2022重癥肌無力外科治療中國臨床專家共識(全文)

2022重癥肌無力外科治療中國臨床專家共識(全文)摘要重癥肌無力(myastheniagravis,MG)是一種獲得性自身免疫性疾病，其發(fā)病機制尚未完全闡明，目前一致認(rèn)為胸腺在MG的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，胸腺切除手術(shù)對改善預(yù)后有積極作用和重要意義。然而，由于MG臨床表現(xiàn)和分型的多樣性、胸腺區(qū)解剖位置的特殊性以及手術(shù)入路的可選擇性等，胸腺切除術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)時機、手術(shù)方式、手術(shù)徑路、圍手術(shù)期管理以及療效評價等仍存在爭議。鑒于此，由24位從事MG外科治療的中國胸外科專家共同討論制定，經(jīng)反復(fù)投票、咨詢和修改，初步達成一致意見并形成本共識，并給出29條推薦，旨在為目前正在或即將開展MG手術(shù)的同道提供指導(dǎo)和參考，規(guī)范MG外科的診療行為，以提高診治MG的水平。正文重癥肌無力(myastheniagravis，MG)是一種主要由乙酰膽堿受體抗體(acetylcholinereceptorantibody，AchR-Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴及補體參與，致神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜信號傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾?。?］。MG主要以復(fù)視、上眼瞼下垂為早期表現(xiàn)，逐漸發(fā)展為四肢、軀體以及呼吸肌無力，亦有部分以全身癥狀為起始表現(xiàn)，嚴(yán)重時可危及生命［2］。MG在各個年齡階段均可發(fā)病，MG全球患病率為150/100萬~250/100萬，預(yù)估年發(fā)病率為4/100萬~10/100萬，沒有種族和地區(qū)性差異［3］。MG的發(fā)病機制尚未完全闡明，旦目前一致認(rèn)為胸腺在MG的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用［4-5］。1939年報道首例胸骨正中劈開胸腺切除術(shù)改善MG患者癥狀，隨后胸腺切除術(shù)治療MG在國內(nèi)外各單位被推廣應(yīng)用［5-7］。多中心前瞻性研究［8-9］提示外科手術(shù)聯(lián)合藥物較單純藥物治療MG的遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。胸腺切除術(shù)療效的Meta分析［10］提示：17項研究中手術(shù)組MG癥狀緩解率是藥物治療組的2.34倍,4項硏究中手術(shù)組緩解率是藥物治療組的4倍。根據(jù)最新美國神經(jīng)病學(xué)會、歐洲重癥肌無力診治指南以及中國重癥肌無力診斷和治療專家共識，認(rèn)為胸腺切除術(shù)是治療MG的有效方法，早期手術(shù)對改善預(yù)后有積極作用和重要意義［3,11-15］。然而，由于MG分型的多樣性、胸腺區(qū)解剖位置的特殊性、手術(shù)方式多樣性以及手術(shù)入路的可選擇性等，胸腺切除術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)時機、手術(shù)方式、手術(shù)徑路、圍手術(shù)期管理以及療效評價等仍存在爭議。鑒于此，中國重癥肌無力聯(lián)盟專家牽頭，檢索了PubMed、WebofScience數(shù)據(jù)庫以及中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫等近20年的相關(guān)文獻和硏究資料，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，形成問卷，應(yīng)用德爾菲法，選擇了國內(nèi)24位本領(lǐng)域?qū)＜?，通過問卷形式進行信息反饋，統(tǒng)計專家意見，經(jīng)4輪投票、咨詢和修改，最后達成一致意見，形成共識，旨在為目前正在或即將開展MG手術(shù)的同道提供指導(dǎo)和參考。本共識參考牛津循證醫(yī)學(xué)中心(gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE)標(biāo)準(zhǔn)，使用的推薦強度包括4類：I類：強烈推薦，基于A級證據(jù)，專家組一致同意；口A類：推薦，基于中等強度證據(jù)，專家組已達成共識；UB類：推薦，基于弱證據(jù)，專家組基本同意，基本達成共識；皿類：基于非常弱的證據(jù)，專家組提出相關(guān)建議，但存在一定分歧。重癥肌無力的臨床分型MG臨床分型豐富，各具特色。傳統(tǒng)分型根據(jù)受累肌群、自然病程、疾病嚴(yán)重程度等有Osserman及改良Osserman分型、曾氏分型、陳氏分型、張氏分型及美國重癥肌無力基金會(MyastheniaGravisFoundationofAmerica,MGFA)分型［16-20］。上述分型簡單、直觀、易操作，對預(yù)測術(shù)后MG危象具有積極意義，易于推廣/旦沒有參考疾病的血清抗體種類、遺傳因素及可能的治療靶點等，具有一定的主觀性和局限性。因此，依據(jù)發(fā)病年齡、自身抗體、臨床特征、胸腺情況等提出了基于免疫病理學(xué)特點的多維度MG現(xiàn)代臨床分型，可依據(jù)不同抗體類型預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度，協(xié)助選擇精準(zhǔn)合理的治療方案，旦由于免疫學(xué)及相關(guān)技術(shù)仍在不斷發(fā)展中，且分型標(biāo)準(zhǔn)繁雜、操作難度大等原因很少被外科所采用［21］。目前外科常用的MG臨床分型仍以改良Osserman分型和MGFA分型為主，其中MGFA分型更易于操作及判定［22-23］。