脛骨pilon骨折的治療體會

精品文檔-下載后可編輯脛骨pilon骨折的治療體會(摘要)目的:探討總結(jié)脛骨pilon骨折治療方法和療效。方法:2022年1月-2022年12月,共治療pilon骨折28例,其中男20例,女8例。年齡15-58歲,平均37.5歲;墜落傷15例,交通事故10例,運(yùn)動扭傷1例,重物砸傷2例。開放性骨折8例,均行急診手術(shù);閉合性骨折20例,受傷至手術(shù)時(shí)間30分鐘至15天;平均6.1天。按Ruedi-Allgower分型,I型4例,II型16型,III型8例。3例行牽引或石膏外固定;8例行有限切開加外固定支架;17例行切開復(fù)位支撐鋼板內(nèi)固定。結(jié)果:術(shù)后隨訪2年-5年5個(gè)月,平均3.8年。采用Mazur評分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)9例,良13例,可4例,差2例。術(shù)后合并切口皮膚表淺感染1例,1例術(shù)后切口周緣皮瓣壞死,2例繼發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。結(jié)論:pilon骨折并發(fā)癥多而且后果嚴(yán)重,pilon骨折的解剖復(fù)位和固定可獲得最佳臨床結(jié)果,以預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥,最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

(關(guān)鍵詞)脛骨骨折:骨折固定術(shù);骨切開術(shù)

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端波及負(fù)重關(guān)節(jié)面及干骺端的粉碎性骨折。這種骨折多屬高能量損傷,關(guān)節(jié)面常破壞不平整,故并發(fā)癥較多,預(yù)后差,臨床治療難度較大[1]。Rock-wood[2]等認(rèn)為pilon骨折包括:①踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折,伴有踝關(guān)節(jié)面的粉碎骨折;②內(nèi)踝骨折;③脛骨前緣骨折;④脛骨后面橫形骨折,約占脛骨骨折的5%-7%,均屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[3]。

資料與方法

一、一般資料

本組共28例,其中男性20例,女性8例;年齡15歲~58歲,平均37.5歲。致傷原因:墜落傷15例,交通事故10例,運(yùn)動扭傷1例,重物砸傷2例。開放性損傷8例,閉合性損傷20例。受傷至手術(shù)時(shí)間:30min~15d,平均6.1d。按Ruedi-Allgower分型[4]:I型:脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折波及關(guān)節(jié)面,但骨折無移位3例;II型:骨折伴關(guān)節(jié)面的移位及不平整16例;III型:脛骨遠(yuǎn)端1/3嚴(yán)重粉碎性骨折伴關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞塌陷8例。

二、治療方法

牽引或石膏外固定:對骨折無明顯移位且無條件進(jìn)行其他治療的病例,采取石膏外固定,如軟組織條件較差者行跟骨牽引1-2周,待條件許可后小夾板外固定。本組共3例。

有限切開內(nèi)固定+外固定支架:采用連續(xù)硬膜外麻醉,開放性pilon骨折先行清創(chuàng)術(shù),對合并腓骨骨折的首先用克氏針或鋼板固定腓骨,恢復(fù)下肢正常長度,踝前小切口復(fù)位,必要時(shí)可用螺釘固定骨折塊,骨缺損者行自體髂骨植骨,外固定架兩端可固定于脛骨及跟骨上,然后撐開復(fù)位。本組共8例。

支撐鋼板內(nèi)固定:采用外側(cè)+前內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口(兩切口間距>7cm,防止皮膚壞死),首先用克氏針或鋼板固定腓骨,顯露關(guān)節(jié)面并整復(fù);大骨折塊復(fù)位后用螺釘固定,骨缺損者自體髂骨植骨,用“T型”或“苜蓿葉形”支撐鋼板固定于脛骨的前內(nèi)側(cè),術(shù)后視情況作短時(shí)間石膏外固定。本組共17例。

三、結(jié)果

本組28例全部隨訪,時(shí)間2~5個(gè)月,平均3.8月,骨折愈合時(shí)間8~29周,平均12.7周。無骨折不愈合及畸形愈合,無肢體短縮,無血管神經(jīng)損傷。無一例發(fā)生深部感染,無內(nèi)固定物折斷。合并切口皮膚表淺感染1例,經(jīng)換藥,引流及更換抗生素應(yīng)用治療后痊愈。1例術(shù)后切口周緣皮瓣壞死,經(jīng)二期植皮覆蓋后傷口閉合,2例繼發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,后行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。按Mazur功能評分標(biāo)準(zhǔn)[5],優(yōu)9例,良13例,可4例,差2例。

討論

一、Pilon骨折的治療原則

pilon骨折是1911年由Destot[6]首先提出,并比喻為“錘子”(pilon)骨折,1969年Ruedi和Allgower[7]結(jié)合其創(chuàng)傷特點(diǎn)將骨折分為I、II、III型。Ruedi-Allgower[8]倡導(dǎo)pilon骨折的治療應(yīng)遵循AO/ASIF原則,即恢復(fù)傷側(cè)腓骨長度,脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,植骨與支持鋼板內(nèi)固定,以及早期活動等。Blauth[9]等則提出治療目標(biāo)為“3P”,即保護(hù)(preserve)骨和軟組織活力,進(jìn)行(perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,提供(provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定。我們歸納pilon骨折治療原則為:細(xì)致的軟組織暴露和保護(hù),骨折塊的有限剝離和間接復(fù)位,必要的外固定和早期活動與晚期負(fù)重等。

