2021年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折 診療指南及技術操作規(guī)范

*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折診療指南歐陽光明（2021.03.07）骨質(zhì)疏松癥是指：骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增加為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾?。划敼琴|(zhì)疏松癥導致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低時，輕微外力即可發(fā)生的骨折，該骨折累計脊柱時，稱為骨折疏松椎體壓縮性骨折（OVF）,脊柱是骨質(zhì)疏松癥骨折的常發(fā)部位。（附：診療流程與診療指南、PVP技術規(guī)范）―、OVF診療流程2021.03.07*歐陽光明*2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.071、疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。2、脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。3、骨折：輕度外傷或日?；顒雍蟀l(fā)生骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。實驗室檢查根據(jù)鑒別診斷需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等。根據(jù)病情、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷需要，有條件的單位可分別選擇下列骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(包括骨形成和骨吸收指標)。這類指標有助于骨轉(zhuǎn)換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折的風險性評估、病情進展和干預措施的選擇和評估。臨床常用檢測指標：血清鈣、磷、25-羥維生素D和1,25-雙羥維生素D。骨形成指標：血清堿性磷酸酶(ALP),骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP),1型前膠原C端肽(PICP)、N端肽(PINP)；骨吸收指標：空腹2小時的尿鈣/肌酐比值,或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及1型膠原C端肽(S-CTX),尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(d-Pyr),尿I型膠原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。物理學檢查骨質(zhì)疏松癥的物理學檢查骨密度檢測：X線、單光子吸收骨密度儀、雙光子吸收骨密度儀、**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.072021.03.072021.03.07雙能骨密度儀、定量CT和PET—CTO脊柱骨折的物理學檢查X線：可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，同時可表現(xiàn)出骨質(zhì)疏松的狀況。CT:能準確顯示骨折的粉碎程度及椎管內(nèi)的壓迫情況。MRI:對發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別新鮮及陳舊性骨折具有重要意義，及椎體骨折對椎管的壓迫有明確的診斷價值。診斷標準1、骨質(zhì)疏松癥臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標是:發(fā)生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段。脆性骨折:是骨強度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨密度測定：骨礦密度(BMD)簡稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預測骨質(zhì)疏松性骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。骨質(zhì)疏松癥的其它評估(篩查)方法：(1)定量超聲測定法(QUS):對骨質(zhì)疏松的診斷也有參考價值，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。2、脊柱骨折外傷史及患者的年齡，包括輕微的外傷史；臨床體征、癥狀；X線，CT可確診，MRI是必要檢查；診斷時作出AO分型和Frankel分級(有神經(jīng)癥狀患者)。五)鑒別診斷*歐陽光明*創(chuàng)編**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07根據(jù)癥狀、體征與影像學表現(xiàn)，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。1、椎體腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，一般多節(jié)段發(fā)病，以病史多能明確診斷；腫瘤一般多累及椎弓根，椎體破壞比較明顯，一般MRI及輔助檢查能夠確診，必要時行ECT和PET檢查，2、強直性脊柱炎：多發(fā)生于青壯年，是一種慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關節(jié)腫痛，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直。3、脊柱結(jié)核：多發(fā)生于青壯年，受累的脊柱表現(xiàn)有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。4、老年性駝背：多發(fā)于重體力活的老人，累計多節(jié)段；5、氟骨癥：多發(fā)生于青壯年，氟骨癥的主要臨床表現(xiàn)是腰腿關節(jié)疼痛，關節(jié)僵直，骨骼變形以及神經(jīng)根、脊髓受壓迫的癥狀和體征。6、甲狀旁腺功能亢進：相關的甲狀旁腺功能（降鈣素、甲狀旁腺激素）檢查及甲旁亢的臨床表現(xiàn)。（六）處置流程1、病史采集：（1）及時完成病史采集、24小時內(nèi)完成病歷。（2）內(nèi)容應包括損傷的原因、性質(zhì)、時間、部位以及傷后的處理經(jīng)過**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.072、檢查接診應及時完成體格檢查，尤其注意是否合并脊髓神經(jīng)損傷，合并內(nèi)臟臟器損傷，生命體征是否平穩(wěn)。