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大病救助申請書申請人信息姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系方式（手機號碼、電子郵箱）：家庭住址：家庭經(jīng)濟狀況：病情診斷疾病名稱：就診醫(yī)院及科室：住院時間：病情描述：醫(yī)療費用情況總費用：已報銷金額（包括社保、商業(yè)醫(yī)療保險等）：個人自付金額：家庭人均月收入：基本情況我是一名年過六旬的老年人，此前一直身體健康。但近來，我患上了一種罕見的疾病，經(jīng)過醫(yī)院的多次檢查和診斷，得知需要接受長期的治療和手術(shù)，并且所有的費用都需要個人自付。在經(jīng)濟上遇到了困境的情況下，我希望能夠申請到大病救助，讓我能夠順利地接受治療，渡過這個艱難的時期。疾病診斷及治療情況按照醫(yī)生的指導(dǎo)，我在不久前被確診為淋巴結(jié)癌瘤。經(jīng)過多輪治療和一次手術(shù)，我的病情有了一定的改善。然而，由于治療費用對我的家庭而言實在是一個沉重的負擔，我只得通過各種途徑來籌措資金。在申請大病救助的過程中，我已經(jīng)向社保局提交了相關(guān)手續(xù)，目前已經(jīng)報銷了部分費用。然而，為了完成整個治療過程，我們?nèi)孕枰罅康馁Y金。到目前為止，我和我的家人已經(jīng)用盡了自己的全部積蓄，但離總費用仍有很遠的距離。因此，我們在此向您和社會各界人士請求救助。家庭經(jīng)濟狀況我家目前的收入主要來自于退休金和子女工資，但由于孩子們工作不穩(wěn)定，收入并不穩(wěn)定，經(jīng)常出現(xiàn)收支不平衡的情況，因此我們的生活十分困難。在經(jīng)濟困難的情況下，我們很難承受如此高額的醫(yī)療費用。如果不能得到您的幫助，我和我的家人將無法承受這些費用，只能眼睜睜地看我在疾病中不斷惡化，最終導(dǎo)致不幸的結(jié)果。申請救助在這里，我代表我和我的家人請求您的幫助。我們非常需要您的幫助來支付目前的醫(yī)療費用，讓我能夠繼續(xù)接受治療。如果您能給我們提供一點資金幫助，我們會非常感激。我們將會把您的幫助視為一份莫大的恩情，在適當?shù)臅r候進行報答。為此，我在此向您申請大病救助。希望社會各界人士能夠給予我們支持和理解。如

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