二、治療方法的選擇

1.非手術(shù)治療包括小夾板外固定和跟骨牽引。適合大多骨折無移位的pilonI型骨折,但由于不能恢復(fù)脛骨長度,不能完全整復(fù)關(guān)節(jié)面,骨缺損不能植骨,臥床時(shí)間較長,故有人報(bào)道失敗率高達(dá)50%[10],本組3例,均采用保守治療,由于均為I型pilon骨折,故優(yōu)良率為92.3%,僅1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬為小夾板固定時(shí)間較長而引起,但未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2.有限內(nèi)固定+外固定支架目前多應(yīng)用于pilonIII型骨折,關(guān)節(jié)面移位明顯,粉碎和壓縮程度較重,多伴有不同程度骨缺損的病例。季瀅瑤[11]報(bào)道認(rèn)為該固定方法能較好恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥發(fā)生,是pilon骨折的首選方法。我們總結(jié)該方法具有以下優(yōu)點(diǎn):①小切口內(nèi)固定骨塊,有助于關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位與固定;②手術(shù)操作安全簡單,對軟組織的干撓較小,利于骨折愈合和創(chuàng)面的修復(fù);③外固定支架有獨(dú)特的牽開作用,在牽開過程中可利用肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織韌帶復(fù)位,使關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常,減輕骨關(guān)節(jié)壓力,避免了早期活動距骨對脛骨關(guān)節(jié)面的撞擊;④早期超關(guān)節(jié)固定利于關(guān)節(jié)囊和韌帶的修復(fù);⑤固定相對牢靠,可早期功能鍛煉,防止并發(fā)癥;⑥特別適合軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷、皮瓣壞死,缺損或開放性pilon骨折病例;⑦術(shù)后方便傷口換藥,便于護(hù)理,可隨時(shí)調(diào)整成角畸形;⑧缺點(diǎn):固定欠牢靠,復(fù)位有限,一些粉碎較嚴(yán)重的Ⅲ型骨折很難用外固定架進(jìn)行可靠的固定,易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?超關(guān)節(jié)固定限制踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動,遠(yuǎn)期療效差等。本組8例采用該方法,優(yōu)良率89.4%,效果滿意。1例術(shù)后皮瓣壞死,經(jīng)二期植皮后痊愈。

3.切開復(fù)位支撐鋼板內(nèi)固定適合大多數(shù)pilon骨折的治療。沈洪興[12]等主張二步法治療重度pilon骨折,即:第一步采用其他固定方法作有限固定,穩(wěn)定軟組織,維持肢體長度,防止軟組織攣縮,待軟組織腫脹消退;第二步是正規(guī)ORIF(切開復(fù)位內(nèi)固定),其優(yōu)點(diǎn)是注重骨折周圍軟組織的保護(hù),避免在軟組織急性損傷期施行手術(shù),使軟組織免受創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊,適當(dāng)延期手術(shù)治療時(shí)間,使軟組織得到一個(gè)充分恢復(fù)的機(jī)會。限制了軟組織的并發(fā)癥,改善關(guān)節(jié)重建效果,有效地降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組采用支撐鋼板內(nèi)固定治療17例,術(shù)后配合短時(shí)間石膏外固定,優(yōu)良率86.4%,取得較好療效。

三、手術(shù)時(shí)機(jī)

我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)傷情而定。①若軟組織條件較好,肢體腫脹較輕的,可在8h-12h內(nèi)行急診手術(shù);②開放性骨折若術(shù)前準(zhǔn)備完畢后可急診行有限內(nèi)固定+外固定支架術(shù);③若軟組織條件較差,肢體腫脹明顯,且伴有張力性水皰者,傷后7d-10d之內(nèi)腫脹消退后再行ORIF治療。并可酌情應(yīng)用甘露醇+β-七葉皂甙鈉。抬高患肢,有效制動+局部燈光物理照射等措施。

四、并發(fā)癥

pilon骨折最常見的并發(fā)癥是感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此,為減少并發(fā)癥的發(fā)生,我們體會:術(shù)中避免對位對線,復(fù)位不良,立爭解剖復(fù)位,盡量減少對軟組織的損傷;防止螺釘穿透軟骨關(guān)節(jié)面;加強(qiáng)外固定和植骨,避免因骨缺損和嚴(yán)重粉碎性骨折導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗[13]。術(shù)中患肢局部腫脹嚴(yán)重,若傷口無法一次性關(guān)閉,可采用減張縫合,傷口放置引流條,預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。若軟組織條件較差者可延期手術(shù)。對于開放性pilon骨折,術(shù)中徹底清創(chuàng),小切口減張縫合,爭取一期閉合傷口,術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素,并配合脫水藥物應(yīng)用。另外要求術(shù)中微創(chuàng)操作,盡量減少