、下頜活動(dòng)良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。

7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。

具備以上所有指征時(shí)才考慮氣管拔管。第七十一頁，共八十六頁。編輯課件二、拔管方法1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡(jiǎn)易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢(mànmàn)拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。第七十二頁，共八十六頁。編輯課件5、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時(shí)可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合(yùhé)。8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，必要時(shí)再度插管。嚴(yán)重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。第七十三頁，共八十六頁。編輯課件三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理1、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過聲，有缺氧征象。處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時(shí)再插管。2、胃內(nèi)容物反流誤吸：多見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人。處理：一旦發(fā)生，立即將頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時(shí)采用(cǎiyòng)頭低位。嚴(yán)重誤吸咳不出者應(yīng)再行氣管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮細(xì)胞剝脫引起，女性多見。處理：一般48-72小時(shí)內(nèi)痊愈，無后遺癥，嚴(yán)重時(shí)可局噴霧1%地卡因。第七十四頁，共八十六頁。編輯課件4、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜下出血所致，處理：一般可自愈，必要時(shí)行霧化治療。5、喉或聲門下水腫：小兒及嬰幼兒易發(fā)生，