推薦1:目前尚無簡單統(tǒng)一的MG臨床分型系統(tǒng)指導(dǎo)外科診療工作，但仍以改良Osserman分型和MGFA分型為主，其中MGFA分型更易于操作及判定。推薦強度：1類。重癥肌無力的外科手術(shù)治療基礎(chǔ)及指征胸腺是MG患者產(chǎn)生致病抗體的器官，在誘導(dǎo)和維持MG患者AchR-Ab等抗體產(chǎn)生中起著關(guān)鍵作用川臨床發(fā)現(xiàn)約10%?15%的MG患者存在胸腺瘤，約30%的胸腺瘤患者合并MG,約70%的MG患者存在胸腺增生等改變，因此，胸腺切除是治療MG的有效手段之一［12,24］。胸腺遷移方式復(fù)雜，異位胸腺廣泛分布，可位于前后縱隔、頸部甚至腹部，手術(shù)需行相對的胸腺擴大切除術(shù)，減少異位胸腺殘留的可能［25］。推薦2:對于MG合并胸腺瘤或AchR-Ab陽性的患者，早期手術(shù)可使患者癥狀、免疫抑制藥物治療劑量和病情進展顯著改善，推薦早期手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)完全切除胸腺瘤、全部胸腺及縱隔脂肪［8-9,26］。推薦強度：I類。推薦3:對于肌肉特異性酪氨酸激酶(musclespecifictyrosinekinases,MuSK-Ab)陽性、肌聯(lián)蛋白抗體(titinantibody,Titin-Ab)陽性、Ryanodine受體抗體(Ryanodinereceptorantibody,RyR-Ab)陽性或AchR-Ab抗體陰性等非胸腺瘤MG患者，尚未確定胸腺切除對患者的意義，不推薦常規(guī)手術(shù)治療，僅藥物控制不佳或不耐受時可考慮手術(shù)［13］。推薦強度：口A類。推薦4:對于抗低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4抗體(lipoproteinreceptor-relatedprotein4，LRP4-Ab)陽性的MG患者通常表現(xiàn)為輕度全身型或單純眼部受累，肌無力危象罕見，通常出現(xiàn)在血清其它抗體陰性或MuSK-Ab陽性的患者中，尚無胸腺切除效果的報道，不推薦常規(guī)手術(shù)治療，但對于影像學(xué)提示胸腺增生的可考慮手術(shù)，或者藥物控制不佳或不耐受時可考慮手術(shù)［27］。推薦強度：口B類。推薦5:對于AchR-Ab、MuSK-Ab和LRP4-Ab陰性全身型MG患者，目前該亞型MG患者胸腺切除效果的相關(guān)硏究報道較少，不推薦常規(guī)手術(shù)治療，但藥物控制不佳或不耐受時可考慮手術(shù)［28］。推薦強度：口B類。推薦6:單純眼肌型MG,對于伴胸腺瘤或者AChR-Ab陽性患者，早期手術(shù)可能阻止眼部肌無力癥狀向全身進展［29-31］；而對于非胸腺瘤或AChR-Ab陰性的MG患者首選藥物治療，但當(dāng)藥物控制不佳或不耐受，或避免長期使用藥物相關(guān)副作用時應(yīng)考慮手術(shù)治療［30,32］。推薦強度：口B類。推薦7:對于青少年MG患者，胸腺擴大切除術(shù)對患兒的骨齡和身高發(fā)育無明顯影響，而早期胸腺手術(shù)可減少激素累積用量，有利于患兒生長發(fā)育，對于全身型AchR-Ab陽性患者應(yīng)早期考慮手術(shù)治療，但對于血清抗體陰性全身型青少年MG患者手術(shù)選擇需要慎重［30,33］。推薦強度：:QB類。推薦8:對于合并胸腺瘤患者，盡早行胸腺瘤及胸腺擴大切除術(shù)，可以降低胸腺腫瘤浸潤和擴散的風(fēng)險，若未能完全切除腫瘤，術(shù)后應(yīng)放射治療和化學(xué)治療［34］。推薦強度：1類。推薦9:部分MG危象期患者，經(jīng)積極內(nèi)科治療危象仍不能緩解，可在充分準(zhǔn)備的前提下進行危象期胸腺（瘤）擴大切除術(shù)［35］。推薦強度：皿類。重癥肌無力術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查MG術(shù)前應(yīng)盡量完善相關(guān)檢查，以便準(zhǔn)確地診斷、分型以及精準(zhǔn)設(shè)計圍手術(shù)期治療方案。目前常用的檢查如下：（1）免疫學(xué)相關(guān)檢查：包括MG相關(guān)致病性抗體AchR-Ab和MuSK-Ab，以及MG疾病嚴(yán)重程度相關(guān)抗體LRP4-Ab、RyR-Ab和Titin-Ab，其中AchR-Ab是目前臨床最常用和便于開展的檢測指標(biāo)。另外約15%的MG患者合并其它自身免疫性疾病，其中以甲狀腺炎最為常見，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測甲狀腺功能、甲狀腺抗體及抗核抗體譜。同時亦可通過檢測免疫球蛋白、補體以及T淋巴細(xì)胞亞群的比例，了解患者的免疫狀態(tài)［23,36］。（2）神經(jīng)電生理檢查：包括低頻重復(fù)電刺激（lowfrequencyrepeatedelectricalstimulation,RNS）和單纖維肌電圖（singlefiberelectromyography,SFEMG）oRNS主要表現(xiàn)為RNS波幅衰減10%以上，是診斷MG的特征性手段，受膽堿酯酶抑制劑影響，在充分考慮病情情況下建議停藥12?18h后再檢查。SFEMG可選擇性記錄單個肌纖維的動作電位，顫抖、阻滯和纖維密度，不受膽堿酯酶抑制劑影響，敏感性較高，主要用于眼肌型MG、臨床懷疑MG及RNS未見異常的患者［22］。（3）影像學(xué)檢查：MG患者術(shù)前均應(yīng)完善影像學(xué)檢查，評估是否合并胸腺瘤、胸腺增生等胸腺異常情況。胸部增強CT和磁共振均可顯示胸腺區(qū)域胸腺或腫瘤的大小、位置以及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并鑒別胸腺增生、囊腫和實性占位，正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET-CT）或可用于高級別胸腺腫瘤除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或評價誘導(dǎo)治療后腫瘤活性，需要根據(jù)具體情況做出正確的選擇［37-39］。