本體感覺訓練在康復治療中的應用課件

本體感覺訓練在康復治療中的應用本體感覺訓練在康復治療中的應用1概要本體感覺概念本體感覺傳導途徑概要本體感覺概念2什么是本體感覺？本體覺又稱深感覺，是指來自肌、腱、關節(jié)等的位置覺、運動覺和震動覺，（例如，人在閉眼時能感知身體各部的位置、動作等）。此外，在本體感覺傳導通路中，還傳導皮膚的精細觸覺（如兩點辨別覺等）。什么是本體感覺？本體覺又稱深感覺，是指來自肌、腱、關節(jié)等的位3本體感覺本體感覺——感受器主要分布在肌腱、韌帶及關節(jié)囊上。人體的平衡、協調及技巧性運動與本體感覺的正確反饋密切相關。運動是本體感覺的一種反應。大腦頂葉、內囊病變均可引起病變對側肢體本體感覺障礙,導致感覺性共濟失調,使患者對運動的速度、力量、方向不能及時感知和調整,造成平衡障礙、姿勢異常、動作不協調,從而影響各種動作的準確完成。本體感覺本體感覺——感受器主要分布在肌腱、韌帶及關節(jié)囊上。4本體感覺的種類1、平衡覺：人對自己頭部位置的各種變化及身體平衡狀態(tài)的感覺。影響平衡覺的因素：酒、年齡、恐懼、突然的運動、熱緊迫、不常有的姿勢等。2、運動覺：人對自己身體各部位的位置及其運動狀態(tài)的一種感覺。運動覺涉及人體的每一個動作，是僅次于視、聽覺的感覺。人的各種操作技能的形成更有賴于運動覺信息的反饋調節(jié)。本體感覺的種類1、平衡覺：人對自己頭部位置的各種變化及身體平5本體感覺傳導途徑的分類本體覺傳導路分為：意識性和非意識性兩種。意識性本體感覺此傳導通路能將本體覺傳至大腦皮質而引起意識性感覺(感知機體在空間的位置和運動的方向）。此傳導路還傳導精細觸覺（包括辨別皮膚兩點辨別覺和辨別物體形狀、大小、軟硬和紋理粗細等的實體覺）。它由三級神經元組成。

非意識性本體覺此傳導通路是把軀干、四肢的本體覺沖動傳至小腦，不產生意識性感覺，而是反射性調節(jié)軀干和四肢的肌張力和協調運動，以維身體的姿勢和平衡。由兩級神經元組成。

