急性花膿性膽管炎的診治2

急性梗阻性化膿性膽管炎

李開榮

一、概念二、病因三、病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷及檢查六、處理原則七、術前護理八、術后護理九、出院指導一、概念急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管內壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重形式，它亦是肝內、肝外膽管結石最兇險的并發(fā)癥，亦稱急性重癥型膽管炎（ACST）。

二、病因1、膽管結石（76.0%～88.5%

）2、膽道蛔蟲（22.6%～26.6%

）3、膽管狹窄（8.7%～11.0%）

，膽管、壺腹部腫瘤

4、原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術后其中，感染性休克、膽源性肝膿腫、膿毒敗血癥及多器官功能衰竭為導致病人死亡的三大主要原因。三、病理本病的基本病理改變是膽管完全梗阻和膽管內化膿性感染。1、膽管壁充血、水腫、增厚。2、梗阻遠端膽管擴張，內壓增高。3、膽管內充滿膿性膽汁。4、膽源性肝膿腫。5、膿毒血癥。四、臨床表現(xiàn)病人以往多有膽道發(fā)作史和膽道手術史。本病發(fā)病急驟，病情進展塊，除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。癥狀1、腹痛：右上腹脹痛或絞痛。2、寒戰(zhàn)高熱：常高達40℃。3、黃疸。4、休克：脈細數(shù)，血壓下降。5、神志模糊，嗜睡或昏迷。體征1、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。2、肝大，有時可觸及腫大的膽囊。3、肝區(qū)叩擊痛。

五、診斷及檢查依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征，但應注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征臨床也不能完全除外本病的可能。

1.Reynold五聯(lián)征＋休克。

2.無休克者，應滿足以下6項中之2項即可診斷：①精神癥狀；②脈搏＞120次/min；③白細胞計數(shù)＞20×109/L；④體溫＞39℃或＜36℃；⑤膽汁為膿性或伴有膽道壓力明顯增高；⑥血培養(yǎng)陽性或內毒素升高。將這一診斷標準應用于臨床能解決大多數(shù)AFC患者早期診斷，但對一些臨床表現(xiàn)不典型者當出現(xiàn)休克或血培養(yǎng)陽性結果時，病情已極其嚴重，病死率大大增加。

檢查：實驗室及影像學檢查?？勺鞒鲈\斷。六、處理原則：原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內壓力。1.非手術治療：既是治療手段，又可作為術前準備。主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，但鑒于中毒性休克常伴有急性腎功能衰竭的可能，盡量不用氨基糖甙類抗生素，盡量選用第三，四代頭孢聯(lián)合喹諾酮類加抗厭氧菌藥物。②糾正水、電解質紊亂；③恢復血容量，對于病情相對較輕者，經(jīng)過短期積極治療后，如病情好轉，則可在嚴密觀察下繼續(xù)治療。如病