（4）藥理試驗：包括甲基硫酸新斯的明試驗、騰喜龍試驗以及冰敷試驗等，其中新斯的明試驗不僅用于MG的診斷，還用于評估膽堿酯酶抑制劑起效時間、藥效持續(xù)時間以及失效時間，利于圍手術(shù)期膽堿酯酶抑制劑精準(zhǔn)使用方案的制定［3］術(shù)前治療性藥物劑量調(diào)整方案3.2.1膽堿酯酶抑制劑溴吡斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，是所有類型MG的一線用藥。溴吡斯的明劑量應(yīng)個體化，劑量太小不能緩解癥狀，過量可引起毒蕈堿樣和煙堿樣副作用，應(yīng)以能維持日常生活的藥物劑量為最佳，一般需配合其它免疫抑制藥物聯(lián)合治療。一般成年人服用溴吡斯的明的首次劑量為60mg（兒童根據(jù)具體年齡使用）口服,3-4次/d,全天最大劑量不超過480mg，術(shù)前建議繼續(xù)原劑量方案，術(shù)后根據(jù)癥狀改善情況調(diào)整用量［40-41］。免疫抑制藥物(1)糖皮質(zhì)激素：是治療MG的一線藥物，可使70%?80%的MG患者癥狀得到顯著改善。常規(guī)膽堿酯酶抑制劑單藥效果欠佳或者肌無力危象時，可聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素或者激素沖擊治療，術(shù)前最好調(diào)整糖皮質(zhì)激素至最低有效劑量，或者完全停藥［12,22,42］。(2)硫唑嘌呤：是治療MG的一線藥物，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，短期內(nèi)可有效減少糖皮質(zhì)激素用量。多于使用后3?6個月起效,1~2年后可達全效，可以使70%~90%的MG患者癥狀得到明顯改善，術(shù)前宜停藥2周及以上［11,43］。(3)其它免疫抑制藥物：包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)抱素A、嗎替麥考酚酯、他克莫司和抗人CD20單克隆抗體(利妥昔單抗，Rituximab)等免疫抑制劑，術(shù)前宜停藥2周及以上，若合并藥物相關(guān)肝腎功能損傷及異常血常規(guī)等，應(yīng)術(shù)前進行相關(guān)治療［40,44-46］。靜脈注射用丙種球蛋白MG病情急性進展或者癥狀嚴(yán)重的患者，術(shù)前可考慮丙種球蛋白沖擊治療，使用后5~10d起效，作用可持續(xù)2個月左右。緊急手術(shù)的患者，圍手術(shù)期可選擇丙種球蛋白沖擊治療，防止或者減少肌無力危象的發(fā)生［23,47］。血漿置換血漿置換可快速降低患者血漿乙酰膽堿受體抗體，改善癥狀。主要用于病情急性進展、肌無力危象患者胸腺切除術(shù)前和圍手術(shù)期處理、以及免疫抑制治療初始階段，長期重復(fù)使用并不能增加遠(yuǎn)期療效。除準(zhǔn)備危象期手術(shù)外，不建議在使用丙種球蛋白沖擊后4周內(nèi)進行血漿置換［3,48］。其它準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)呼吸道準(zhǔn)備，進行呼吸肌訓(xùn)練；給予解痙、化痰等藥物治療；戒煙2周以上；指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽、深呼吸以及平臥位咳嗽、咳痰。全身型MG患者，若合并肺部感染，應(yīng)積極控制感染后行手術(shù)。對于肌無力危象期患者，目前一般認(rèn)為行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，待呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后手術(shù)；亦有部分單位報道對危象期經(jīng)過綜合治療無法脫機患者采取危象期手術(shù)取得成功，但病例數(shù)少，需要進一步探索［35］。全身型MG患者，術(shù)前放置胃管，便于術(shù)后延遲拔管或者危象期給藥等［49］。推薦10:MG術(shù)前應(yīng)盡量完善藥理試驗結(jié)果、影像學(xué)檢查、免疫學(xué)相關(guān)檢查及神經(jīng)電生理相關(guān)檢查，以便更準(zhǔn)確地診斷、鑒別診斷、分型以及精準(zhǔn)設(shè)計圍手術(shù)期治療方案。推薦強度：1類。推薦11:MG術(shù)前建議溴吡斯的明維持原劑量方案；糖皮質(zhì)激素調(diào)整至最低有效劑量，或者完全停藥；硫唑嘌呤等免疫抑制劑停藥2周及以上，且無合并藥物相關(guān)性肝腎功能、血常規(guī)異常；靜脈注射用丙種球蛋白和血漿置換不建議常規(guī)使用，當(dāng)MG病情急性進展、肌無力危象或者緊急手術(shù)時可選擇使用，且兩者不建議同期重復(fù)使用。推薦強度：口B類。推薦12：肌無力危象期患者，建議先行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，待呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后手術(shù)，對危象期經(jīng)過綜合治療無法脫機患者采取危象期手術(shù)，建議慎重選擇。推薦強度：皿類。麻醉方法及管理MG患者首選全身麻醉，根據(jù)手術(shù)入路及術(shù)者的習(xí)慣選擇單腔（必要時支氣管封堵）或雙腔插管［50］。對于非插管麻醉（神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部麻醉+自主呼吸、喉罩通氣）和高位硬膜外麻醉，需要對患者進行高度篩選、高超的麻醉技術(shù)以及緊急氣道管理經(jīng)驗，建議慎重選擇，特別是需要單肺通氣患者不推薦保留自主呼吸。全身型MG患者均合并不同程度的肌無力表現(xiàn)，術(shù)中避免選擇具有肌肉松弛作用的麻醉藥物［51］。對于術(shù)后有發(fā)生肌無力危象風(fēng)險，需要機械通氣的患者，建議患者完全清醒，評估肌力后決定是否脫機氣管拔管，必要時延遲拔管［23］。