本體感覺傳導途徑的分類本體覺傳導路分為：意識性和非意識性兩種6意識性本體感覺傳導途徑本體感覺和皮膚的精細觸覺（辨別兩點距離、紋理粗細）的傳導通路大致相同，所以常常一起敘述，此傳導通路有三級神經元組成。第一級神經元為脊神經節(jié)細胞，第二級神經元為薄束核和楔束核，第三級神經元為丘腦腹后外側核。意識性本體感覺傳導途徑本體感覺和皮膚的精細觸覺（辨別兩點距離7第一級神經元為脊神經節(jié)細胞，胞體在脊神經節(jié)內，屬假單核神經元。其周圍突隨脊神經分布于肌肉、肌腱關節(jié)或皮膚的感受器。中樞突組成后根內側部進入脊髓，在后索內直接上行，第5胸節(jié)以下形成薄束，第4胸節(jié)以上形成楔束，兩者在延髓分別終于薄束核和楔束核。薄束和楔束在髓內發(fā)出側支與前角細胞聯系，構成簡單反射弧。薄束楔束楔束核薄束核延髓延髓意識性本體感覺傳導途徑第一級神經元為脊神經節(jié)細胞，胞體在脊神經節(jié)內，屬假單核神經元8第二級神經元為薄束核和楔束核，發(fā)出纖維走向延髓中央灰質的腹側，并左右交叉，交叉后的纖維集合成內側丘系，在延髓中線兩側上行。在腦橋穿經斜方體，在中腦走在紅核背外側，最終至于丘腦腹外側核。延髓內側丘系交叉中腦腦橋紅核腹后外側核延髓意識性本體感覺傳導途徑第二級神經元為薄束核和楔束核，發(fā)出纖維走向延髓中央灰質的腹側9第三級神經元為丘腦腹后外側核。其軸突組成丘腦中央輻射，經內囊后肢，投射到大腦中央后回上2/3和中央旁小葉后半以及中央前回。形成意識性本體感覺。此傳導通路損傷，引起肢體本體感覺和精細觸覺喪失或減退。如脊髓后索損傷后患者可出現不能感知肢體的空間位置和姿勢，靠視覺行走，閉目后易傾倒。同時兩點定位覺喪失。腹后外側核內囊丘腦中央輻射意識性本體感覺傳導途徑第三級神經元為丘腦腹后外側核。其軸突組成丘腦中央輻射，經內囊10意識性本體感覺---傳導通路綜合圖軀干四肢肌腱關節(jié)韌帶周圍支中樞支薄束、楔束脊神經節(jié)薄束核楔束核內弓狀纖維內側丘系交叉內側丘系丘腦腹后外側核丘腦中央輻射經內囊后肢中央前、后回中、上部，中央旁小葉123意識性本體感覺---傳導通路綜合圖軀干肌周圍支中樞支薄束、楔11損傷及其表現：①脊神經、脊神經節(jié)、后根損傷：同側相應分布區(qū)的本體感覺及精細觸覺障礙。②延髓后索損傷：同側損傷平面以下的本體感覺、精細觸覺障礙。③延髓薄束核、楔束核損傷：同側半身本體感覺、精細觸覺障礙。損傷及其表現：①脊神經、脊神經節(jié)、后根損傷：同側相應分布區(qū)的12損傷及其表現：④延髓內側丘系交叉處損傷：雙側上下肢及軀干本體感覺、精細觸覺障礙。⑤內側丘系、腹后外側核、內囊損傷：對側半身本體感覺、精細觸覺障礙。⑥大腦皮質損傷：對側相應支配區(qū)本體感覺、精細觸覺障礙。損傷及其表現：④延髓內側丘系交叉處損傷：雙側上下肢及軀干本體13非意識性本體感覺傳導通路第1級神經元—脊神經節(jié)內周圍突分布于肌、腱、關節(jié)等處的感受器中樞突經脊神經后根進入脊髓，分別終止后角的胸核及腰骶節(jié)段V～VII層第2級神經元—后角的胸核及腰骶節(jié)段V～VII層脊髓小腦后束向上經小腦下腳進入小腦脊髓小腦前束。升至腦橋向上經小腦上腳進入小腦。前束以上第2級神經元傳導軀干（除頸部外）和下肢的本體感覺。第2級神經元—頸膨大部第VI、VII層和延髓的楔束副核發(fā)出的第2級纖維也經小腦下腳進入歸小腦皮質傳導上肢和頸部的本體感覺。

非意識性本體感覺傳導通路第1級神經元—脊神經節(jié)內14本體感覺與平衡本體感覺與平衡15本體感覺與平衡功能人體平衡感覺輸入包括3個方面：前庭——維持平衡，聽覺、視覺刺激定位視覺——站立位姿勢控制本體感覺系統——感覺身體各部位的相對位置和運動本體感覺是維持人體平衡的重要因素。本體感覺與平衡功能人體平衡感覺輸入包括3個方面：16平衡的定義

平衡指人體處在一種姿勢或不論處于何種位置時，當運動或受到外力作用，控制其身體重心在身體支撐面上以保持身體直立姿勢不至于跌倒的一種能力。平衡的定義平衡指人體處在一種17平衡功能分類

Titleinhere靜態(tài)平衡Titleinhere動態(tài)平衡Titleinhere自動態(tài)平衡Titleinhere他動態(tài)平衡無外力作用下維持某種固定姿勢的能力無外力作用下進行各種自主運動重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力受到外力干擾時恢復穩(wěn)定狀態(tài)的能力運動或受到外力作用時自動調整并維持姿勢的能力等長收縮等張收縮平衡功能分類Titleinhere靜態(tài)Titlein18平衡的維持機制1.踝調節(jié)機制2.髖調節(jié)機制3.跨步調節(jié)機制1.視覺系統2.本體感覺3.前庭系統感覺輸入中樞整合運動控制平衡的維持機制1.踝調節(jié)機制1.視覺系統感覺輸入中19平衡的維持機制

