2023年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定

TEAMREPORT-victoria2023/8/4"醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定簡介：保障醫(yī)療信息的安全與完整"IntroductiontoMedicalRecordManagementRegulationsofMedicalInstitutions醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定簡介目錄CONTENTS規(guī)定目的病歷書寫要求病歷保存期限病歷查閱權限違規(guī)處罰措施DefinePurposePART0101規(guī)定目的規(guī)范管理醫(yī)療病歷1.醫(yī)療病歷記錄要求：確保完整、準確、可讀，為決策提供可靠依據(jù)a)病歷記錄要求：明確規(guī)定醫(yī)療病歷的內容要求，包括患者基本信息、病史摘要、病情觀察、診斷與治療方案等，確保記錄的完整、準確和可讀性，為醫(yī)療決策提供可靠依據(jù)。2.病歷質量控制：設立專門機構與團隊，確保醫(yī)療記錄的真實性、合規(guī)性和科學性b)病歷質控：設立專門的病歷質控機構和專業(yè)團隊，負責對醫(yī)療病歷的質量進行監(jiān)督和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的錯誤和不規(guī)范之處，確保醫(yī)療記錄的真實性、合規(guī)性和科學性。3.《規(guī)范管理醫(yī)療病歷》部分注意事項《規(guī)范管理醫(yī)療病歷》部分還需要考慮以下方面：4.病歷保密與信息安全a)病歷保密：明確規(guī)定醫(yī)療機構對患者病歷的保密義務，加強信息安全管理，采取嚴格的措施保護患者個人隱私和病歷信息，防止泄露和濫用。促進醫(yī)療機構信息共享1.醫(yī)療機構信息互通，提高服務水平加強醫(yī)療機構之間的信息交流。醫(yī)療機構可以通過建立統(tǒng)一的電子病歷平臺或信息交流系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷信息的互通互聯(lián)。通過這種方式，醫(yī)療機構之間可以方便地共享患者的病歷信息，提高醫(yī)療服務的一體化水平。同時，還可以通過規(guī)定標準化的數(shù)據(jù)格式和交流流程，確保信息共享的準確性和安全性。2.病歷信息的管理和使用機制完善病歷信息的管理和使用機制。醫(yī)療機構可以建立健全的病歷管理制度，明確相關人員的責任和職責。同時，可以采用先進的信息技術手段，確保病歷信息的安全存儲和傳遞。另外，為了規(guī)范病歷信息的使用，可以制定相關的權限管理措施，確保只有經過授權的人員可以訪問和使用病歷信息，保護患者的隱私和權益。3.病歷信息管理：促進醫(yī)療機構信息共享、提高服務質量的關鍵通過加強醫(yī)療機構之間的信息交流和完善病歷信息的管理和使用機制，可以有效促進醫(yī)療機構的信息共享，提高醫(yī)療服務的質量和效率。這對于改善患者的就醫(yī)體驗、避免重復檢查和用藥、降低醫(yī)療成本等方面都具有積極的意義。加強醫(yī)療質量控制1.規(guī)范化病歷書寫醫(yī)療機構應制定規(guī)范化病歷書寫標準，要求醫(yī)務人員按照規(guī)定的格式和要求填寫病歷，包括患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計劃等內容。通過規(guī)范病歷書寫，可以提高溝通效率，方便醫(yī)務人員之間的交流和患者數(shù)據(jù)的共享，從而提高醫(yī)療質量。2.完整性和可讀性醫(yī)療機構要求醫(yī)務人員在填寫病歷時，必須確保病歷的完整性和可讀性。完整性包括填寫所有必要的內容，避免遺漏重要信息；可讀性則要求醫(yī)務人員的字跡清晰，避免模糊不清或難以辨認。完整且可讀的病歷有助于醫(yī)務人員及時準確地獲取病情信息，為患者提供有效的醫(yī)療服務，減少誤診、漏診等問題，確保醫(yī)療質量的提高。MedicalrecordwritingrequirementsPART0202病歷書寫要求1.患者個人信息的完整性病歷中應包含患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，確保核對患者身份的準確性。同時，還需包括患者的病歷編號、就診日期、就診科室等信息，使醫(yī)療機構能夠對該病歷進行追蹤和管理。2.診斷和治療信息的準確性醫(yī)療機構應準確記錄患者的主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷意見等內容，確保患者的臨床情況被全面了解。