推薦13:MG需根據(jù)手術(shù)入路和方式選擇麻醉和插管方法，其中單腔氣管插管和人工氣胸是目前最通用選擇；術(shù)后需要臨床醫(yī)師判斷發(fā)生肌無力危象的風(fēng)險決定是否延遲拔管。推薦強度：口A類。重癥肌無力手術(shù)方式選擇胸腺切除術(shù)包括胸腺基本范圍切除術(shù)（Ta）和擴大范圍切除術(shù)（Tb）,Ta只切除單側(cè)胸腔（左側(cè)或右側(cè)）的胸腺和縱隔脂肪，不清除縱隔胸膜和心包前脂肪而Tb切除胸腺和胸腺周圍脂肪伺時清掃上腔-左無名靜脈后、雙側(cè)膈神經(jīng)后、雙側(cè)肺門、主肺動脈窗脂肪組織、心包心膈角周圍以及頸部氣管前筋膜、甲狀腺下極等處的脂肪組織。目前相關(guān)研究報道均提示，MG患者術(shù)后癥狀改善不明顯的主要原因為異位胸腺存在，而異位胸腺廣泛存在于前縱隔周圍脂肪組織，因此胸腺基本范圍切除術(shù)（T2a）不常規(guī)使用，胸腺擴大切除術(shù)（T2b）成為首選術(shù)式。胸腺切除術(shù)包括經(jīng)頸部、胸骨、劍突下及胸部入路，而手術(shù)方法分為傳統(tǒng)全胸骨或者部分胸骨正中劈開、開胸、胸腔鏡及機器人手術(shù)等。MGFA對MG手術(shù)方法概括為4大類，共7種，便于臨床推廣應(yīng)用和相關(guān)研究。5.1經(jīng)頸部胸腺切除術(shù)1960年，Crile報道了經(jīng)頸部基本范圍的胸腺切除術(shù)（T1a）取得成功，并將該手術(shù)方法在胸腺切除術(shù)中推廣應(yīng)用。該方法能夠切除胸腺組織約40%~50%，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率低，但該法對手術(shù)技術(shù)要求高，出血危險性大，難以清除胸腺下極，易殘留縱隔內(nèi)胸腺組織，手術(shù)效果欠佳故目前此種手術(shù)方式已基本被放棄使用［52］。此后,Cooper作了改進，并設(shè)計拉鉤牽開胸骨以便更好地顯露前縱隔，該方式可改善縱隔的暴露范圍，擴大胸腺切除范圍（T1b），切除約75%~80%的胸腺組織，手術(shù)效率明顯提高，但仍難免殘留縱隔內(nèi)胸腺組織，手術(shù)效果欠佳，出血危險性大［53］。2011年，姜格寧、宋楠在此基礎(chǔ)上繼續(xù)改進，聯(lián)合頸部可調(diào)節(jié)拉鉤與正中胸骨拉鉤，最大限度顯露切口和前縱隔空間，但仍存在前縱隔兩側(cè)、心膈角的顯露欠佳，清掃胸腺周圍脂肪組織不夠等不足［54］。目前在此基礎(chǔ)上衍生并報道經(jīng)頸部縱隔鏡和經(jīng)頸聯(lián)合劍突下切口等術(shù)式，但使用范圍局限，需要慎重選擇［55-57］。經(jīng)胸骨劈開胸腺切除術(shù)經(jīng)胸骨劈開胸腺基本范圍切除術(shù)（T3a）是由Blalock最先實施并報道，該術(shù)式切除胸腺及其周圍脂肪組織僅達70%~80%，目前已經(jīng)棄用［41］。Masaoka在既往手術(shù)方式基礎(chǔ)上進行優(yōu)化，采用經(jīng)胸骨正中劈開的胸腺擴大范圍切除術(shù)（T3b），完整地切除胸腺，清除前縱隔所及的所有脂肪組織，清除胸腺和脂肪組織約85%~95%。該類術(shù)式手術(shù)野顯露好，操作方便，但創(chuàng)傷大，切口長，破壞了胸廓及胸骨的完整性，術(shù)后恢復(fù)時間長，且可能損傷喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)，目前僅在MG合并侵襲性胸腺瘤手術(shù)時作為首選方案［58-59］。另外亦有橫斷胸骨的術(shù)式報道，用線鋸橫行鋸開胸骨柄，第2肋間水平切除胸腺及縱隔脂肪，但目前應(yīng)用較少［60］。5.3經(jīng)胸骨聯(lián)合頸部胸腺切除術(shù)（T4）Jaretzki［61］和Bulkley等［62］硏究發(fā)現(xiàn)胸腺廣泛分布于頸及縱隔，故倡導(dǎo)“最大的”胸腺切除術(shù)（頸-胸聯(lián)合切口，命名為Maximal）該手術(shù)胸腺組織切除率達98%?100%，有效率72%?95%，曾被認(rèn)為是治療MG的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。按照en-bloc原則清除，切除范圍包括胸腺、頸-縱隔胸腺組織、頸-縱隔脂肪組織、兩側(cè)縱隔胸膜、心包前脂肪組織等，術(shù)中注意保護喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)。經(jīng)胸腔鏡（機器人）胸腺切除術(shù)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡和機器人等微創(chuàng)胸腺切除術(shù)在保證手術(shù)切除徹底性的基礎(chǔ)上，能夠有效減少術(shù)中創(chuàng)傷、促進早期康復(fù)，目前微創(chuàng)胸腺切除術(shù)已成為治療MG的常規(guī)術(shù)式［63-65］。而機器人輔助胸腺擴大切除、縱隔脂肪清掃術(shù)，因其能夠提供更加精準(zhǔn)、穩(wěn)定、舒適的手術(shù)操作，能夠更加微創(chuàng)、安全、徹底地完成手術(shù)治療，其創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點已經(jīng)得到認(rèn)可，近期在臨床廣泛應(yīng)用，逐漸成為治療MG的優(yōu)選方案［66-69］。1993年，Sugarbaker［70］和Coosemans等［71］報道了經(jīng)胸腔鏡胸腺切除術(shù)，開啟胸腺擴大切除術(shù)的微創(chuàng)治療新時代。