醫(yī)療救助申請(qǐng)書醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第1頁(yè)
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醫(yī)療救助申請(qǐng)書一、申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：家庭住址：二、申請(qǐng)人病情描述請(qǐng)簡(jiǎn)要描述您目前的病情情況，包括病史、疾病名稱、病情等級(jí)、治療情況等，最好提供醫(yī)院開具的病歷、化驗(yàn)單等證明材料。三、申請(qǐng)?jiān)蛘?qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明您的申請(qǐng)醫(yī)療救助的原因，是否因?yàn)榧彝ヘ毨?、生活困難等原因?qū)е聼o(wú)法支付醫(yī)療費(fèi)用，或是其他原因造成的經(jīng)濟(jì)困難。四、申請(qǐng)材料清單申請(qǐng)表個(gè)人身份證明居民戶口簿或居住證明醫(yī)院診斷證明書醫(yī)院治療費(fèi)用清單醫(yī)療保險(xiǎn)卡（如果有）五、承諾我保證以上所填寫的信息屬實(shí)無(wú)誤，如有虛假，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。六、簽字申請(qǐng)人簽字：日期：月日年七、注意事項(xiàng)提交前請(qǐng)將申請(qǐng)材料清單中的所有材料復(fù)印留存?zhèn)浞?。申?qǐng)人應(yīng)自覺(jué)接受審查，如涉嫌欺詐、虛報(bào)、隱瞞情況，救助人有權(quán)終止救助并追究其責(zé)任。救助人對(duì)救助金額、救助標(biāo)準(zhǔn)等情況有最終解釋權(quán)。八、聯(lián)系方式如有任何疑問(wèn)或需要幫助，請(qǐng)通過(guò)以下方式聯(lián)系：電話：地址：郵編：

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