此外，醫(yī)生的診斷和治療方案、藥物處方、手術記錄等也必須準確詳實，為患者提供正確的治療方案和管理依據(jù)。病歷信息必須完整準確保護患者隱私與信息安全醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定中的重要內容之一。為了維護患者的隱私權益和保障信息的安全性，醫(yī)療機構應當采取以下措施：1.建立健全的信息安全管理制度。醫(yī)療機構應制定和完善相關的信息安全管理制度，明確責任部門和人員，明確權限范圍，確保病歷信息的安全訪問和使用。2.加強病歷信息的保密措施。醫(yī)療機構應采取物理、技術和管理措施，加密存儲和傳輸病歷信息，設立專門的信息安全保密區(qū)域，限制訪問權限，并嚴格執(zhí)行病歷信息的保密制度。3.健全病歷信息的安全檢測機制。醫(yī)療機構應定期進行安全檢測，發(fā)現(xiàn)并解決病歷信息安全問題，防止非法訪問、篡改、泄露等風險的發(fā)生。4.加強工作人員的信息安全培訓。醫(yī)療機構應定期組織工作人員進行信息安全培訓，提高員工的信息安全意識和操作技能，加強對患者隱私的保護意識。1.統(tǒng)一病歷格式規(guī)定醫(yī)療機構病歷的統(tǒng)一格式，包括基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案等內容，以確保病歷書寫的完整性和可讀性。2.規(guī)范術語使用明確要求醫(yī)務人員使用規(guī)范的醫(yī)學術語和標準縮寫，嚴禁使用模糊、不規(guī)范或易混淆的詞匯，以避免產生歧義或誤解。3.確保記錄準確性要求醫(yī)務人員嚴格按照疾病診斷和治療的實際情況，詳細、準確地記錄患者的相關信息，包括病史、癥狀描述、體征觀察、實驗室檢查結果等，在記錄時要注意標明時間、方法和結果。規(guī)范病歷書寫格式和記錄方法MedicalrecordretentionperiodPART0303病歷保存期限1.現(xiàn)行規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理辦法》第十九條，醫(yī)療機構對病歷的保存期限為30年。2.保存時間要求醫(yī)療機構應按規(guī)定保存病歷的原始紙質或電子文檔，確保完整有效的病歷能夠長期保存，以便隨時提供診療服務及法律需要。3.目的意義長期保存病歷有助于醫(yī)療機構進行病案質量評審、醫(yī)療事故的查找和鑒定、科學研究、醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育等工作的開展。4.合理規(guī)劃醫(yī)療機構應根據(jù)病歷保管設施、保存管理水平、病歷使用需求等因素，制定科學的病歷保存計劃，確保有效利用存放空間和各類資源。5.

紙質保存：將病歷以紙質形式進行保存，包括患者的病歷紙質原件及其復印件，確保信息的可讀性和保存的穩(wěn)定性。保存時間要求病歷保存范圍1.病歷的基本信息包括患者的個人身份信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，并需要記錄患者的主訴和就診時間。這些基本信息有助于醫(yī)療機構進行患者的追蹤和管理。2.診斷和治療記錄病歷應包括醫(yī)生對患者的初步診斷和治療方案，以及后續(xù)的檢查、化驗和處置結果。這些記錄有助于醫(yī)療機構進行患者的隨訪和患者治療效果的評估。3.醫(yī)療操作記錄病歷還應包含醫(yī)生對患者進行的各種醫(yī)療操作記錄，如手術記錄、麻醉記錄、輸液記錄等。這些操作記錄有助于醫(yī)療機構進行醫(yī)療質量控制和事后追責。病歷保存形式"病歷保存形式是醫(yī)療信息化的重要組成部分，對醫(yī)療質量和安全具有重要影響。"電子病歷紙質病歷信息共享和傳輸大數(shù)據(jù)分析遠程訪問備份AccesstomedicalrecordsPART0404病歷查閱權限查閱權限范圍醫(yī)療機構的員工在處理病歷信息時，必須遵守嚴格的查閱權限范圍規(guī)定。這意味著他們只有在工作職責范圍內才能查閱病歷，而不能憑個人好奇心或其他非法目的來查閱病歷信息。確保員工遵守查閱權限范圍規(guī)定的重要性不容忽視。首先，限制員工查閱病歷信息的范圍有助于保護患者的隱私權和個人信息安全。患者的病歷包含了涉及他們的個人健康情況和醫(yī)療治療的敏感信息，如果這些信息被濫用或泄露，將對患者的隱私權造成嚴重侵犯。其次，員工需要明確自己的工作職責，僅在專業(yè)職責的范圍內進行查閱病歷。這有助于提高醫(yī)療機構的工作效率和專業(yè)水平。由于醫(yī)療機構的員工分工明確，各自擔負不同的職責，因此他們只需查閱與自己工作相關的病歷信息，可以更專注地進行工作和提供服務。同時，對于員工個人而言，嚴格遵守查閱權限范圍規(guī)定也能保護自己免受不必要的法律風險。為了確保員工遵守查閱權限范圍規(guī)定，醫(yī)療機構可以采取一系列有效的措施。