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸興起，與傳統(tǒng)開胸或者胸骨劈開手術(shù)相比，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時間短和美觀等優(yōu)點，且能夠獲得相同的臨床療效，目前被廣泛推廣應(yīng)用［64,70］；但其仍存在以下缺點：胸腔鏡立體視覺感受差，胸腔鏡器械較長，可能出現(xiàn)手部震顫，容易出現(xiàn)判斷差錯造成副損傷，且部分區(qū)域無法到達，切除難度大，對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高等［55］。Yoshino等［72］2001年率先應(yīng)用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助實施胸腺擴大切除術(shù)并取得成功，2009年，上海胸科醫(yī)院黃佳等［73］報道中國內(nèi)地首例機器人輔助胸腺切除術(shù)，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點已經(jīng)逐漸得到認(rèn)可，因其能夠更加微創(chuàng)、安全、徹底地完成胸腺及腫瘤手術(shù)治療，近年來逐漸在臨床推廣應(yīng)用；但機器人輔助胸腺切除術(shù)仍存在以下不足：缺乏觸覺壓力反饋，只能由視覺替代觸覺，使得其在牽拉、分離精細(xì)組織時力度無法掌控，容易造成損傷或者出血；其特殊手術(shù)器械和耗材費用昂貴等［49,68,74-76］。微創(chuàng)胸腺擴大切除術(shù)需要掌握嚴(yán)格的手術(shù)指征，余應(yīng)符合MG手術(shù)治療原則以外，還有以下情況需要考慮：（1）MG合并胸腺腫瘤患者，術(shù)前影像學(xué)檢查提示為非侵蝕性胸腺瘤；而對于侵蝕性胸腺瘤，腫瘤直徑越大，可能侵犯的周圍結(jié)構(gòu)越多，手術(shù)困難度及風(fēng)險增大，具有豐富內(nèi)鏡技術(shù)的醫(yī)生可嘗試進行，但需要做好應(yīng)急中轉(zhuǎn)開胸或者胸骨劈開的準(zhǔn)備，慎重選擇［67,77］。（2）若為經(jīng)胸入路，最好既往無肺結(jié)核、胸膜炎或者胸腔手術(shù)史，術(shù)前相關(guān)檢查未提示胸膜增厚、粘連者。（3）無嚴(yán)重心肺功能障礙，能夠耐受單肺通氣麻醉者。（4）近期部分文獻［49,65,78］報道機器人輔助系統(tǒng)因其良好視野和靈活的手臂，能有效還原或接近傳統(tǒng)開胸手術(shù)操作過程，嘗試開展了合并胸膜腔粘連，或者合并腫瘤直徑較大的侵襲性胸腺瘤，或者有鄰近肺組織、心包受侵的患者手術(shù)，取得滿意的效果，但需要高超的機器人操作技術(shù)，慎重選擇。（5）而對于合并巨大胸腺瘤和明顯血管外侵，預(yù)計需要血管重建的MG患者，為該手術(shù)方式相對禁忌，慎重選擇。微創(chuàng)胸腺擴大切除術(shù)手術(shù)入路選擇多樣，包含經(jīng)右胸入路、左胸入路、劍突下入路、劍突下+胸部入路等，相關(guān)研究［65,79-81］認(rèn)為在并發(fā)癥、住院時間或長期癥狀緩解方面，無論是經(jīng)胸部或者劍突下入路，結(jié)果均無顯著差異，但是臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者肺部疾病史、心肺功能、胸腺及腫瘤部位及術(shù)者習(xí)慣等綜合情況慎重選擇入路。常見入路選擇及優(yōu)缺點如下：（1）經(jīng)右側(cè)胸腔入路，若MG合并胸腺瘤，且腫瘤主體偏向右側(cè)，首選該入路，可避免主動脈弓和心臟的遮擋，清晰顯露右側(cè)膈神經(jīng)、上腔靜脈、胸腺血管及胸腺右上極，但對左側(cè)縱隔脂肪清掃困難［82-83］。（2）經(jīng)左側(cè)胸腔入路，若MG合并胸腺瘤，且腫瘤主體偏向左側(cè)患者，首選該入路，可清晰顯露左側(cè)膈神經(jīng)，利于清掃左側(cè)心膈角及主動脈窗脂肪組織［84］。（3）經(jīng)劍突下入路，原則上適合所有MG患者，特別是既往有胸部疾病或者手術(shù)史，存在胸膜腔粘連，需要徹底清掃雙側(cè)縱隔脂肪者。該入路能夠清晰暴露雙側(cè)膈神經(jīng)、雙側(cè)心包前脂肪、無名靜脈、雙側(cè)胸腺上極、雙側(cè)肺門血管以及主動脈及頭頸部分支，視野暴露清晰，特別是雙側(cè)胸腺上極及胸廓上口處，損傷小，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時間短，切口美觀等。但同時該入路亦有不少局限：（1）該入路徹底清掃雙側(cè)心膈角脂肪困難。（2）患者的體型特點對該手術(shù)入路影響很大，特別是胸骨下角較小的患者，鏡孔和器械孔間距小，器械活動范圍受限，容易相互干擾而影響手術(shù)操作。（3）需要合適的胸廓長徑，過長則操作器械無法到達處理部位，過短則器械操作幅度大、不夠精準(zhǔn)。（4）肥胖或者腫瘤組織過大患者，手術(shù)操作空間小，視野范圍小，組織濺射嚴(yán)重，需頻繁清潔鏡面，影響術(shù)野清晰度和延長手術(shù)時間。（5）該入路可限制部分心臟活動，特別是對心臟功能耐受能力較差者影響較大。（6）助手的學(xué)習(xí)曲線時間長，手術(shù)準(zhǔn)備及Docking時間較經(jīng)胸入路時間長，手術(shù)技巧要求高。因此，選擇經(jīng)劍突下入路時，需要充分考慮患者體型、胸廓長徑、胸腺及腫瘤大小、心功能情況以及術(shù)者經(jīng)驗，個體化地選擇［85-88］。（7）經(jīng)雙側(cè)胸腔入路，有學(xué)者［89-90］為解決單側(cè)入路暴露上極和切除對側(cè)心包膈脂肪墊的技術(shù)難點首次提出了該手術(shù)方式，該入路需要同時行雙側(cè)胸腔鏡探查、胸腺擴大切除，對胸腺及前縱隔脂肪清掃率高，但隨著微創(chuàng)設(shè)備及技術(shù)的不斷改進，單側(cè)入路胸腺切除率仍在不斷升高，幾乎可達到經(jīng)雙側(cè)胸腔入路的治療效果，目前該術(shù)式僅在少數(shù)情況和少數(shù)單位使用?？傊叵贁U大切除術(shù)手術(shù)入路、方式豐富，且各有其優(yōu)點和局限性，臨床應(yīng)用需要根據(jù)MG患者的實際情況以及術(shù)者的習(xí)慣進行個體化的選擇［85,91-92］。