1.視覺系統2.本體感覺3.前庭系統感覺輸入平衡的維持機制1.視覺系統感覺輸入20平衡的維持機制中樞整合視覺軀體感覺前庭覺運動方案脊髓、前庭核、內側縱束、腦干網狀結構、小腦、大腦皮層平衡的維持機制中樞整合視覺運動方案脊髓、前庭核、21平衡的維持機制

1.踝調節(jié)機制2.髖調節(jié)機制3.跨步調節(jié)機制運動控制平衡的維持機制1.踝調節(jié)機制運動控制22維持人體平衡的主要因素正常的肌張力：能支撐身體并能抗重力運動但又不會阻礙運動；適當的感覺輸入：包括視覺、本體感覺及前庭的信息輸入；大腦的整合作用：對所接收的信息進行綜合分析，并形成產生運動的方案；交互神經支配或抑制：使人體能保持身體某些部位的穩(wěn)定，同時有選擇地運動身體的其他部位；骨骼肌系統：能產生適宜的運動，完成大腦所制定的運動方案維持人體平衡的主要因素正常的肌張力：23本體感覺在平衡中的作用

本體運動覺系統與前庭系統相互配合提高肌肉張力，帶動肌腱、韌帶、骨胳與關節(jié)做出平衡動作，并維持姿勢。前庭平衡覺與本體運動覺的信息整合，掌握四肢在三度空間的位置，形成有意義的身體知覺。

本體感覺在平衡中的作用24常被忽視的本體感覺障礙本體感覺在疾病早期不象肌力、肌張力和關節(jié)活動度之類的運動障礙容易被發(fā)現及有成熟的訓練技術在疾病過程中，其他平衡器官如前庭迷路系統、視覺等因其癥狀明顯而被重視。本體感覺障礙則常被忽略。本體感覺障礙既使在疾病的恢復期也是非專業(yè)人員很難發(fā)現的。當關節(jié)發(fā)生損傷、手術、制動等原因以及本體感覺通路中的神經受損均可導致本體感覺的功能障礙。本體感覺障礙廣泛存在于與它相關的周圍、中樞受損的病證中。常被忽視的本體感覺障礙本體感覺在疾病早期不象肌力、肌張力和關25本體感覺障礙對人體運動功能的影響關節(jié)不穩(wěn)關節(jié)運動的控制能力下降運動中身體姿勢的調整和平衡能力下降人體的整個運動功能下降。因本體感覺包括了神經系統對本體感覺的傳入和傳出和整合調控功能，所以，即使只是一條腿受傷造成活動減少，本體感覺的下降也是全身性的！就是說沒受傷的肢體本體感覺也下降了。所以，在恢復肌力和關節(jié)活動度的同時，強調恢復本體感覺和神經肌肉的控制能力，是恢復運動功能的重要內容。本體感覺障礙對人體運動功能的影響關節(jié)不穩(wěn)26腦卒中患者本體感覺及平衡功能腦卒中后患者的運動或感覺通路發(fā)生障礙，導致肌張力和肌力異常及運動控制障礙，最終產生平衡功能障礙。大腦頂葉、內囊后肢、丘腦或大腦中動脈皮質支主干，均可引起病變對側肢體本體重度深感覺障礙，導致感覺性共濟失調，使患者對運動的速度、力量、方向不能及時感知和調整，造成平衡障礙、姿勢異常、動作不協調，從而影響各種動作的準確完成，步行時患者常不得不注視自己的患腳，以視覺代償來調整平衡和姿勢。腦卒中患者本體感覺及平衡功能腦卒中后患者的運動或感覺通路發(fā)生27國外報道:腦卒中本體感覺障礙發(fā)生率為47.7％。其中69％經正規(guī)訓練可于8～16周后基本恢復正常。本體感覺及平衡功能受損對腦卒中后的綜合運動功能恢復有很大的阻礙，是影響患者預后的重要因素之一，一般癱瘓肢體的肌張力一個月以上不恢復者多有本體感障礙，提示應及時檢查發(fā)現，并積極進行本體感覺訓練，以促進ADL能力恢復，提高腦卒中后生存質量。腦卒中患者本體感覺及平衡功能國外報道:腦卒中本體感覺障礙發(fā)生率為47.7％。其中69％28腦卒中患者平衡功能訓練的重要性神經損傷后要恢復完成功能性動作的能力，幾乎完全是學習在支撐面上平衡身體各部分的能力。在整個動作的訓練過程中平衡身體的練習能夠優(yōu)化個體的成績和使其重獲技巧。減少康復訓練中的損傷、改善運動功能、降低患者跌倒的風險。應進行優(yōu)先的、強化的、多種的平衡訓練。腦卒中患者平衡功能訓練的重要性神經損傷后要恢復完成功能性動作29腦卒中患者本體感覺功能障礙的康復訓練肌力的訓練以訓練本體感受器的適應性（負重訓練、早期坐、站）本體感覺專門訓練運動療法平衡功能訓練反復刺激，增加感覺輸入，促進運動的輸出（）。反復觸摸并分辨不同形狀、質地的物體，以改善皮質感覺功能Frenkel法：為傳統的小腦功能障礙訓練方法，通過對肢體與軀干共濟失調的反復訓練能收到較好效果生物反饋（借助儀器設備）神經肌肉促通技術（PNF）通過牽張肌腱，擠壓關節(jié)囊恢復本體感覺。傷病之后使用支具等矯形器在康復的過程中,加強協調性和敏捷性的訓練腦卒中患者本體感覺功能障礙的康復訓練肌力的訓練30小結本體感覺與平衡功能密切相關，且常被忽視。本體感覺是一個較難訓練的能力，要綜合進行。本體感覺影響平衡常因中樞神經系統疾病、骨骼肌系統（肌、腱、關節(jié)）外傷、手術、制動而下降。許多慢性退行性骨關節(jié)病患者的本體感覺紊亂，所以，要注意發(fā)現并及時訓練。本體感覺及平衡訓練與功能訓練應同時進行，并貫穿康復整個過程。

