2021年糖尿病腎病的中國指南解讀(下)全文

圖圖2:降壓藥物的選擇2021年糖尿病腎病的中國指南解讀（下）全文最新研究顯示，糖尿病腎?。―KD）已取代原發(fā)性腎小球疾病，成為我國慢性腎臟?。–KD）的首要病因。延緩DKD進(jìn)展：控制血糖最有效控制好血糖是預(yù)防DKD發(fā)生和進(jìn)展最特效的治療。推薦所有DKD患者合理降糖，嚴(yán)格合理控制血糖水平，延緩DKD的發(fā)生和進(jìn)展。血糖雖然要控制好，要控制達(dá)標(biāo)，但是每個患者的控制目標(biāo)應(yīng)該因人而異。應(yīng)該建議對HbA1c目標(biāo)值進(jìn)行分層管理，個體化治療，避免低血糖發(fā)生。下表來源于國際上相對廣泛認(rèn)可的分層管理推薦。對HbAlcg標(biāo)值進(jìn)行分層管理，避免低血穩(wěn)發(fā)生否弓58mmormol(7.5%)iJhi'tjtJyif.le^t-'L^iherK-加申帳曲氓「i■曲■測JIG劉丄亍rfPJJ-T2表1:對HbA1c目標(biāo)值進(jìn)行分層管理降糖藥的選擇在降糖藥的選擇上，指南也做了推薦?？刂蒲?藥物選擇23二T換恥礎(chǔ)T2DKD控制血耗的育逵葯場和基越用藥TDKD普功鉅不全時需調(diào)整用量或悔用*(A)2AGIP1曼休激動劑可應(yīng)用于DKDGl-3a^ftESRD憲者不建該使用◎(B)2+5DPP-4抑制劑可能降＜DICD進(jìn)展風(fēng)陰，但時DID-呦RD等腎竝蟒點(diǎn)爭件的影響尚缺乏證據(jù)口CB)2+6DKD惠省使用二甲観廡后血精不達(dá)標(biāo)”振薦優(yōu)遺;SGLT2抑制劑。CA)圖1:降糖藥物的選擇降壓藥物的選擇DKD控制血壓的藥物選擇方面，既往爭議較多。根據(jù)多項RCT硏究，指南推薦如下:控制血壓-藥物選擇M2在排除繁忌證的前■提于，DIB患專降壓藥ifcACEI.YRB,雙倍劑量可能癥益更多。但是*不振薦ACELARB用于DKD患者的一級預(yù)防九不^ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用&治疔期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌酊■.血鉀水平*(A)3.3訂KD憲臂血壓無法達(dá)標(biāo)時*可聯(lián)閉不冏機(jī)倒降壓葯粉。雅看二氫吠陀吳鈣桔抗劑與ACT1ARB聯(lián)合遵用。(B)降低蛋白尿的選擇近年發(fā)表的多項大型RCT硏究表明：非奈利酮(finerenone)可與ACEI/ARB聯(lián)合減輕T2DKD患者的蛋白尿水平，也可降低T2DM-CKD進(jìn)展的風(fēng)險。相信在不久的將來會在國內(nèi)上市造福糖尿病患者。SGLT2抑制劑在大量白蛋白尿的T2DKD中具有減少蛋白尿的作用。一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床試驗納入4401名T2DM-CKD患者，分為卡格列凈組和安慰劑組。隨訪2.62年后，結(jié)果表明，卡格列凈劑在T2DKD患者中不僅可降低血糖，還可降低尿蛋白水平?？刂频鞍啄?用藥策略非奈利酮(前的切旳咲)可與ACEIlARB聯(lián)合遐輕T2DKD憲者的費(fèi)白尿水平。(B)4J0SGLT2抑制劑在大董白蛋白屎的T2DI<D中具有減夕養(yǎng)白尿的作用o(A)圖3:控制蛋白尿的選擇圖圖7:DKDG1-2患者胰島素使用與劑量調(diào)整流程圖圖7:DKDG1-2患者胰島素使用與劑量調(diào)整流程圖圖5:貧血的處理如何調(diào)節(jié)血脂降低LDL-c水平可減少DKD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。硏究表明，他汀類藥物治療后，LDL-c水平每降低1mmol/L(38.7mg/dl)，發(fā)生主要血管事件的RR為0.77(95%CI,0.71-0.84,P<0.001)。同時，硏究表明，阿托伐他汀能有效降低糖尿病患者蛋白尿，保護(hù)腎功能。降血脂治療是一個一箭雙雕的決策。調(diào)節(jié)血脂5.5對于紙大多嚴(yán)惠者：中等強(qiáng)度他汀〔可便LDL-U水平降低30%-50?b)是可選的降膽固醇治療藥物。(A)5.6如果:惠^TG>5+6inmolL時*可在生活方式千預(yù)的基礎(chǔ)上首選降TG藥物治療(如貝特類、高紀(jì)度魚油人以減少發(fā)生急桂胰腺炎風(fēng)撿。(C)5"建諫依■據(jù)DKD分期：選聲他汀藥物種奨以及調(diào)整藥物劑量?(A)圖4:指南推薦調(diào)節(jié)血脂意見貧血怎么處理研究表明，羅沙司他改善CKD/DKD3-5期非透析貧血怎么處理研究表明，羅沙司他改善CKD/DKD3-5期非透析者貧血效果以及改善CKD/DKD透析患者貧血效果不錯。指南更新了對羅沙司他的推薦:

貧血的處理2」DKD患渚血紅蛋白低于lOOg/L討”摭薦便用促紅細(xì)胞生戒秦和或鐵劑等治療，(A)t或低氧誘導(dǎo)四子脯氮酰賓化酶抑制制羅沙可他口(A)22當(dāng)血紅蛋白低于6呃L*或出現(xiàn)心衰、義癥，以及急需有創(chuàng)粗4.手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)時*建這輸注虻知胞洽療。(A)胰島素怎么用胰島素在本指南作為一個小節(jié)單獨(dú)列出來討論，目前胰島素等在腎科應(yīng)用的爭議和重視不足現(xiàn)狀。胰島素DI<DCI<DG12f1-2科OAD*規(guī)范洽療3個月以上血耨來達(dá)標(biāo)，可加用基魁踱島素治療；如血總?cè)詠磉_(dá)標(biāo)，可時慮基礎(chǔ)胰島素喉合饕時胰島素治療，并酌情增加陜島素劑量。(B)DTO)CI<DG35非透析慧渚，箍薦報整腎功能菽飭程度及時調(diào)整跋島素莢型，建諫使用胰島素類似場&(C)圖6:胰島素使用推薦關(guān)于DKDG1-2關(guān)于DKDG1-2者胰島素使用與劑量調(diào)整流程，可參考下圖流程^表。研究表明，逐步添加餐時胰島素比全劑量添加更能降低低血糖風(fēng)險。這意味著在使用胰島素時，建議一餐一餐地加，不要三餐餐時胰島素一步到位，這樣雖達(dá)標(biāo)