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梁倩倩護理安全分析會主要內(nèi)容護理不良事件總結(jié)分析案例分析護理不良事件管理護理不良事件總結(jié)分析2015年1-5月不良事件柏拉圖分析

針對1-5月發(fā)生最多的管道脫落、標本事件，我們加大了監(jiān)控力度，利用品管工具分析護理不良事件，持續(xù)追蹤整改情況。非計劃拔管事件回顧不配合留管從導(dǎo)管接頭處分離2例睡夢中拔管1例護理員給病人床上擦浴脫管1例術(shù)后給病人過床脫管1例非計劃拔管原因護士因素病人因素護理員因素用物因素對意外脫管風險的評估不夠?qū)σ馔饷摴茱L險評估不夠未協(xié)助生活護理未交待護工留置管道注意事項責任心欠缺護士巡視不到位活動前未常規(guī)理順管道不配合意識障礙置管不耐受對引流管的護理認識不足能力有限膠布粘性差未及時更換膠布病人出汗固定不牢非計劃拔管整改措施組織護理員學(xué)習(xí)病人留置管道的重要性，培訓(xùn)護理員給病人床上擦浴時管道放置的方法。責任護士每天評估病人及家屬防止管道脫落的風險意識及處理方法。對留管依從性差的病人囑家屬做好陪護。對護士進行管道固定方法的培訓(xùn)。建議設(shè)備部門購進質(zhì)量好的膠布。護士長定時及不定時監(jiān)查各項措施的落實。標本不良事件回顧遲送標本延誤治療1例在同側(cè)輸液手臂上方抽血致檢驗結(jié)果異常1例為何會發(fā)生標本不良事件認知因素

管理因素

行為因素

其他因素

標本采集知識培訓(xùn)不夠風險教育不到位護士對標本質(zhì)量欠熟悉責任心不強

缺乏搶救整體觀念人力資源不足溝通不到位采血困難違反操作流程協(xié)作不夠護士長監(jiān)督不到位

搶救病人忙亂

臨床經(jīng)驗不足

標本不良事件整改措施A辦班將整理好試管及檢驗單送給責任護士責任護士抽血后及時通知送檢員送檢，遇搶救病人而送檢員又外出時，通知內(nèi)勤護理員送急診標本標本不良事件整改措施建議信息系統(tǒng)將需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑在電腦屏幕上

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