推薦14：胸腺切除術(shù)入路和方法豐富多樣，且各有其優(yōu)點和局限性，包括經(jīng)頸部、胸骨、劍突下及胸肋間隙入路；全胸骨或者部分胸骨劈開、開胸、胸腔鏡及機器人等方法。臨床應(yīng)用需要根據(jù)胸腺及腫瘤部位、大小、外侵等實際情況以及結(jié)合術(shù)者習(xí)慣進行個體化的選擇。推薦強度：1類。推薦15：微創(chuàng)手術(shù)在保證手術(shù)切除徹底性的基礎(chǔ)上，能夠有效減少術(shù)中創(chuàng)傷、促進早期康復(fù)，成為治療MG的首選方案，但仍需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免發(fā)生術(shù)中非計劃事件。推薦強度：1類。推薦16:所有非胸腺瘤MG患者建議首選微創(chuàng)手術(shù)。MG合并胸腺瘤患者，當(dāng)腫瘤直徑越小，腫瘤包膜完整、無外侵時，可首選微創(chuàng)手術(shù)；當(dāng)腫瘤直徑大，但腫瘤包膜完整、無外侵時，具有豐富腔鏡技術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生可嘗試進行，慎重選擇；而合并明顯外侵胸腺瘤患者，特別是血管受累，慎重選擇微創(chuàng)手術(shù)。推薦強度：口A類。推薦17:MG微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)胸部或者劍突下入路，各有優(yōu)缺點，需要臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者肺部疾病史、心肺功能、胸腺及腫瘤部位及術(shù)者習(xí)慣等綜合情況慎重選擇。推薦強度：口A類。推薦18：機器人輔助微創(chuàng)手術(shù)，因其手術(shù)操作比胸腔鏡更加便捷，在有條件的醫(yī)療中心可以采用。推薦強度：口B類。手術(shù)操作注意事項胸腺血管顯露和處理胸腺動脈多來自甲狀腺下動脈或者胸廓內(nèi)動脈的縱隔支和心包膜支。胸腺靜脈血管變異較大，不同人胸腺靜脈數(shù)目不同，單支最多見，依次為二支和三支；匯入部位變異也較大，可匯入左、右頭臂靜脈、甲狀腺下靜脈，甚至直接匯入上腔靜脈；走行亦不同，可前方、后方或者兩側(cè)走行。胸腺擴大切除術(shù)中胸腺血管的顯露和處理是關(guān)鍵。通常在各種術(shù)式和入路視野下，雙側(cè)胸廓內(nèi)血管可清晰顯示，沿此標(biāo)記可清晰顯露上腔靜脈，以及無名靜脈匯入上腔靜脈夾角；然后沿?zé)o名靜脈進行解剖游離，沿途可見多支胸腺血管，根據(jù)血管大小選擇鈦夾或結(jié)扎夾雙重結(jié)扎后凝斷，或超聲刀離斷，或者使用機器人雙極電凝處理后離斷；甚至對于較粗的血管，也可選擇使用直線切割縫合器釘合離斷（罕見）［34,79,93］?？梢暬叵匐p上極的處理胸腺常分為不對稱的左、右兩葉，按照形態(tài)可分為H型、蝶型、三角型、條型和多葉型，其中H型最多，上極最高可延伸到甲狀腺上極，因此胸腺雙上極空間較小，毗鄰甲狀腺、甲狀旁腺、頸部血管，需要精細(xì)操作。胸腔鏡使用過程中鏡頭容易與操作器械沖突，往往視野不佳，處理困難，而機器人手術(shù)系統(tǒng)可有效改善視野，特別是經(jīng)劍突下入路，可完整顯露頸根部甲狀腺下極和胸腺上極，并在充分顯露頭臂干、左頸總動脈和氣管情況下切除胸腺雙上極及周圍脂肪組織，降低手術(shù)風(fēng)險；若術(shù)中視野暴露不佳時，必要時可選擇性離斷單側(cè)胸廓內(nèi)血管，充分暴露胸骨后方胸腺上極區(qū)域［49,79］。異位胸腺組織的切除MG患者術(shù)后病情加重或復(fù)發(fā)，可能與未能徹底清除頸部、胸部及其它部位異位胸腺組織有關(guān)，明確異位胸腺確切分布是胸腺擴大切除徹底性的基礎(chǔ)。胸腺組織由第3、4咽囊發(fā)育而來，由頸部下降至縱隔，因此頸部、縱隔、肺根和縱隔胸膜等處脂肪組織內(nèi)均廣泛包含異位胸腺組織［34］。有學(xué)者［94］將頸根部至縱隔脂肪組織進行10組或者12組細(xì)化研究，發(fā)現(xiàn)每一組均存在異位胸腺，其中左無名靜脈上緣至頸根部甲狀腺下緣范圍內(nèi)的脂肪組織中異位胸腺發(fā)生率較高。因此，MG患者是否徹底清掃前縱隔脂肪是影響術(shù)后效果的重要因素。不管傳統(tǒng)開放還是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中盡可能可視化地顯示頸根部、雙側(cè)肺門、無名靜脈后方等位置，更好、更徹底地完成前縱隔脂肪清掃［8,95］。機器人和人工氣胸情況下，能夠更好地顯示組織結(jié)構(gòu)，更好地完成清掃［96］。6.4雙側(cè)膈神經(jīng)保護膈神經(jīng)的運動纖維支配膈肌，膈肌是人類呼吸的主要動力肌，貢獻正常呼吸過程的70%。膈神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)同側(cè)半膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，嚴(yán)重者可有窒息感。MG患者膈神經(jīng)損傷后會加重呼吸困難情況，嚴(yán)重者危及生命，因此術(shù)中需要有效防止膈神經(jīng)損傷［97-98］。減少膈神經(jīng)的損傷，首先需要了解膈神經(jīng)的走行，右側(cè)膈神經(jīng)一般沿上腔靜脈走行，較少變異，可清晰顯示，而左側(cè)膈神經(jīng)變異較多，可沿左胸廓內(nèi)動脈、左無名靜脈交界處顯露膈神經(jīng)并沿此向下辨別；其次是避免熱損傷或者挫傷神經(jīng)，使用能量器械時需要避免工作時或工作后立即直接觸碰神經(jīng)，且需要留出足夠的距離，防止熱損傷。術(shù)中需要清晰顯示膈神經(jīng)，最好在可視化的情況下操作；經(jīng)胸部入路時，同側(cè)膈神經(jīng)可清晰顯露，而對側(cè)膈神經(jīng)必要時可打開對側(cè)縱隔胸膜后顯露，從而避免損傷；經(jīng)劍突下入路，打開胸骨后隧道后，可打開單側(cè)或者雙側(cè)縱隔胸膜，于胸廓上口處找到膈神經(jīng)，從上至下辨別清晰神經(jīng)走行，從而避免后續(xù)操作損傷。