糖尿病并發(fā)低血糖昏迷診治體會(huì)

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由于糖尿病發(fā)病率逐年增加，已成為老年常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，糖尿病并發(fā)低血糖昏迷易被誤診，嚴(yán)重低血糖如超過(guò)6小時(shí)可使腦細(xì)胞產(chǎn)生不可逆損害，甚至是死亡。在臨床上，如何早期診斷，合理處理是搶救成功的關(guān)鍵。

1病例資料

1.1病例一男患者，71歲，因不省人事6小時(shí)，急診入院。入院時(shí)：體溫36℃、呼吸24次／分，心率98次／分，血壓90／60mmHg。呈深昏迷。急檢血糖1.8mmoI／ml。家屬代訴，患糖尿病2年，平素自服中藥，因近期血糖控制不理想，于3日前，加服消渴丸(量不詳)，6小時(shí)之前昏睡不醒，直至昏迷。入院后雖經(jīng)積極搶救，5天后死亡。

1.2病例二男患者，62歲，患糖尿病9年，因并發(fā)糖尿病腎病，腎功能不全，腦梗塞，接受胰島素治療4年，入院前常規(guī)用量。入院后，積極治療糖尿病腎??；腦梗塞，反復(fù)出現(xiàn)3次，神志異常，伴有尿失禁，體溫36.6℃、呼吸24次／分、脈搏98次／分、血壓140／60mmHg，生理反射減弱，病理反射未引出。注射胰島素以來(lái)，未出現(xiàn)過(guò)低血糖，因此，未意識(shí)到是低血糖癥，只注意到腎臟、腦血管系統(tǒng)疾病，第3次發(fā)作時(shí)，急檢血糖2．3mmol／ml，經(jīng)治療病情緩解。因有腎功能不全，囑其減少胰島素用量，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

1.3病例三女患者，68歲，患糖尿病5年，伴有風(fēng)心病，接受胰島素治療4年，因意識(shí)不清4小時(shí)入院。入院時(shí)：體溫36.4℃、呼吸24次／分、脈搏118次／分、血壓90／60mmHg，呈深昏迷，嘔出胃內(nèi)容物及痰涎，伴有尿失禁。心率120次／分，房顫節(jié)律，未引出病理反射。急檢血糖0.85mmoI／ml，立即注射50％葡萄糖60ml后，病人清醒。自述注射胰島素后忘記進(jìn)餐了。

2討論

2.1低血糖是一組因多種原因引起血糖濃度過(guò)低所致的臨床癥候群。低血糖患者早期由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏能量來(lái)源，表現(xiàn)為腎上腺素樣作用：出汗、心慌、饑餓感、四肢發(fā)涼、煩躁、手顫等。此類(lèi)臨床癥狀，容易被忽視而延誤診斷。當(dāng)血糖＜2.8mmol/ml時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙臨床表現(xiàn)：頭痛、視物模糊、精神病樣發(fā)作、癡呆、昏迷、癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)病變、偏癱。

2.2糖尿病并發(fā)低血糖昏迷，發(fā)病比較突然，一般以昏迷為主要表現(xiàn)，發(fā)病至昏迷十幾分鐘至幾小時(shí)不等，也可伴有其他臨床表現(xiàn)。

2.3低血糖昏迷在60歲以上的中老年人常易發(fā)生。胰島素注射過(guò)量和降糖藥使用不當(dāng)，藥后未進(jìn)食或進(jìn)食很少，皆可導(dǎo)致低血糖昏迷的發(fā)生。由于中老年年齡較大，或由于病程較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，不少病人具有肝腎功能不全，可導(dǎo)致藥物半衰期延長(zhǎng)，胰島素降解減慢，同時(shí)肝臟的糖原儲(chǔ)備減少，故易導(dǎo)致低血糖昏迷。

2.4濫用藥、重復(fù)用藥也是造成低血糖昏迷原因之一。消渴丸致低血糖昏迷的原因，主要是由于該藥所含優(yōu)降糖，優(yōu)降糖的降糖作用，是通過(guò)與胰島B細(xì)胞膜上的異性受體相結(jié)合，促進(jìn)胰島素的釋放，加強(qiáng)胰島素與靶細(xì)胞的結(jié)合，增強(qiáng)葡萄糖的利用等。另外，優(yōu)降糖的半衰期長(zhǎng)，作用長(zhǎng)而持久，因此，當(dāng)其過(guò)量就會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的高胰島素血癥，肝臟輸出葡萄糖受抑制，造成持久的低血糖癥嚴(yán)重而頑固，可持續(xù)36小時(shí)至7天。因此，治療要徹底，蘇醒后，應(yīng)堅(jiān)持治療3~7天，防止再次陷入昏迷。優(yōu)降糖致低血糖昏迷的另一個(gè)的特點(diǎn)是多見(jiàn)于60歲以上老年人，尤其是腎功能不全者。低血糖癥多發(fā)于初次用藥數(shù)天或數(shù)周，也可在劑量不變，服藥幾周甚至幾個(gè)月后出現(xiàn)，因此，中老年人用此藥應(yīng)特別慎重，尤其對(duì)有心、肝、腎臟等的嚴(yán)重并發(fā)癥者，最好不用。用藥要從小劑量開(kāi)始，增加藥量要慎重，每日增加不超過(guò)2.5mg，每周增加一次，并對(duì)患者進(jìn)行防治低血糖的教育，注意血糖監(jiān)測(cè)。

2.5對(duì)于糖尿病人，除了研究如何控制高血糖外，對(duì)于低血糖的發(fā)生必須給予足夠的重視。有報(bào)道因低血糖不及時(shí)糾正，可引起不可逆的低血糖性癡呆癥等。給患者增加很大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.6當(dāng)糖尿病并發(fā)低血糖昏迷患者有心衰、腎衰或其他容量調(diào)節(jié)功能失調(diào)時(shí)，搶救過(guò)程中使用高滲糖時(shí)要慎重。對(duì)于比較重的病人，在治療時(shí)要嚴(yán)密觀察血清鉀的濃度，因?yàn)殡S著葡萄糖的轉(zhuǎn)化，鉀離子也隨