小結本體感覺與平衡功能密切相關，且常被忽視。31本體感覺的評定/檢測本體感覺障礙的癥狀：走路不穩(wěn)，如踩棉花感，以閉眼時明顯，步基增寬。步行時常不得不注視自己的腳,通過視覺代償調整平衡和姿勢。檢查：姿勢雙腳立位（睜、閉眼）單腳立位（睜、閉眼）（Romberg's征）坐位（睜、閉眼）協調試驗-指鼻、輪替、跟膝脛試驗關節(jié)位置覺、震動覺降低或喪失。本體感覺的評定/檢測本體感覺障礙的癥狀：32本體感覺的評定動態(tài)檢測：--坐、站立時移動身體；--行走：在各種不同條件下的行走，包括腳跟碰腳趾，足跟行走，足尖行走，走直線，側方走，倒退走，走圓圈，繞過障礙物行走等。本體感覺的評定動態(tài)檢測：33本體感覺的評定-量表評定量表：雖然屬于主觀評定，但由于不需要專門的設備，評分簡單，應用方便，臨床仍普遍使用。信度和效度較好的量表主要有：——Berg量表(BergBalanceScale)：有14個項目，需要20分鐘完成，滿分56分，低于40分表明有摔倒的危險性?！猅innetti量表(Performance-OrientedAssessmentofMobility)：平衡（10項）和步態(tài)（8項）兩個部分，不到15分鐘即可完成，滿分44分，低于24分提示有摔倒的危險性。

本體感覺的評定-量表評定量表：雖然屬于主觀評定，但由于不需要34Berg平衡量表Berg平衡量表35Berg平衡量表14個項目，每個項目得分0～4分，總分56分測試一般可在20分鐘內完成測試測試所需設備:秒表,直尺,椅子,臺階/小凳子Berg平衡量表14個項目，每個項目得分0～4分，總分56分36Berg平衡量表平衡功能較好，可獨立行走有一定平衡能力，可輔助步行平衡功能差，需坐輪椅41～56分21～40分0～20分總分少于40分，預示有跌倒的危險性Berg平衡量表平衡功能較好，可獨立行走有一定平衡能力，可輔37動態(tài)評估--“站起—走”計時測試方法被測試者從座椅站起，向前走3米，折返回來的時間以及在行走中的動態(tài)平衡結果判斷1分：正常2分：極輕微異常3分：輕微異常4分：中度異常5分：重度異常。得分為≥3分，則表示有跌倒的危險性動態(tài)評估--“站起—走”計時測試方法38本體感覺的評定-設備采用Cybex-330型等速測試系統進行本體感覺測試，記錄關節(jié)位置覺錯誤次數的平均值平衡儀MRCube：神經肌肉控制儀器本體感覺的評定-設備采用Cybex-330型等速測試系統進39本體感覺的評定--平衡儀