當(dāng)MG合并較大胸腺瘤侵犯雙側(cè)膈神經(jīng)時，盡可能保留受腫瘤影響相對較小的一側(cè)膈神經(jīng)［82-83,90］。重癥肌無力合并胸腺腫瘤的前縱隔淋巴結(jié)處理策略既往多認(rèn)為胸腺瘤較少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，很少提及淋巴結(jié)清掃或采樣。近年來，隨著對胸腺腫瘤診治方面研究的深入，胸腺瘤淋巴結(jié)清掃的問題愈發(fā)得到重視。中國、日本、美國、韓國等國家胸腺腫瘤病例研究發(fā)現(xiàn)，胸腺瘤普遍存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且隨著胸腺瘤惡性程度增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，其中胸腺癌和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高［99-105］。目前研究尚未證實胸腺瘤淋巴結(jié)清掃有益于患者長期生存率和降低復(fù)發(fā)率，但是有助于對患者進行準(zhǔn)確分期和預(yù)后判斷，因此，國際胸腺腫瘤協(xié)作組織推薦術(shù)中應(yīng)清掃所有可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)［105-106］。對于I和口期胸腺瘤，應(yīng)清掃腫瘤附近等前縱隔淋巴結(jié)；對于皿期胸腺瘤，建議增加胸腔深部淋巴結(jié)系統(tǒng)性采樣；對于胸腺癌，建議擴大至鎖骨上、下頸部淋巴結(jié)的系統(tǒng)性采樣［107］。目前隨著胸腔鏡和機器人微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，胸腺瘤淋巴結(jié)清掃策略應(yīng)與開放手術(shù)一致，建議在切除腫瘤的同時應(yīng)對淋巴結(jié)進行清掃或者采樣［49,104］。同時更需要大樣本量的臨床研究數(shù)據(jù)，進一步分析胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律、淋巴結(jié)清掃的范圍及對患者獲益情況[104]。推薦19：胸腺血管變異較大，走行亦不同，術(shù)中胸腺血管的顯露和處理是關(guān)鍵,建議在充分游離顯露基礎(chǔ)上選擇適合的離斷方式。推薦強度：I類。推薦20：MG患者術(shù)后病情加重或復(fù)發(fā)，可能與未能徹底清除頸部、胸部及其它部位異位胸腺組織有關(guān)，術(shù)中應(yīng)盡可能完全切除胸腺和及前縱隔脂肪組織，特別是頸根部、雙側(cè)肺門、無名靜脈后方等位置脂肪組織，機器人較胸腔鏡能更好地暴露該區(qū)域并完成清掃。推薦強度：口A類。推薦21：MG患者膈神經(jīng)損傷后會加重呼吸困難情況，嚴(yán)重者危及生命，因此術(shù)中需要有效防止膈神經(jīng)損傷。推薦強度：1類。推薦22MG合并胸腺瘤均應(yīng)行前縱隔淋巴結(jié)清掃，對于I和口期胸腺瘤，應(yīng)清掃腫瘤附近等前縱隔淋巴結(jié)；對于皿期胸腺瘤，建議增加胸腔深部淋巴結(jié)系統(tǒng)性采樣；對于胸腺癌，建議擴大至鎖骨上、下頸部淋巴結(jié)的系統(tǒng)性采樣。推薦強度：口A類。術(shù)中非計劃事件處理術(shù)中出血胸腺區(qū)域空間狹小，胸腺血供及周圍毗鄰血管豐富，微創(chuàng)胸腺擴大切除術(shù)容易損傷血管造成術(shù)中出血，大致分為小出血及大血管出血。小出血如胸腺動靜脈分支、前縱隔脂肪營養(yǎng)血管支、心包膈動脈、胸廓內(nèi)動靜脈，往往可以通過能量器械電凝鉤、超聲刀及雙極電凝等止血，亦可使用鈦夾或Hemolok夾閉止血。大的血管出血以無名靜脈出血最為常見，無名靜脈出血大多可控，需保持冷靜，點狀出血可通過紗布壓迫出血點，或者使用雙極電凝夾閉暫時控制出血，清理術(shù)野后判斷微創(chuàng)下血管縫合、或切割縫合器切割離斷、或中轉(zhuǎn)開胸、或胸骨劈開，與此同時備血和開胸器械。機器人輔助手術(shù)助手可使用吸引器暴露術(shù)野，或輔助壓迫出血點，主刀可雙手處理出血，比胸腔鏡更具優(yōu)勢。若腔鏡下止血困難，或上腔靜脈等大血管出血，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開胸或胸骨劈開處理［92,108-109］。胸腔粘連MG術(shù)前均應(yīng)充分評估，詳細(xì)了解肺部疾病及手術(shù)史，結(jié)合影像學(xué)資料判斷有無胸膜腔粘連因素，盡量避免微創(chuàng)胸腺擴大切除術(shù)中遇見胸膜腔粘連若遇見胸膜腔粘連，則可先于鏡孔周圍鈍性分離，游離出操作孔周圍狹小空間，在內(nèi)鏡下完成前側(cè)部分粘連松解，暴露需要切除組織范圍。機器人手術(shù)輔助系統(tǒng)因其良好視野和靈活的手臂，能有效還原或者接近傳統(tǒng)開胸手術(shù)操作過程，更能有效地松解粘連，暴露操作部位［49,110］。推薦23:MG術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；術(shù)中仔細(xì)解剖、謹(jǐn)慎操作，避免非計劃事件發(fā)生，若發(fā)生后應(yīng)果斷正確處理。微創(chuàng)MG手術(shù)不會增加術(shù)中非計劃事件的發(fā)生率。推薦強度：口A類。術(shù)后管理及并發(fā)癥處理術(shù)后延遲拔除氣管插管指征MG患者術(shù)后血清中神經(jīng)肌肉接頭處可傳遞興奮的AchR-Ab濃度仍較高，加之手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)，容易出現(xiàn)咳痰無力、呼吸道分泌物潴留、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等肌無力危象的表現(xiàn)。