應拍攝脊柱正側(cè)位X線，CT片，三維重建，必要時作MRI檢查。完善三大常規(guī)檢查，擬手術的病人還應行出凝血時間，心電圖，電解質(zhì)、血液生化、免疫的檢查。3、診斷(1)明確外傷史(2)臨床體征、癥狀。X線，CT可確診。診斷時作出AO分型和Frankel分級。4、鑒別診斷外傷史、臨床體征、癥狀及X射線、CT可明確診斷(七)治療在治療上包括骨質(zhì)疏松的藥物治療和脊柱骨折的治療。1、骨質(zhì)疏松的藥物治療—旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松癥的預防比治療更為現(xiàn)實和重要。況且，骨質(zhì)疏松癥是可以預防的。骨質(zhì)疏松癥初級預防的對象是未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險因素，或已有骨量減少。骨質(zhì)疏松的基本治療方法：調(diào)整生活方式+補鈣+物理治療。治療骨質(zhì)疏松的藥物：【適應證】已有骨質(zhì)疏松癥(TV.5)或已發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少抗骨吸收藥物：①雙膦酸鹽類：有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。②降鈣素類：能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。③選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs):有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。④雌激素類：此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。(2)促進骨形成藥物:甲狀旁腺激素(PTH):隨機雙盲對照試驗證實,小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，因此適用于嚴重骨質(zhì)疏松癥患者。一定要在專業(yè)醫(yī)師指導下應用。治療時間不宜超過2年?！銊┝渴?0ug/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。其它藥物：①活性維生素D:適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。②中藥：經(jīng)臨床證明有效的中成藥如強骨膠囊亦可按病情選用。③植物雌激素：尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對治療骨質(zhì)疏松有效?！竟钦鄣闹委煛枯p度壓縮或穩(wěn)定壓縮骨折可平臥硬床，腰圍外固定，外敷中藥。嚴格硬臥應板床約6-8周后下床活動，臥床期間可指導漸進性功能鍛煉。不穩(wěn)定骨折者或合并脊髓神經(jīng)損傷，應考慮行手術治療。手術治療包括：單純骨折無神經(jīng)并發(fā)癥患者，可采取經(jīng)椎弓根骨水泥植入法；有神經(jīng)并發(fā)癥的患者采取減壓、植骨內(nèi)固定術。**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07（3）椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)治療包括：經(jīng)皮椎體成形術（PVP）和球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）。PVP是在局部麻醉下經(jīng)皮穿刺從病椎，經(jīng)椎弓根進入椎體，灌注骨水泥。穿刺過程中C型臂X線機監(jiān)控。而PKP則在穿刺成功后根據(jù)椎體內(nèi)導針的深度選擇合適大小的球囊擴張器，抬升終板以恢復椎體高度后灌注骨水泥。三、PVP技術規(guī)范（一）患者的選擇【適應癥】1：保守治療無效，疼痛劇烈或長期的慢性疼痛；2：椎體壓縮的程度、無神經(jīng)壓迫；3：椎體內(nèi)真空、積液等；【禁忌癥】1：結(jié)核，化膿等椎體感染性，或手術通道部位感染病變；2：患者不能耐受該手術。（二）術前準備1：基本條件：設備要求包括X線設備、手術環(huán)境及配套設施、器械要求；醫(yī)師及護士必須進行相關的專門訓練；放射人員熟練操作；麻醉醫(yī)師與操作醫(yī)師的良好溝通及不良情況的及時處理2:骨水泥、顯影劑、PVP器械準備3：患者準備。三）操作過程：擺好體位（四）術后處理*歐陽光明*創(chuàng)編調(diào)配骨水泥Un骨靜脈造影擺好體位（四）術后處理*歐陽光明*創(chuàng)編調(diào)配骨水泥Un骨靜脈造影局麻2021.03.07<——I椎體穿刺1：患者的搬運，保持脊柱水平位，回病房仰臥4-6小時，保證骨水泥凝固；2：術后生命體征的檢測3：預防感染、血腫的預防、穿刺傷口的護理4：功能鍛煉包括早期的適應性鍛煉。附：重要步驟的詳細說明【體位】患者俯臥位（術前需俯臥位訓練），用軟墊分別墊于上胸部和骨盆，身體的中線與手術床的中線保持一致，左右等高，在術前透視時要求兩側(cè)椎弓根對稱，棘突位于椎體正中央?！径ㄎ弧吭诓∽儌?cè)的椎弓根穿刺入路，若兩側(cè)均為病變，一般取左側(cè)入路，在透視下用直金屬棍置于需治療的病變椎體的椎弓根外側(cè)緣中點向外旁開1.5-2cm處，做好標記?！鞠?、麻醉】一穿刺點為中心，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，術者位于患者左側(cè)，用2%利多卡因在穿刺點皮膚及向椎弓根方向的穿刺通道做全層浸潤麻醉，深部麻醉必須在透視下進行，其要點為：18G大小5-6cm長的穿刺針，在透視下穿刺至椎弓根外緣及中央投影處，正好感覺接觸到骨質(zhì)后回吸無誤，注射麻藥，并邊退邊注射，以貫穿麻醉穿刺通路。麻醉椎弓根后緣骨質(zhì)十分重要?！敬┐獭看┐提樑c身體矢狀面成角15-20度，先在正位透視下由穿刺點向椎弓根外側(cè)緣中點略偏足側(cè)穿刺，抵達骨質(zhì)后用外科槌敲擊使之穿過骨皮質(zhì)，正側(cè)位透視下確認位置，繼續(xù)進入椎弓根中后1/3-1/2處，當穿刺針頭抵達椎體后緣時，正位顯示穿刺針正好抵達椎弓根內(nèi)緣或略偏內(nèi)，此為比較理想的穿刺狀態(tài)。繼續(xù)推進使穿刺針頭位于椎體前1/3-1/4交接處，正位可見穿刺針頭位于椎體中央?！咀刁w骨靜脈造影】用10ml注射器抽取抽取造影劑，拔出穿刺針針芯，用延長管連到穿刺針尾部，手推行正側(cè)位椎體靜脈造影，并觀察骨靜脈回流情況和速度?！綪MMA調(diào)配】將PMMA粉、顯影劑先盛入無菌碗中，然后加入單體，用小勺快速、勻速調(diào)和成稀薄狀態(tài)；并將其抽入到10ml注射器,均勻混合骨水泥和顯影劑?！咀⑸洹繉⒊錆MPMMA的注射器連接于骨穿刺針尾端，于PMMA調(diào)配后約（此時要觀察碗中剩余骨水泥的凝固