平衡測試系統是近十年來國際上發(fā)展較快的定量評定平衡能力的一種測試方法，其種類包括BalancePerformanceMonitor(BPM)，BalanceMaster，SmartBalance，Equitest等。本體感覺的評定--平衡儀平衡測試系統是近十年來40本體感覺的評定-平衡儀

基本原理：這一類儀器采用高精度的壓力傳感器和電子計算機技術，整個系統由受力平臺(forceplate)、顯示器、電子計算機及專用軟件構成。通過系統控制和分離各種感覺信息的輸入來評定軀體感覺、視覺、前庭系統對于平衡及姿勢控制的作用與影響，其結果以數據與圖的形式顯示，有稱平衡測試系統為計算機動態(tài)姿勢圖。本體感覺的評定-平衡儀基本原理：這一類儀器采41本體感覺的評定-平衡儀精確地測量:人體重心位置、移動的面積和形態(tài)，了解平衡功能障礙或病變的部位和程度，可評定康復治療的效果，同時，平衡測試儀本身也可以用作平衡訓練。其主要性能包括以下幾個方面?！o態(tài)平衡測試：在睜眼、閉眼、外界視動光的刺激下，測定人體重心平衡狀態(tài)，主要參數包括：重心位置，重心移動路徑總長度和平均移動速度，左右向（x軸向）和前后向（y軸向）重心位移平均速度，重心擺動功率譜，睜眼、閉眼重心參數比值等等。

本體感覺的評定-平衡儀精確地測量:人體重心位置、移動的面積和42本體感覺的評定-平衡儀

——動態(tài)平衡測試：被測試者以軀體運動反應跟蹤計算機熒光屏上的視覺目標，保持重心平衡；或者，在被測試者無意識的狀態(tài)下，支撐面突然發(fā)生移動（如前后水平方向，前上、后上傾斜），了解機體感覺和運動器官對外界環(huán)境變化的反應以及大腦感知覺的綜合能力。本體感覺的評定-平衡儀——動態(tài)平衡測試：被測試者以軀43平衡檢測臨床意義重心擺動類型向心型前后型左右型彌散型多中心型從動搖方向、范圍的廣泛度、集中趨勢可判斷重心擺動類型平衡檢測臨床意義重心擺動類型從動搖方向、范圍的廣泛度、集中趨44靜態(tài)平衡儀的缺陷不能將影響平衡功能的三個感覺系統完全區(qū)分開——評估前庭功能時，視覺、本體感覺因素掩蓋了前庭病變——采用睜眼、閉眼排除視覺影響，不能排除本體感覺的影響——當前庭代償建立后，盡管前庭損傷仍然存在，但是測試結果可提示正常，難以與前庭功能正常者辨別靜態(tài)平衡儀的缺陷不能將影響平衡功能的三個感覺系統完全區(qū)分開45Prokin3平衡測試訓練系統擁有動靜態(tài)平衡測試系統高達數百種訓練模式獨特的踝關節(jié)本體感覺測試訓練系統軀干平衡測試訓練系統Prokin3平衡測試訓練系統擁有動靜態(tài)平衡測試系統46Pro-Kin3平衡儀特點具備完善的靜態(tài)平衡儀測試數據具備動態(tài)平衡測試及訓練功能平衡訓練系統真正個性化完全開放式的平衡訓練系統具備良好的人性化人機對話界面完全避免了動態(tài)平衡儀的缺點能夠動態(tài)回放訓練（軌跡）過程具備軀干功能評估及訓練的平衡儀具有踝關節(jié)本體感覺評估訓練系統Pro-Kin3平衡儀特點具備完善的靜態(tài)平衡儀測試數據47動態(tài)平衡測試及訓練（站立、坐位）動態(tài)平衡測試及訓練（站立、坐位）48目前臨床軀干訓練方法單調、枯燥、手段少無量化標準、訓練效果緩慢現有訓練手段對患者軀干功能要求較高喪失了早期訓練的機會腦卒中偏癱-軀干功能障礙