據(jù)文獻［111-112］報道，術(shù)后MG危象均發(fā)生在早期，對于臨床預(yù)判可能出現(xiàn)術(shù)后肌無力危險的高?；颊?，術(shù)后適當(dāng)延遲拔管能夠有效降低肌無力危象的發(fā)生率，以及降低拔管后再次插管及氣管切開的幾率，但是具體推遲拔管的人群及時間仍然存在爭議。目前認(rèn)為對于術(shù)后具有發(fā)生肌無力危象的高危人群可考慮延遲拔管，而推遲拔管時間根據(jù)患者癥狀情況而定，一般在2周以內(nèi)。其中常用的評估MG高危人群指標(biāo)為（1）Osserman分型M、IV型者；（2）術(shù)前長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；（3）溴吡斯的明＞360mg/d者；（4）病程長，伴延髓肌機能受累者；（5）既往有肌無力危象發(fā)生史者；（6）合并有慢性呼吸性疾病者；（7）年齡＞50歲，特別是有長期抽煙史者；（8）術(shù)中提示合并有浸潤性胸腺瘤者；（9）手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、出血量多［113-117］。術(shù)后肌無力危象的識別和處理MG患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥為肌無力危象，發(fā)生率約7%~33%，而危象發(fā)生前72.44%患者可表現(xiàn)為吞咽困難、口腔分泌物增多、嗆咳、球部肌肉無力、咯痰費力、感染、呼吸困難、血二氧化碳分壓升高等危象前狀態(tài)，因此早期識別、采取有效的治療措施是預(yù)防肌無力危象發(fā)生的關(guān)鍵［5,118］。術(shù)前應(yīng)該根據(jù)患者癥狀、Osserman分型、病程、危象病史、激素及抗膽堿酯酶藥物使用情況以及是否合并基礎(chǔ)疾病，充分評估術(shù)后發(fā)生危象的可能；術(shù)中徹底切除胸腺及異位胸腺組織，并盡可能地減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間；術(shù)后密切監(jiān)護，改善疼痛、睡眠，調(diào)節(jié)心理情況。肌無力危象病情重，變化快，一旦確診需要緊急呼吸支持，若患者意識清醒、呼吸道分泌物少，可選擇無創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸；若患者存在大量呼吸道分泌物，應(yīng)及早氣管插管、呼吸機輔助呼吸；密切監(jiān)測動脈血氣、酸堿平衡狀態(tài)等指標(biāo)，動態(tài)調(diào)整呼吸機參數(shù)，保證有效的呼吸支持；尋找加重病情的誘因，若存在感染應(yīng)該合理、準(zhǔn)確應(yīng)用敏感抗生素治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，加強營養(yǎng)支持，做好心理疏導(dǎo)等；同時根據(jù)病情改善逐漸調(diào)整膽堿酯酶藥物劑量，必要時輔助激素沖擊、免疫球蛋白或者血漿置換，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，待病情穩(wěn)定后才脫離呼吸機，避免反復(fù)插管加重?fù)p傷［32,117,119］。術(shù)后藥物治療方案8.3.1膽堿酯酶抑制劑MG患者術(shù)后早期胸腺分泌AchR-Ab的B細(xì)胞被切除，血AchR-Ab滴度下降，通過反饋，約1周時間，周圍血B細(xì)胞合成AchR-Ab增加，血AchR-Ab滴度恢復(fù)或者升高；后期T淋巴細(xì)胞可長時間進行自身免疫反應(yīng)，血AchR-Ab滴度逐漸減少直至消失，因此術(shù)后患者癥狀可出現(xiàn)早期改善，中期再次出現(xiàn)或加重，后期逐漸改善直至穩(wěn)定波動。膽堿酯酶抑制劑主要針對患者血清AchR-Ab，當(dāng)溴吡斯的明過量，則可出現(xiàn)惡心、流涎、腹痛、腹瀉、心動過緩及出汗增多甚至膽堿能危象等副作用，因此，術(shù)后需要根據(jù)患者癥狀波動情況進行溴吡斯的明劑量的個體化應(yīng)用，甚至達到治療目標(biāo)時可逐漸減量或停藥。需要特別注意，出現(xiàn)肌無力危象，進行氣管插管的患者應(yīng)停止使用膽堿酯酶抑制劑，避免出現(xiàn)膽堿能危象或增加氣道分泌物，不利于呼吸道的管理，建議停藥后可從初始劑量開始逐漸調(diào)整藥物用量至最佳［120-121］。免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素可抑制B細(xì)胞產(chǎn)生AchR-Ab，促進突觸前膜釋放乙酰膽堿，提高神經(jīng)肌肉接頭信號傳遞，曾加突觸后膜AchR數(shù)目，減輕肌無力癥狀，是最常用的免疫抑制劑。術(shù)后根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷、患者癥狀改善情況等，適時聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素或者調(diào)整激素用量。特別是對于術(shù)后病情迅速惡化，出現(xiàn)肌無力危象患者，大劑量、短療程的激素沖擊療法起效快，短期內(nèi)可達到滿意療效，使用方法：甲潑尼龍1000mg/d，靜脈滴注，連續(xù)3d，后改500mg/d，連續(xù)2d;或地塞米松10?20mg/d，靜脈推注，連續(xù)1周；沖擊治療后改為醋酸潑尼松口服，醋酸潑尼松按體重0.5?1.0mg/(kg?d)清晨頓服，最大劑量不超過100mg/d，癥狀緩解后，維持4?16周后逐漸減量，每2?4周減5?10mg,至20mg后每4?8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量，過快減量可致病情復(fù)發(fā)。另外除皮質(zhì)類固醇外，硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環(huán)孢菌素、他克莫司和利妥昔單抗均可用于MG術(shù)后治療，臨床癥狀改善明顯需根據(jù)患