首先，建立明確的制度和規(guī)章制度，詳細規(guī)定員工在查閱病歷時的權限和限制。這些規(guī)定應該讓員工清楚地了解自己的查閱權益范圍，避免濫用職權和非法查閱。員工病歷查閱合法合規(guī)：醫(yī)療機構在制定員工病歷查閱的具體規(guī)定時，需遵循法律法規(guī)，確保員工病歷的查閱行為符合合法要求，同時保護員工個人隱私和醫(yī)療信息安全。首先，醫(yī)療機構應注重合法性，確保員工病歷查閱符合法律法規(guī)的要求。根據(jù)相關法律法規(guī)，醫(yī)療機構需明確員工查閱病歷的權限范圍，不能超越職責范圍，不能隨意查閱他人病歷。比如，在病歷查閱的規(guī)定中，需要明確規(guī)定員工僅可查閱與其工作相關的病歷內容，嚴禁濫用職權查看其他無關病歷信息。其次，醫(yī)療機構應保護員工個人隱私。員工的個人隱私權是不可侵犯的，醫(yī)療機構應明確規(guī)定員工在查閱病歷時要嚴格遵守隱私保護原則，不得泄露員工個人信息。設置合理的權限管理制度，確保僅有授權人員能夠查閱員工病歷，防止未經授權的人員窺探員工隱私。另外，醫(yī)療信息安全也是非常重要的。醫(yī)療機構應建立完善的信息安全管理制度，確保員工病歷的查閱和存儲過程中不受到非法篡改和泄露的風險。在具體規(guī)定中，可以規(guī)定員工僅能通過內部網絡或授權終端查閱病歷，禁止在外部網絡或個人設備上查閱，防止信息被黑客入侵或誤用?；颊呒覍俨殚?.醫(yī)療機構病歷管理權限范圍根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，病歷管理的權限范圍主要包括病歷的創(chuàng)建、修改、歸檔、借閱、復印和銷毀等操作。在醫(yī)療機構中，各個相關部門和工作人員都有各自的權限，并且需要按照規(guī)定的操作流程進行病歷管理。2.病歷記錄過程：醫(yī)生記錄，醫(yī)務人員整理首先，病歷的創(chuàng)建是由醫(yī)療機構的醫(yī)務部門和醫(yī)生完成的。醫(yī)生在診療過程中會根據(jù)患者的病情和治療過程記錄相關信息，包括病史、體格檢查、診斷和治療等內容。然后，醫(yī)務部門的工作人員負責將這些信息整理并創(chuàng)建病歷。在創(chuàng)建病歷的過程中，需要確保信息的準確性和完整性，避免錯誤或遺漏。3.病歷修改需按規(guī)定流程記錄，確保準確可追溯其次，病歷的修改是由醫(yī)生和相關部門的工作人員進行的。在治療過程中，可能會出現(xiàn)一些不可預測的情況，需要對病歷進行修改和更新。醫(yī)生和相關工作人員需要按照規(guī)定的流程進行病歷的修改，并且需要記錄修改的時間、原因和內容。這樣可以確保病歷的準確性和可追溯性。4.病歷歸檔：整理分類保存，方便查閱病歷的歸檔是指將已完成的病歷進行整理、分類和歸檔保存的過程。歸檔的目的是方便以后的查閱和使用。醫(yī)療機構的歸檔部門負責將病歷按照規(guī)定的分類標準進行歸檔，并記錄歸檔的位置和狀態(tài)。這樣可以提高病歷的管理效率和安全性。PenaltymeasuresforviolationsPART0505違規(guī)處罰措施違規(guī)處罰措施1.處罰違規(guī)傳遞病歷的行為醫(yī)療機構病歷涉及患者的隱私和個人信息，未經患者同意擅自傳遞病歷屬于違規(guī)行為。對于醫(yī)務人員未經合法授權擅自傳遞病歷的行為將依照相關法律法規(guī)進行相應處罰，包括但不限于警告、行政處罰、職業(yè)限制等。2.處罰篡改病歷的行為醫(yī)療機構病歷是患者就醫(yī)過程中重要的醫(yī)療記錄，任何篡改病歷的行為都屬于嚴重的違規(guī)行為。對于醫(yī)務人員篡改病歷的行為將依照相關法律法規(guī)進行嚴厲處罰，包括但不限于行政處罰、吊銷執(zhí)業(yè)證書、追究法律責任等。3.處罰違規(guī)保管病歷的行為醫(yī)療機構病歷作為重要的醫(yī)療資源，其保管工作十分重要。未按照規(guī)定妥善保管病歷、造成病歷丟失、遺失或損壞的行為屬于違規(guī)行為。對于醫(yī)務人員未按規(guī)定保管病歷的行為將依照相關法律法規(guī)進行相應處罰，包括但不限于責令停崗、行政處罰、職業(yè)限制等。嚴重警告部分的更多內容包括：1.保密要求醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定嚴格要求對病歷信息的保密。醫(yī)務人員必須嚴守職業(yè)道德和法律法規(guī)，在處理病歷信息時要確保保密性，不得泄露患者的隱私信息。此規(guī)定的目的是保護患者的個人隱私權，確保患者信息的安全性。2.病歷存檔要求醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定要求醫(yī)務人員按照規(guī)定的程序和標準進行病歷的存檔。病歷的存檔應當包括病歷的紙質備份和電子備份，確保病歷信息的保存完整和可追溯